應(yīng)用品管圈提高2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率*

鄒艷波，劉燦，陳玲啟，鄧碧，石荷花，黃倩藍(lán)

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌，湖南 長沙 410008）

·臨床論著·

應(yīng)用品管圈提高2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率*

鄒艷波，劉燦，陳玲啟，鄧碧，石荷花，黃倩藍(lán)

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌，湖南 長沙 410008）

目的應(yīng)用品管圈提高2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率。方法按照品管圈活動(dòng)步驟組圈，觀察和分析2型糖尿病住院患者健康教育未落實(shí)主要原因，根據(jù)80/20原則確定改善重點(diǎn)。組織圈員進(jìn)行原因分析，通過現(xiàn)場查檢進(jìn)行真因驗(yàn)證，針對真因擬定和確定對策并實(shí)施。結(jié)果經(jīng)過1個(gè)月的對策實(shí)施，2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率從87.18%提高到98.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），在隨后的2個(gè)月,改進(jìn)的效果得到鞏固。結(jié)論應(yīng)用品管圈能有效地提高2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率,提高護(hù)士解決臨床問題的能力。

品管圈；糖尿病；健康教育

糖尿病的慢性并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大。研究資料顯示[1]，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是成人致盲、終末期腎病或非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因。DiabCare-China調(diào)查顯示[2]，中國73.2%糖尿病患者的血糖控制未達(dá)標(biāo)（HbA1c>6.5%），即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%。健康教育可增強(qiáng)患者治療的依從性，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，提高患者的生存質(zhì)量[3]。目前，住院糖尿病教育仍是糖尿病患者接受的主要教育方式[3-4]，但因各種原因2型糖尿病患者健康教育效果有待提高。研究顯示[5-7]通過改進(jìn)教育方法和形式能提高2型糖尿病患者的教育效果、自我管理能力和血糖控制情況。我院老年醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌病房應(yīng)用品管圈提高住院2型糖尿病健康教育落實(shí)率取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 組圈

根據(jù)自愿原則由7名護(hù)士、1名醫(yī)生（總住院醫(yī)師）組成品管圈，圈員平均年齡為27.13歲，平均工作時(shí)間為4.13年。

通過全體圈員投票，確定“啟航圈”為本次圈活動(dòng)的圈名和圈徽。圈徽為一葉帆船，兩面風(fēng)帆，白色和綠色風(fēng)帆代表醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)糖尿病友向著血糖達(dá)標(biāo)和健康生活揚(yáng)帆啟航。

1.2 主題選定

應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，全體圈員圍繞臨床護(hù)理工作提出6個(gè)圈主題，根據(jù)院方政策、可行性、迫切性和圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評價(jià)，每個(gè)維度以1～5分計(jì)分，依照得分高低進(jìn)行排序，最后選定“提高2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率”為本次品管圈活動(dòng)的主題。組圈和確定圈名、圈徽及主題選定等圈會(huì)均通過QQ網(wǎng)絡(luò)會(huì)議進(jìn)行[8]。

1.3 計(jì)劃擬定

品管圈活動(dòng)時(shí)間為2014年7月-12月，圈長根據(jù)計(jì)劃擬定原則P（30%）、D（40%）、C（20%）及A（10%）制定圈活動(dòng)計(jì)劃表[9]，繪制甘特圖，落實(shí)時(shí)間與責(zé)任人，控制活動(dòng)進(jìn)度。

1.4 現(xiàn)狀把握

責(zé)任護(hù)士根據(jù)自行擬定糖尿病教育路徑表向我院老年醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌病房收治的每位2型糖尿病患者落實(shí)13個(gè)教育條目的宣教，主要包括糖尿病七駕馬車的內(nèi)容。糖尿病教育未落實(shí)率=每月住院糖尿病患者健康教育未落實(shí)的條目數(shù)/每月住院糖尿病患者健康教育總條目數(shù)×100%。

從2014年8月1日-8月31日對66位糖尿患者的健康教育落實(shí)情況進(jìn)行查檢和匯總，共有110個(gè)條目未落實(shí)，計(jì)算未落實(shí)率為：110÷(66×13) =12.82%，健康教育落實(shí)率為87.18%。

對健康教育未落實(shí)條目進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行柏拉圖分析發(fā)現(xiàn)出院帶藥的用法及注意事項(xiàng)、口服降糖藥的用法及注意事項(xiàng)、胰島素注射評價(jià)（出院前）、糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和胰島素注射教育為未落實(shí)的前5位條目，占81.81%，根據(jù)80/20原則,確定這五項(xiàng)為本次圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。見圖1。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

