品質(zhì)管理在提高老年住院患者腕帶佩戴率中的作用

涂姝婷，謝莉玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院老年科，重慶400015）

患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注，2008年《中國(guó)患者安全十大目標(biāo)》明確提出，要健全與完善患者身份識(shí)別制度，在各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法。但在護(hù)理工作中，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的主要原因［1］。隨著中國(guó)人民生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的不斷提高，老年人口在總?cè)丝谥兴急壤膊粩嗌撸?］。本科年均老年住院患者約700例，其中68%為建國(guó)前參加工作的離休干部，年齡大，為多種慢性疾病共存，反復(fù)多次住院，病程長(zhǎng)，住院期間由患者的老伴、子女或保姆輪流照顧。目前科室護(hù)理人員呈階梯狀發(fā)展，能夠很好地為老年住院患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2013年3～12月，本院老年科開(kāi)展以提高住院患者腕帶佩戴率為主題的品管圈（quality control circles，QCC）活動(dòng)取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2013年12月本科共收治老年患者650例，其中2012年10月至2013年2月收治的老年患者210例（現(xiàn)況值），2013年3～12月本科共收治老年患者440例，隨機(jī)抽取80例，進(jìn)行閉合式問(wèn)卷調(diào)查，其中男40 例，女40例；年齡65～92歲，平均78歲。均為多種慢性疾病并存的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 本院老年科16名護(hù)士，年齡23～50歲；工作年限：＜5年10名，5～10年3名，＞10年3名；學(xué)歷：中專1名，大專10名，本科5名；職稱：護(hù)士7名，護(hù)師6名，主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名。于2013年3月成立蕊幫圈，圈人數(shù)7名，設(shè)定圈徽。選出圈長(zhǎng)1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2.2 QCC 活動(dòng)主題選定 全體圈員通過(guò)重要性、迫切性、參與性、圈能力、效果性、時(shí)效性6個(gè)方面評(píng)價(jià)，最終確定以提高老年住院患者腕帶佩戴率為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 QCC 活 動(dòng) 計(jì) 劃 擬 定 本 次QCC 活 動(dòng) 歷 時(shí)10 個(gè)月。通過(guò)甘特圖擬定計(jì)劃：2013年3月，成立蕊幫圈，QCC 課程培訓(xùn)，選定活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃，把握現(xiàn)狀，設(shè)定改善目標(biāo)值；4～9月解析真因，擬定對(duì)策并實(shí)施；10～12月進(jìn)行效果確認(rèn)、對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化，檢討與改進(jìn)，選定下次活動(dòng)的主題，整理資料。每項(xiàng)活動(dòng)由專項(xiàng)責(zé)任圈員負(fù)責(zé)，全體圈員參與。

1.2.4 設(shè)定目標(biāo) 針對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，根據(jù)科室實(shí)際情況，設(shè)定目標(biāo)值［3］，其公式：

1.2.5 制訂對(duì)策及實(shí)施 （1）規(guī)范工作流程：老年住院患者入科后，護(hù)士立即填寫患者腕帶并佩戴于其手腕處。改變了以往護(hù)士不及時(shí)填寫腕帶、或填寫后將腕帶夾在病例夾中未及時(shí)協(xié)助患者佩戴的工作習(xí)慣及流程。（2）加強(qiáng)護(hù)患溝通：告知老年住院患者腕帶的用途及佩戴腕帶的重要性，取得其配合。（3）嚴(yán)格腕帶查對(duì)制度：護(hù)士每次操作，必須使用腕帶進(jìn)行查對(duì)，核實(shí)老年住院患者的身份，讓其深刻體會(huì)到腕帶的作用，從而主動(dòng)佩戴腕帶。同時(shí)護(hù)士在查對(duì)中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年住院患者佩戴腕帶的情況，并糾正。（4）增加腕帶佩戴的舒適感：選擇防過(guò)敏、防水、表面光滑質(zhì)地柔軟、有韌性的可調(diào)節(jié)腕帶，其兩端有不可逆的一次性搭扣，確保標(biāo)識(shí)對(duì)象的惟一性和正確性［4］；腕帶松緊以戴上后能容下一指為宜；收起腕帶尾巴，一起反折后再扣暗扣。（5）建立移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)完善腕帶功能：應(yīng)用條碼打印機(jī)打印腕帶和PDA 掃描腕帶，進(jìn)一步完善腕帶功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年住院患者身份的準(zhǔn)確識(shí)別。

