系統(tǒng)性硬化病相關(guān)肺動脈高壓臨床特點(diǎn)及危險因素分析

系統(tǒng)性硬化病相關(guān)肺動脈高壓臨床特點(diǎn)及危險因素分析

孫娟孫耕耘

作者單位： 230032 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性硬化??；肺動脈高壓；臨床特點(diǎn)；危險因素

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)可見于各種結(jié)締組織病(connective tissue disease, CTD)。由2014年肺高血壓會議新的分類可以看出，CTD仍是PAH的主要危險因素，尤其是系統(tǒng)性硬化病(systemic sclerosis, SSc)[1-7]。SSc-PAH常緩慢進(jìn)展，臨床缺乏特異性，不易察覺，無創(chuàng)性的超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)早期PAH。但SSc-PAH臨床資料少，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療無統(tǒng)一規(guī)范，預(yù)后差。本研究從SSc-PAH的發(fā)生率、臨床特點(diǎn)等方面進(jìn)行回顧性分析，旨在了解SSc-PAH的特征及危險因素，并為今后的前瞻性研究提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2008年1月至2014年5月在我院風(fēng)濕免疫科確診的SSc患者106例，所有患者均符合1980年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO建議的超聲心動圖估測的肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure, PASP)≥40 mmHg。

二、研究方法

根據(jù)超聲心動圖結(jié)果判斷有無PAH。106例SSc患者分為SSc-PAH組(34 例)和SSc組(72例),分析并比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)及肺功能等特點(diǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、臨床特點(diǎn)

兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，見表1。兩組患者在年齡、性別比之間無差異，但SSc-PAH組的病程較SSc組延長，雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率較SSc組升高。SSc-PAH組最常見的臨床表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象(22/34，64.7%)，其次為進(jìn)行性呼吸困難 (12/34，35.3%)。實(shí)驗(yàn)室檢查示SSc-PAH組的D-二聚體(D-Dimer)、1.6-二磷酸果糖(FDP)、尿酸(UA)、血清B型鈉尿肽(BNP)水平較SSc組升高，血小板(PLT)計(jì)數(shù)則較SSc組降低。肝功能及肌酶指標(biāo)在兩組患者之間無差異。

表1　SSc-PAH組與SSc組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

注：UA: 尿酸；PLT:血小板；D-D: D-二聚體；FDP: 1.6-二磷酸果糖；ALB: 白蛋白GLO: 血清球蛋白；ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST: 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；LDH: 乳酸脫氫酶；CPK: 肌酸磷酸激酶；CKMB: 肌酸磷酸激酶同工酶BNP: 腦鈉素

二、免疫學(xué)檢查

SSc-PAH組的RNP抗體陽性率(14.18%)較SSc組高，Scl-70、ACA、Sm、SSA、RF等抗體陽性率在兩組之間無差異。此外兩組IgG、IgA、IgM、C3、C4水平及炎癥指標(biāo)ASO、hsCRP、ESR水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2　SSc-PAH組與SSc組免疫學(xué)指標(biāo)比較

注：ANA: 抗核抗體; RNP: 核糖核蛋白;ACA: 抗心磷脂抗體; ASO: 抗鏈球菌溶血素O;RF: 類風(fēng)濕因子; hs-CRP: 超敏C反應(yīng)蛋白;ESR: 紅細(xì)胞沉降率

三、胸部影像學(xué)及肺功能

34例SSc-PAH患者行胸部HRCT檢查的有25例，其中顯示有間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease, ILD)征象的有20例(58.82%)。常見的影像學(xué)表現(xiàn)有磨玻璃影(16例)、網(wǎng)狀影(13例)、結(jié)節(jié)影(10例)等。SSc-PAH組有10例伴ILD的患者行肺功能檢查，均提示一氧化碳彌散量(DLCO)明顯下降[(42.36±5.07)%]。

四、超聲心動圖

SSc-PAH組心包積液的發(fā)生率較SSc組升高，但兩組的左心室射血分?jǐn)?shù)無差異。在SSc-PAH組伴ILD者PASP[(68.43±9.25) mmHg]較不伴ILD患者[(42.36±10.51)mmHg]高(P<0.05)，見表3。

表3　兩組超聲心動圖結(jié)果比較

討論

PAH可見于多種CTD，其臨床缺乏特異性，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此早期診治十分重要[9]。靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性及高風(fēng)險，限制了其在臨床上的應(yīng)用。超聲心動圖檢查現(xiàn)已成為臨床篩查和診斷PAH的主要方法之一，其靈敏度可達(dá)90%，特異度可達(dá)75%以上[10]。

