自體喙突移植再造髁突關(guān)節(jié)成形術(shù)伴同期頦成形術(shù)的療效評(píng)估

夏 超，譚穎徽

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科，重慶400037）

顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直常導(dǎo)致患者張口受限、關(guān)節(jié)功能障礙，而兒童期發(fā)生的顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者還可伴有頜骨發(fā)育畸形［1-2］，因受到多種因素的限制，臨床上多數(shù)采用一期外科關(guān)節(jié)成形手術(shù)以恢復(fù)患者的張口度及咀嚼功能為首要目的，但隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、正頜外科的發(fā)展和應(yīng)用，顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)伴同期的正頜手術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)強(qiáng)直及繼發(fā)的頜骨畸形的功能重建和矯治提供了新的途徑和手段［3］。作者對(duì)近8年來(lái)本科收治的21例顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小頜畸形的患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪(fǎng)，觀(guān)察自體喙突移植再造髁突關(guān)節(jié)成形術(shù)伴同期的頦前徙成形術(shù)對(duì)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小頜畸形治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年7月至2012年1月就診于第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科的顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小頜畸形及偏小頜畸形的患者21例，其中男14例，女7例；年齡19～35歲，平均27.14歲。其中20例為外傷所致，1例因感染所致，單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者9例，雙側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直12例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法及術(shù)前評(píng)估設(shè)計(jì) 臨床檢查方法包括患者術(shù)前后下頜動(dòng)度（下頜的前伸及側(cè)向運(yùn)動(dòng)）、張口度、咬合關(guān)系、面部正面及側(cè)面面高比例的測(cè)量。影像學(xué)檢查方法包括術(shù)前后曲面體層片、頭影測(cè)量片及頭面部三維重建CT 檢查（圖1）。

1.2.2 手術(shù)方法 顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（圖2A）：采用耳屏前皮膚切開(kāi)入路，暴露骨性融合的關(guān)節(jié)及喙突，來(lái)復(fù)鋸在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)平面和乙狀切跡下方約3.50cm 處橫行截除喙突及融合的髁狀突，形成2.00cm 骨缺損間隙，在相對(duì)于關(guān)節(jié)窩處電磨頭磨出關(guān)節(jié)窩形態(tài)，體外修正喙突的外形及高度后固定于下頜升支，固定的時(shí)候要盡量恢復(fù)下頜支的高度和良好的咬合關(guān)系。術(shù)中被動(dòng)張口度達(dá)到至少三橫指。沖洗傷口，防止引流條，分層縫合。頦前徙成形術(shù)（圖2B）：沿前庭溝切開(kāi)C4～D4的黏膜、黏膜下及骨膜，剝離骨膜后，暴露頦部骨質(zhì)，保護(hù)頦神經(jīng)血管束，確定頦中線(xiàn)，矢狀鋸沿水平方向確定的骨切開(kāi)標(biāo)志線(xiàn)鋸開(kāi)骨質(zhì)，注意保護(hù)舌側(cè)軟組織，以免影響術(shù)后前徙骨質(zhì)的血供。按照術(shù)前設(shè)計(jì)的頦部移動(dòng)的方向和距離，將頦部骨段移動(dòng)到適當(dāng)?shù)奈恢煤?，?zhuān)用階梯型鈦板內(nèi)固定。嚴(yán)密縫合，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、消腫等藥物治療，術(shù)后2～3d行后牙區(qū)木質(zhì)撐口器張口訓(xùn)練，循序漸進(jìn)訓(xùn)練至少1年，以免引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直再次復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)前后張口度、下頜運(yùn)動(dòng)范圍及頦部遷徙程度進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 典型患者術(shù)前CT 檢查及頭影測(cè)量圖像

圖2 典型患者手術(shù)中圖像

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)前、后張口度比較 21 例患者術(shù)前張口度為（3.9±2.22）mm，術(shù)后患者的張口度為（33.52±8.97）mm，均得到明顯的改善（P＜0.01），典型患者見(jiàn)圖3。下頜運(yùn)動(dòng)范圍也得到顯著提升，下頜的前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)量分別從術(shù)前的0 mm 增加到術(shù)后的3.76、2.00 mm。在術(shù)后24個(gè)月至8年的隨訪(fǎng)期間所有患者的咬合關(guān)系良好，有2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.3%。在面部外形改變方面，21例行頦前徙成形術(shù)的患者在術(shù)后面型的正側(cè)面改變上均滿(mǎn)意。在術(shù)后并發(fā)癥方面，有3例患者出現(xiàn)暫時(shí)性的面癱及下唇麻木表現(xiàn)，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，上述癥狀均消失。