全體圈員對圈能力進(jìn)行評估，根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)和圈能力計(jì)算并設(shè)定本次圈活動(dòng)的目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=12.82%-（12.82%×0.8×0.82）= 4.41%。降幅=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值×100%=（12.82%-4.41%)/12.82%×100%=65.60%。

1.6 解析

全體圈員充分運(yùn)用腦力激蕩法進(jìn)行原因分析，再進(jìn)行討論和投票，確認(rèn)要因，繪制魚骨圖，見圖2。根據(jù)現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的“三現(xiàn)”原則[9]進(jìn)行查檢，圈員在每位糖尿病患者出院時(shí)，針對未落實(shí)的條目逐條向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查和訪談，核實(shí)未落實(shí)的原因，進(jìn)行真因驗(yàn)證。

圖2 糖尿病健康教育落實(shí)率低原因分析魚骨圖

通過真因驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致糖尿病健康教育落實(shí)率低有以下幾個(gè)主要因：

1.6.1 工具不足和教育時(shí)間不充分每周1次集中教育時(shí)間,不能滿足患者教育需求；無專門運(yùn)動(dòng)教育時(shí)間；每天有兩百多次血糖監(jiān)測，工作量大；教育工具相對缺乏；胰島素泵攜帶不方便，影響胰島素注射。

1.6.2 出院流程不合理醫(yī)囑臨時(shí)開出院，出院帶藥不能及時(shí)送達(dá)病房，影響出院帶藥的宣教；醫(yī)生出院前一天改胰島素筆治療，護(hù)士沒有充足的時(shí)間教，影響患者胰島素注射的教育效果。

1.6.3 糖尿病教育路徑表設(shè)置不合理路徑表內(nèi)容太多，部分內(nèi)容與糖尿病無關(guān)；糖尿病教育路徑表夾在病歷中，護(hù)士宣教不方便。

1.6.4 培訓(xùn)不足低年資護(hù)士對藥物知識和胰島素注射技能掌握不扎實(shí)；未定期對輪科/進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

1.6.5 健康教育未納入績效考核健康教育未納入績效考核，部分責(zé)任護(hù)士不重視；護(hù)士休假出現(xiàn)跨組上班,存在教育落實(shí)不到位的問題。

1.7 對策擬定與實(shí)施

全體圈員根據(jù)5W1H原則[9-10]，針對真因認(rèn)真擬定對策。圈員通過有效性、可行性、經(jīng)濟(jì)性按5、3、1評分原則對擬定的對策進(jìn)行評價(jià)[9]，根據(jù)評分結(jié)果確定對策。

1.7.1 工具不足和教育時(shí)間不充分的對策集中教育改為周二、四15∶30～16∶30每周2次，節(jié)約護(hù)士床旁教育時(shí)間；每天中午12∶30～13∶10由糖尿病護(hù)理教育師帶領(lǐng)患者做運(yùn)動(dòng)健身操；設(shè)計(jì)“便攜式血糖監(jiān)測治療車”和“胰島素泵保護(hù)袋”兩項(xiàng)專利，提高血糖監(jiān)測等工作效率；增加ipad和《胰島素使用工具箱》對患者進(jìn)行床旁指導(dǎo)；

1.7.2 出院流程不合理的對策醫(yī)生出院前一天把出院患者寫在辦公室白板上，責(zé)任護(hù)士對出院患者做到心中有數(shù)，能有計(jì)劃地進(jìn)行出院前的宣教和指導(dǎo)。醫(yī)生在當(dāng)天9∶00前開出院帶藥，外勤在10∶00前把出院帶藥送達(dá)病房，護(hù)士有充足的時(shí)間進(jìn)行出院帶藥的宣教；醫(yī)生在患者出院前兩天改胰島素筆治療，使護(hù)士有時(shí)間教，患者有時(shí)間學(xué)。

1.7.3 糖尿病教育路徑表設(shè)置不合理的對策向每位護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，收集護(hù)士的意見，修改和刪除不合理的內(nèi)容，簡化路徑表；將糖尿病教育路徑表懸掛在床頭，方便責(zé)任護(hù)士隨時(shí)檢查和落實(shí)宣教；

1.7.4 培訓(xùn)不足的對策每半年對全體護(hù)士進(jìn)行藥物知識和胰島素注射技術(shù)的培訓(xùn)考核1次，90分以上為合格，輪科/進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)生入科就進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

1.7.5 健康教育未納入績效考核的對策護(hù)士長和質(zhì)控組長每天督查并記錄，糖尿病教育一項(xiàng)未落實(shí)扣5分，納入當(dāng)月績效考核；排班避免護(hù)士跨組上班，排班后無特殊情況不允許護(hù)士換班。