2 結(jié) 果

2.1 分析現(xiàn)狀 （1）護(hù)理部2012年10月至2013年2月連續(xù)5個(gè)月的護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本科總住院患者為210例（43、46、42、39、40），患者腕帶佩戴為165例（34、35、34、31、31），患者腕帶佩戴率為78.57%（165／210）。（2）2013年3～12月對(duì)本科住院患者80例，進(jìn)行閉合式問(wèn)卷調(diào)查，分析影響患者腕帶佩戴的主要原因，見(jiàn)表1。根據(jù)柏拉圖80∶20法則，提示影響老年住院患者腕帶佩戴的主要原因是護(hù)士沒(méi)有及時(shí)填寫及佩戴腕帶、醫(yī)護(hù)人員對(duì)佩戴腕帶宣教不夠及腕帶佩戴不舒適3個(gè)方面。期望通過(guò)QCC 活動(dòng)將老年住院患者腕帶的佩戴率目標(biāo)值達(dá)到92.28%（78.57% ＋（1-78.57%）×80.00%×80.00%）

表1 影響老年住院患者腕帶佩戴的主要 原因［n（%），n＝80］

2.2 要因分析 根據(jù)得出的結(jié)果，運(yùn)用特性要因圖法——魚骨圖，對(duì)引起患者未佩戴腕帶進(jìn)行要因分析、圈選；再根據(jù)所圈選的要因，到現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)現(xiàn)物作現(xiàn)實(shí)觀察，收集實(shí)際數(shù)據(jù)，進(jìn)行要因驗(yàn)證，得出真因，結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.3 效果確認(rèn)

2.3.1 有形成果 老年住院患者腕帶佩戴率2013年10月為91.25%（73／80），11月 為96.25%（77／80），12月 為97.50%（78／80）。將對(duì)策實(shí)施前、后隨機(jī)抽查的腕帶佩戴率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：佩戴率從78.57%提高到97.50%，超標(biāo)完成計(jì)劃。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝（97.50-78.57）／（92.28-78.57）×100% ＝138.07%；進(jìn) 步 率＝（97.50-78.57）／78.57×100% ＝24.09%。

圖1 老年住院患者未佩戴腕帶要因圖

2.3.2 無(wú)形成果 規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員工作流程；持續(xù)改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量；提高了醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行力和患者的依從性，老年患者腕帶佩戴率從78.57%上升至97.50%；采取了更加先進(jìn)并且人性化的身份識(shí)別措施：實(shí)行了移動(dòng)手持電腦設(shè)備（personal data assistant，PDA）掃描。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 對(duì)已實(shí)施的4項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行確認(rèn)后證明均為有效對(duì)策，故將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，納入到日常操作流程中，轉(zhuǎn)化為日常管理項(xiàng)目，以防問(wèn)題再度發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standard operation procedure，SOP）流程圖，見(jiàn)圖2。

