慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞危險(xiǎn)因素分析

吳永紅　胡德春　張盼旺

慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞危險(xiǎn)因素分析

吳永紅胡德春張盼旺

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以持續(xù)氣流受限為主要臨床特征的慢性炎癥性疾病，患病人數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-3]。肺血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism, PTE)是以各種栓子阻塞肺血管系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)[4]。近年來(lái)研究顯示，由于COPD患者的血液處于血栓前狀態(tài), 易引起動(dòng)脈血管內(nèi)形成血栓，因此很容易并發(fā)肺血栓栓塞癥，是PTE 的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。COPD合并PTE發(fā)病率達(dá)20%～40%，且臨床誤診率、 漏診率及病死率均較高，對(duì)患者生命安全構(gòu)成極大的威脅[7-8]。本研究通過(guò)對(duì)COPD人群的研究，探討COPD合并PTE患者的臨床特征與可能的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

本研究選擇2012年8月至2014年7月在我院呼吸內(nèi)科住院的362例COPD急性發(fā)作期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性患者271例，女性91例，年齡47～84歲，平均(62.31±11.09)歲；COPD合并PTE組78例，其中男61例，女17例；年齡52～84歲，平均(64.25±9.14)歲；無(wú)合并PTE組284例，其中男210例，女74例；年齡47～79歲，平均(61.75±10.49)歲。本研究經(jīng)新疆巴州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)入選本研究的再次住院患者；②需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣患者；③合并腦血管病變或合并腫瘤的 COPD 患者；④對(duì)造影劑過(guò)敏、有嚴(yán)重肝腎功能不全患者及嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病患者。

二、研究方法

1.入院檢查： 所有患者于入院后即刻進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及體格檢查，并于24 h內(nèi)完成血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀獫{D-二聚體檢查、凝血檢測(cè)、血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)檢測(cè)、心電圖、肺功能檢查(能耐受并配合患者)。48 h內(nèi)完成心臟彩色多普勒超聲( 重癥需要行床邊心臟彩超)，雙側(cè)肢體不對(duì)稱(chēng)水腫患者行四肢血管彩超。①血漿D-二聚體檢測(cè)采用免疫比濁法(日本希森美康血凝分析儀CA-7000)，嚴(yán)格按照儀器使用手冊(cè)中得操作步驟進(jìn)行；②血?dú)夥治鰴z測(cè)在未吸氧狀態(tài)下抽取患者動(dòng)脈血2 ml，嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行 檢測(cè)(丹麥雷度血?dú)夥治鰞xABBL-800)，指標(biāo)包括：PaO2、PaCO2、pH、HCO3-、BE等；③降鈣素原檢測(cè)用化學(xué)發(fā)光法(德國(guó)羅氏化學(xué)發(fā)光分析儀E-170)，按照操作步驟進(jìn)行檢測(cè);④功能檢測(cè)在患者能耐受并能配合的情況下進(jìn)行，重癥患者床頭行肺功能檢查(德國(guó)康訊肺功能儀，GANSHORN PowerCube)，肺功能檢查包括FEV1、FEV1%、PEF、FVC、殘氣量等指標(biāo)。

2. 肺動(dòng)脈造影：對(duì)患者中D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性的患者( D-二聚體>0.55 mg/L)均進(jìn)行螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)檢查。考慮D-二聚體陰性患者中有發(fā)生PTE的可能，對(duì)D-二聚體陰性患者中原因不明的AECOPD患者也行CTPA，由CT室三名以上醫(yī)師讀片并確定檢查結(jié)果。根據(jù)肺動(dòng)脈CTPA的結(jié)果，將患者分為COPD合并PTE組與無(wú)合并PTE組，對(duì)兩組患者的一般資料，臨床特征以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、兩組臨床特點(diǎn)及輔助檢查的比較

362例COPD患者中，合并PTE的患者為78例 (21.55%)。COPD合并PTE組與無(wú)合并PTE組患者臨床特征比較顯示：臥床史(≥7 d)、合并糖尿病病史、雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫及昏厥在兩組中有差異，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在年齡、吸煙史、合并高血壓、冠心病病史、發(fā)熱、咯黃色膿痰、呼吸困難、咯血、胸痛、胸腔積液等臨床癥狀及體征上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輔助檢查比較顯示：COPD合并PTE組與無(wú)合并PTE組患者在靜脈血栓、白細(xì)胞、血紅蛋白、D-二聚體、PaO2、PaCO2、FEV1%中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在心電圖改變、右室肥厚、PCT、以及血液凝血檢查等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果比較[n(%)]

注：PaO2: 動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2: 動(dòng)脈二氧化碳分壓；PCT：血小板壓積；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；Fib：纖維蛋白質(zhì)；FEV1:一秒用力呼氣量

二、危險(xiǎn)因素分析

回歸分析結(jié)果提示臥床史(≥7 d)、靜脈血栓形成、D-二聚體升高、低PaO2、FEV1%下降可能是COPD合并PTE的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者相關(guān)因素分析[n(%)]