圖3 典型患者手術(shù)前、后張口度比較

圖4 典型患者術(shù)后CT 檢查及頭影測(cè)量圖像

2.2 頦前徒成形手術(shù)前、后相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后曲面體層片顯示移植喙突均位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)（圖4A），其與下頜升支達(dá)到骨性愈合，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)20例患者的移植喙突均改建及形態(tài)學(xué)變化，如喙突頂端變得圓鈍。有1例患者的移植喙突發(fā)生明顯吸收。頭影測(cè)量片（圖4B）顯示，患者術(shù)后代表面部側(cè)貌輪廓及頦部突度的3 個(gè)角度測(cè)量值（N-A-Pg，G-Sn-Pg′，Sn-Gn′-C）和頦前點(diǎn)前徙值（N-Pg）及軟組織頦前點(diǎn)前徙值（GPg′）均較術(shù)前有明顯的改變（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 頦前徙成形手術(shù)前、后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小頜畸形的發(fā)生原因及機(jī)制 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生的普及，感染的有效控制，關(guān)節(jié)損傷已上升為顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的最常見(jiàn)病因，如下頜骨頦部或體部對(duì)沖性損傷所致的髁突骨折、關(guān)節(jié)盤(pán)及關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂破碎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血等情況［4］。從關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的年齡構(gòu)成比例來(lái)看，其好發(fā)的群體主要為兒童青少年，兒童青少年時(shí)期發(fā)生的關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直致使關(guān)節(jié)窩、髁狀突軟骨、關(guān)節(jié)盤(pán)被破壞，進(jìn)而形成纖維愈合，而纖維強(qiáng)直進(jìn)一步骨化則導(dǎo)致關(guān)節(jié)區(qū)達(dá)到骨性愈合。由于髁突軟骨的多細(xì)胞帶在關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病變過(guò)程中被破壞，其生長(zhǎng)和形成中心喪失，再加上關(guān)節(jié)強(qiáng)直后咀嚼肌群運(yùn)動(dòng)的減少，最終導(dǎo)致整個(gè)下頜骨發(fā)育障礙，從而出現(xiàn)為單純的小頜畸形或偏小頜畸形［5］。本研究中21例患者有19例因兒童時(shí)期髁突骨折所致，而2例強(qiáng)直因中耳炎導(dǎo)致的化膿性關(guān)節(jié)炎所致，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道的致病原因相一致，同時(shí)對(duì)21例小頜畸形及偏小頜畸形的患者追溯調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其關(guān)節(jié)損傷及感染發(fā)病的時(shí)間均為兒童青少年時(shí)期。

顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)伴同期頦成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證的選擇 由于顳頜關(guān)節(jié)伴小頜畸形不僅導(dǎo)致患者口頜功能障礙，而且面部畸形常常導(dǎo)致患者心理障礙，但關(guān)節(jié)成形手術(shù)能否同期應(yīng)用正頜手術(shù)以同期解決患者的功能及面形問(wèn)題卻是一項(xiàng)值得討論和研究的問(wèn)題［6-8］。理論上講關(guān)節(jié)成形手術(shù)改變了關(guān)節(jié)原來(lái)的結(jié)構(gòu)，其自身穩(wěn)定性受到影響，加上同期正頜手術(shù)，骨結(jié)構(gòu)及肌肉組織都將被大幅度調(diào)整，可能因兩種手術(shù)相互影響而導(dǎo)致手術(shù)的療效不佳［9-11］。但本研究中所有患者實(shí)行自體喙突再造髁突的關(guān)節(jié)成形術(shù)及同期前徙成形術(shù)后，手術(shù)療效（口頜功能及面形）并未受到大的影響。作者分析可能與本研究病患的畸形主要為下頜骨及面下1／3畸形，繼發(fā)畸形的程度輕，且所有手術(shù)患者均已成年，面部發(fā)育停止，從而導(dǎo)致本研究術(shù)式上選擇的單頜手術(shù)對(duì)手術(shù)效果沒(méi)有太大的影響。所以本研究認(rèn)為對(duì)于面部畸形程度輕的成年患者為了縮短手術(shù)周期及費(fèi)用等相關(guān)問(wèn)題，可以實(shí)行關(guān)節(jié)成形伴同期的簡(jiǎn)單正頜手術(shù)。