對策實(shí)施前由護(hù)士長和圈長對全體圈員、醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)；由總住院醫(yī)生、護(hù)士長、圈長分別對新進(jìn)/輪科醫(yī)生、護(hù)士、學(xué)生在入科時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，確保在對策實(shí)施時(shí)，人人掌握相應(yīng)對策并能在工作中落實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

對策實(shí)施后10月份收治2型糖尿病患者83人，共有1079個(gè)教育條目需要落實(shí)，其中21個(gè)條目未落實(shí)，1058個(gè)教育條目落實(shí)，落實(shí)率為98.05%，較改善前87.18%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000），見表1。本次圈活動(dòng)改善重點(diǎn)的5個(gè)條目落實(shí)率均有明顯的提高，其中4個(gè)條目的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見表2。11和12月份分別收治87位、80位2型糖尿病患者，按以上對策實(shí)施后分別落實(shí)1112、1024個(gè)教育條目，落實(shí)率分別為98.33%和98.46%，改進(jìn)的效果得到鞏固。

圈團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的胰島素泵保護(hù)袋和血糖監(jiān)測便攜式治療車獲得國家實(shí)用新型專利，專利號分別為：ZL201420110489.3和ZL201420164759.9。兩項(xiàng)專利的應(yīng)用解決了臨床上胰島素泵方便攜帶和提高血糖監(jiān)測工作效率的問題，使護(hù)士有更多的時(shí)間進(jìn)行健康教育。

2.2 無形成果

通過本次品管圈活動(dòng)，圈員在品管圈手法、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、解決問題能力及和諧度八個(gè)方面能力均較改善前有較大提高，見圖3。

表1 改善前、后健康教育落實(shí)率的比較

表2 改善前、后糖尿病健康教育各條目未落實(shí)率的比較

圖3 圈員綜合能力改善前后雷達(dá)圖

3 討論

品管圈活動(dòng)是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自發(fā)組織的，應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具，遵循PDCA程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)[9-10]。文獻(xiàn)報(bào)道[11]通過改進(jìn)教育方式可以明顯提高2型糖尿病患者知識的正確率和自我管理能力。周云峰[12]等運(yùn)用品管圈提高糖尿病住院患者健康教育的滿意率取得較好的效果。

本次品管圈活動(dòng)嚴(yán)格遵循品管圈的活動(dòng)步驟，充分運(yùn)用腦力激蕩法進(jìn)行原因分析，通過現(xiàn)場查檢進(jìn)行真因驗(yàn)證，并確定改善重點(diǎn)為出院帶藥的用法及注意事項(xiàng)、口服降糖藥的用法及注意事項(xiàng)、胰島素注射評價(jià)（出院前）、糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、胰島素注射教育5個(gè)方面的內(nèi)容，全體圈員針對性的擬定并確認(rèn)對策，對策實(shí)施后，使2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率從87.18%提高到98.05%（P=0.000），說明對策有效。并且在隨后的2個(gè)月，改進(jìn)的效果得到鞏固，提示運(yùn)用品管圈能較好提高2型糖尿病住院患者健康教育落實(shí)率，幫助患者掌握糖尿病相關(guān)知識，提高自我管理能力，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)。

同時(shí)，本研究的結(jié)果也表明品管圈活動(dòng)全面提高了圈員的品管圈手法、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、解決問題能力及和諧度等綜合能力，激發(fā)了圈員質(zhì)量管理的意識，培養(yǎng)了他們在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，其團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力和凝聚力不斷提高，與章飛雪等[10，13-14]報(bào)道一致，值得在臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作中推廣。

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Improvement of implement rate of health education for type 2 diabetes mellitus inpatients through quality control circle(QCC)*

Yan-bo ZOU,Can LIU,Ling-qi CHEN,Bi DENG,He-hua SHI,Qian-lan HUANG
(Department of Geriatric Endocrine,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To improve the implement rate of health education for type 2 diabetes inpatients through quality control circle(QCC).【Methods】According to QCC activity steps,observed and analyzed the major causes for not carrying out health education for type 2 diabetes inpatients.According to the 80/20 principle,confirmed the key areas for improvement.Organize the circle members perform causal analysis.Through on-site inspection to find the real cause.Formulate and identify countermeasures to the real cause,then implement those countermeasures.【Results】The implement rate of health education for type 2 diabetes inpatients was improved from 87.18%to 98.05%after implemented those countermeasures for one months.which statistically significant was observed(P= 0.000).The effect of the improvement was consolidated in the next two months.【Conclusion】QCC can effectively improve the implement rate of health education for type 2 diabetes inpatients and promote nurses'capability for clinical problem solving.

quality control circle;diabetes;health education

1005-8982（2015）34-0077-05

G479

A

2015-07-23

湖南省保健專項(xiàng)科研基金（No：B2013-02）