圖2 SOP流程圖

3 討 論

3.1 開(kāi)展QCC活動(dòng)提高了老年住院患者腕帶佩戴率及依從性 近年來(lái)，患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起WHO 及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注，為此衛(wèi)生部制定了患者十大安全目標(biāo)。位居第一的就是嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。其中要求建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辯認(rèn)識(shí)別患者的一種手段。佩戴腕帶可以有效保證危重患者、意識(shí)不清者、嬰幼兒、老年、手術(shù)、失語(yǔ)、精神障礙等弱勢(shì)群體的安全性［5］。老年患者存在生理能力下降、思維遲鈍、記憶力減退、聽(tīng)力及理解能力降低等因素，不能清楚地表達(dá)自己的身份，出現(xiàn)應(yīng)對(duì)錯(cuò)誤，是查對(duì)出現(xiàn)差錯(cuò)的高危人群［6］。但老年患者認(rèn)知水平下降、依從性及遵醫(yī)行為不好，不能理解佩戴腕帶的作用，不愿意佩戴腕帶。在住院期間，患者經(jīng)常自行將腕帶取下。本研究顯示，QCC 小組成員運(yùn)用品質(zhì)管理工具針對(duì)老年住院患者腕帶佩戴率低及依從性的問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)宣教、護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格查對(duì)、增加腕帶舒適感等措施，提高了老年住院患者腕帶佩戴率，同時(shí)，使患者信心增強(qiáng)，提高了患者的治療依從性、治療效果和生活質(zhì)量［7］。

3.2 開(kāi)展QCC活動(dòng)規(guī)范了護(hù)理工作流程和護(hù)士行為，提升了護(hù)士解決問(wèn)題的能力 患者身份識(shí)別是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者的身份進(jìn)行查對(duì)、核實(shí)，以確保正確的治療、檢查用于患者［8］。本院對(duì)患者身份識(shí)別及腕帶使用有明確的管理制度及要求，但由于工作流程不合理和部分護(hù)士工作責(zé)任性不強(qiáng)，患者入院后沒(méi)有第一時(shí)間為患者建立腕帶；在操作中沒(méi)有嚴(yán)格實(shí)行腕帶查對(duì)；沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化溝通，導(dǎo)致患者對(duì)佩戴腕帶的作用及意義認(rèn)識(shí)不夠，從而影響腕帶的佩戴。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，可確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作，有利于切實(shí)保障患者及醫(yī)護(hù)人員的利益，保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事件的發(fā)生［9］。本研究顯示，引起本院老年住院患者腕帶佩戴率低的主要原因就是護(hù)士的工作流程和行為不規(guī)范。QCC活動(dòng)規(guī)范了護(hù)士的工作流程及行為，護(hù)士立即填寫患者腕帶并佩戴于患者手腕處。改變了以往護(hù)士不及時(shí)填寫腕帶、或填寫后將腕帶夾在病例夾中未及時(shí)協(xié)助患者佩戴的工作習(xí)慣及流程。同時(shí)，嚴(yán)格了護(hù)士進(jìn)行腕帶查對(duì)的執(zhí)行力度，提高了圈員分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，并將QCC理念融入日常護(hù)理管理工作中［10］，從而提高了老年住院患者腕帶佩戴率。

3.3 護(hù)理信息化系統(tǒng)在患者腕帶管理中發(fā)揮重要作用 本院移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）為基礎(chǔ)，以PDA 為硬件，配合無(wú)線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)在病房的擴(kuò)展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)［11］。PDA 提供了信息管理的新途徑和新方法，PDA的臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的普及，保證在正確的時(shí)間和地點(diǎn)為正確的工作人員提供關(guān)于正確患者的正確信息［12］。通過(guò)PDA 的使用，作者完成了患者檢索、身份確認(rèn)、醫(yī)囑管理、生命體征采集、護(hù)理記錄管理等工作，提高了護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。本研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)佩戴腕帶宣教不夠是引起本院老年住院患者腕帶佩戴率低的主要原因之一。QCC 小組成員在醫(yī)院支持下進(jìn)一步完善腕帶功能，應(yīng)用條碼打印機(jī)打印腕帶，護(hù)理工作中使用PDA 掃描腕帶，提高了護(hù)理人員對(duì)腕帶的查對(duì)執(zhí)行力和老年住院患者的依從性，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年住院患者身份的準(zhǔn)確識(shí)別，最終提高了老年住院患者腕帶佩戴率。

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