3.2 自身喙突移植再造髁突關(guān)節(jié)成形術(shù)及同期頦前徙成形術(shù)的優(yōu)良性 自身組織移植再造髁突顳頜關(guān)節(jié)成形手術(shù)的方法目前有許多種，包括自身肋軟骨、鎖骨、趾骨、喙突等組織移植。本研究選取的21例手術(shù)患者均采用自身喙突移植再造方法，由于關(guān)節(jié)松解及伸長(zhǎng)喙突的截除雙重影響，患者張口度在術(shù)后均有明顯的改善。臨床隨訪(fǎng)后，只有2例患者發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率僅為8.3%，分析其復(fù)發(fā)率低的原因可能為：首先移植的喙突充當(dāng)關(guān)節(jié)面的一端有堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)，其耐磨性增強(qiáng)，避免了“骨創(chuàng)面”的直接接觸［12］。再者本組患者術(shù)后均行規(guī)律有效的被動(dòng)張口訓(xùn)練（特制木楔式撐口器）至少1年。本研究關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者伴有小頜畸形，為了減輕因頦部畸形造成的心理壓力，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，同期行頦前徙成形手術(shù)的必要性是明確的，由于頦前徙成形手術(shù)的手術(shù)部位靠前，對(duì)下頜骨后段特別是髁突的移位并未產(chǎn)生特別大的影響，術(shù)后所有患者移植喙突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)穩(wěn)定，張口度明顯改善，術(shù)后面形改善良好。但有1例患者出現(xiàn)移植喙突明顯吸收，可能與局部炎癥及機(jī)械刺激強(qiáng)度明顯有關(guān)。

綜上所述，自體喙突移植再造髁突的關(guān)節(jié)成形手術(shù)伴同期頦前徙成形手術(shù)的療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，兩種術(shù)式的早期聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴有小頜畸形患者的治療是一種新的有效方法。

［1］ Chrcanovic BR.Open versus closed reduction：mandibular condylar fractures in children［J］.Oral Maxillofac Surg，2012，16（3）：245-255.

［2］ Jain G，Kumar S，Rana AS，et al.Temporomandibular joint ankylosis：a review of 44cases［J］.Oral Maxillofac Surg，2008，12（2）：61-66.

［3］ Rao K，Kumar S，Kumar V，et al.The role of simultaneous gap arthroplasty and distraction osteogenesis in the management of temporo-mandibular joint ankylosis with mandibular deformity in children［J］.J Craniomaxillofac Surg，2004，32（1）：38-42.

［4］ Arakeri G，Kusanale A，Zaki GA，et al.Pathogenesis of post-traumatic ankylosis of the temporomandibular joint：a critical review［J］.Br J Oral Maxillofacial Surgery，2012，50（1）：8-12.

［5］ Güven O.A clinical study on temporomandibular joint ankylosis in Children［J］.J Craniofac Surg，2008，19（5）：1263-1269.

［6］ 胡靜，殷峰松.正頜外科與顳下頜關(guān)節(jié)［J］.口腔頜面外科雜志，1999，9（1）：57-59.

［7］ 李自力，王興，張熙恩，等.顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)頜面畸形的外科矯治［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，32（1）：10-12.

［8］ 張曉虎，楊馳，房兵，等.同期關(guān)節(jié)重建及下頜體 牽張成骨治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直3例報(bào)道［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2007，5（6）：436-439.

［9］ Phillips JH，Rechner B，Tompson BD.Mandibular growth following reconstruction using a free fibula graft in the pediatric facial skeleton［J］.Plast Reconstr Surg，2005，116（2）：419-424.

［10］ Landa LE，Gordon C，Dahar N，et al.Evaluation of longterm stability in second metatarsal reconstruction of the temporomandibular joint［J］.J Oral Maxillofac Surg，2003，61（1）：65-71.

［11］ Saeed N，Hensher R，McLeod N，et al.Reconstruction of the temporomandibular joint autogenous compared with alloplastic［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40（4）：296-299.

［12］ 劉堯，祝頌松，李繼華，等.自體喙突移植再造髁突關(guān)節(jié)成形術(shù)療效評(píng)估［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：668-671.