既往研究表明，結(jié)締組織疾病中PAH最常見于SSc、MCTD和SLE等[11]。國外資料顯示SSc-PAH的發(fā)生率在5%～12%[12]，而基于超聲心動圖早期篩查的SSc-PAH發(fā)生率則在21～26%之間[13]。本研究結(jié)果顯示，SSc-PAH的發(fā)生率為32.08%，略高于國外報道，這可能與本研究資料均來自于住院患者，病程較長的結(jié)果有關(guān)。在SSc-PAH組中，雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它癥狀，其次為進(jìn)行性呼吸困難。

SSc-PAH組的血D-Dimer、FDP水平較SSc組升高，反映了SSc-PAH中凝血和纖溶系統(tǒng)被不同程度的激活,存在高凝血活性，也為SSc-PAH的抗凝治療提供依據(jù)。但SSc-PAH的抗凝治療較其他類型PAH復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一診治[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)SSc-PAH組血小板計(jì)數(shù)較低，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

SSc-PAH組血UA水平較SSc組升高，但血UA水平與PASP不相關(guān)(r=0.315)。國外許多研究表明血UA水平可以預(yù)測SSc-PAH患者病情的嚴(yán)重性及死亡率，其機(jī)制可能與肺動脈壓升高時組織缺氧及腎灌注不足致腎小管排泄尿酸減少有關(guān)，但具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究[15-16]。腦鈉肽作為公認(rèn)的用于評估PAH程度及療效的生化標(biāo)志物[17]，在兩組之間有差異。而肝功能指標(biāo)及肌酶水平則在兩組之間無差異。

SSc-PAH的發(fā)生與RNP抗體相關(guān)，但是與Scl-70、ACA、Sm、SSA、RF等抗體無關(guān)。既往有研究表明，RNP抗體與雷諾現(xiàn)象的發(fā)生有關(guān)，這也許能解釋為什么雷諾現(xiàn)象的出現(xiàn)可以預(yù)測PAH的發(fā)生[18-19]。有研究發(fā)現(xiàn)，RNP抗體可能與肺血管壁細(xì)胞增殖相關(guān)[20]。ACA抗體在局限性硬化病中陽性率較高，但本研究發(fā)現(xiàn)ACA抗體在兩組之間無差異，這與國外報道相一致[21]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)其他免疫學(xué)指標(biāo)如IgG、IgA、IgM、C3、C4水平及炎癥指標(biāo)ASO、hsCRP、ESR水平在兩組之間無差異，這或許可以解釋為什么SSc-PAH對單純抗炎或抗免疫治療反應(yīng)差[22]，另一方面也提示PAH的出現(xiàn)與SSc的疾病活動性可能不相關(guān)。

SSc-PAH組ILD的發(fā)生率較高，約為58.82%，且伴ILD的患者PASP明顯升高，說明ILD可能參與了SSc-PAH的發(fā)生發(fā)展。肺功能方面，多項(xiàng)研究表明DLCO的進(jìn)行性下降和PAH的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，且DLCO基線值<70%預(yù)計(jì)值預(yù)測PAH發(fā)生的敏感性與特異性分別為87.5%和79.5%[23-24]，但由于本研究中缺乏不伴ILD的SSc-PAH患者肺功能資料，無法得出相應(yīng)結(jié)論。

SSc-PAH組在左心室射血分?jǐn)?shù)方面與SSc組無差異，但心包積液的發(fā)生率較SSc組高，可能與SSc血管損傷、血管通透性增加、患者PASP升高致右房壓升高，導(dǎo)致靜脈回流和淋巴引流障礙有關(guān)，在特發(fā)性肺動脈高壓患者中出現(xiàn)心包積液則提示預(yù)后不良[25]。

PAH在SSc中發(fā)生率較高，且嚴(yán)重影響SSc患者的生活質(zhì)量及生存期限。即使對于無臨床癥狀的SSc患者，也應(yīng)每年常規(guī)行超聲心動圖檢查，密切監(jiān)測PASP的變化，對于出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、進(jìn)行性呼吸困難、血RNP抗體陽性的患者更應(yīng)警惕PAH的發(fā)生，必要時可行RHC檢查明確診斷，并予以早期治療，以改善預(yù)后。

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(本文編輯：王亞南)

孫娟，孫耕耘. 系統(tǒng)性硬化病相關(guān)肺動脈高壓臨床特點(diǎn)及危險因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 327-329.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-02-23)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：孫耕耘，Email: sungengyun@yahoo.com.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.013