注：PaO2:動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；FEV1：一秒用力呼氣量

討論

近年來(lái)由于臨床評(píng)分的推廣及CTPA、血管彩超、肺通氣/血流灌注掃描等檢查技術(shù)的應(yīng)用，PTE的診斷水平有了很大提高，但對(duì)COPD合并PTE的臨床診斷仍存在一定困難，因?yàn)镃OPD合并PTE與COPD急性加重的癥狀有相似之處，難以區(qū)分是AECOPD 還是COPD合并了PTE[8]。本研究顯示362例COPD患者中，合并PTE者為78例，發(fā)生率為21.55%，與國(guó)外報(bào)道的20%～40%發(fā)生率近似[7]，表明COPD合并PTE的發(fā)生率是比較高的。魏爾嘯三要素( Virchow′striad)即高凝狀態(tài)、血流淤滯和血管壁損傷是肺血管血栓栓塞(venous thrombus embolism,VTE) 的危險(xiǎn)因素[9]。在本組病例中，有臥床史(≥7 d)及糖尿病史的COPD患者發(fā)生PTE的比例高于無(wú)臥床史及糖尿病史的患者。提示長(zhǎng)時(shí)間臥床及有糖尿病的COPD患者更易合并PTE。其原因可能與長(zhǎng)期臥床引起血流緩慢，血液淤滯，下肢靜脈血栓形成以及糖尿病的高凝狀態(tài)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，COPD合并PTE組患者的雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫及昏厥的發(fā)生率高于與無(wú)合并PTE組患者，但發(fā)熱、呼吸困難、咯血、胸痛等臨床癥狀及體征均無(wú)明顯差異，這與Tillie-Leblond等[8]報(bào)告的研究結(jié)果基本一致。說(shuō)明COPD合并PTE患者臨床癥狀體征與COPD相似，缺乏特異性，通過(guò)臨床癥狀和體征鑒別較為困難，但如果患者有雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫及暈厥的發(fā)生，則提示合并有PTE的可能。

COPD合并PTE組患者的下肢靜脈血栓、Hb和D-二聚體升高、PaO2、PaCO2和FEV1%降低與無(wú)合并PTE組相比均有明顯差異。其原因可能有：①COPD患者由于長(zhǎng)期的低氧血癥引起代償性紅細(xì)胞和Hb升高，使血液粘滯性增加，易發(fā)生靜脈血栓和PTE；②肺栓塞患者因缺氧應(yīng)激等原因可能引起白細(xì)胞升高，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)；③合并PTE后呼吸加快加深，過(guò)度通氣，可能會(huì)導(dǎo)致PCO2的降低[11]；④肺功能越差的患者病情和低氧血癥越嚴(yán)重，這種患者活動(dòng)量更少，血流緩慢，從而更易導(dǎo)致靜脈血栓形成和PTE的發(fā)生。此外，我們發(fā)現(xiàn)COPD合并PTE患者中D-二聚體水平高于單純的COPD患者，而且D-二聚體水平越高，發(fā)生PTE的可能性就越大。提示D-二聚體作可為預(yù)測(cè)COPD合并PTE的特異性和敏感性指標(biāo)。但是，D-二聚體陰性并不能排除PTE的發(fā)生，本組研究中發(fā)現(xiàn)1例D-二聚體陰性的重癥COPD合并PTE患者。這提示臨床醫(yī)生，在疑似PTE可能性較大時(shí)，即使D-二聚體陰性仍需進(jìn)一步行PTCA檢查達(dá)到進(jìn)一步的確診。

COPD的病理機(jī)制主要是肺實(shí)質(zhì)及肺血管等多處的慢性炎癥反應(yīng)，被激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)或因子，不僅破壞肺組織正常結(jié)構(gòu)，同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，繼而發(fā)生血小板粘附和聚集，形成了COPD患者血栓前狀態(tài)，加之肺功能下降及低氧血癥等因素，進(jìn)一步引起血液淤滯，血液高凝，從而易引起肺動(dòng)脈血栓[12-20]。本研究初步發(fā)現(xiàn)，臥床史(≥7 d)、靜脈血栓形成、D-二聚體升高、低PaO2、FEV1%下降可能是COPD合并PTE的危險(xiǎn)因素，提醒我們?cè)谂R床工作中，對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素的患者需多觀察，應(yīng)盡早行肺動(dòng)脈CTPA檢查，盡早確診，以避免誤診或漏診。另外，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者早期給予抗凝治療，能夠預(yù)防PTE的發(fā)生，對(duì)提高早期救治率，最大程度降低病死率均具有重要的臨床意義。

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(本文編輯：黃紅稷)

吳永紅，胡德春，張盼旺. 慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞危險(xiǎn)因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 299-302.

·論著·

【摘要】目的探討慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)的臨床特征以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選擇2012年8月至2014年7月入住本院的362例COPD患者，根據(jù)肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)結(jié)果將患者分為COPD合并PTE組與無(wú)PTE組，收集兩組患者的一般資料、臨床特征以及輔助檢查，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組患者在臥床史(≥7 d)(32.05% vs.18.31%,P=0.009)、合并糖尿病病史(33.33% vs. 20.42%,P=0.017)、雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫(8.97% vs. 3.52%,P=0.044)、暈厥(0.089%vs. 3.17%,P=0.027)、靜脈血栓(19.85% vs. 8.45%,P=0.015)、白細(xì)胞(P=0.014)、血紅蛋白(P=0.006)、D-二聚體(P<0.001)、PaO2(P<0.001)、PaCO2(P<0.001)、FEV1%(P<0.001)等方面有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而在其他一般情況、臨床特征及輔助檢查等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論臥床史(≥7 d)、靜脈血栓形成、D-二聚體升高、低PaO2、FEV1%下降可能是COPD合并PTE的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；肺血栓栓塞；危險(xiǎn)因素

Analysis of risk factors of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary thromboembolismWuYonghong,HuDechun,ZhangPanwang.DepartmentofRespiratoryMedicine，BazhouPeople′sHospitalofXinjiang,KuerLe841000,China

Correspondingauthor：WuYonghong,Email:xnhz500@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate clinical features and related risk factors of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary thromboembolism. MethodsA total of 362 COPD patients were choose in the hospital from 2012 August to 2014 July, patients were divided into chronic obstructive pulmonary disease-pulmonary thromboembolism group and chronic obstructive pulmonary disease group according to the results of computed tomographicpulmonary angiography, It was collected and statistical analyzed that the general information, clinical characteristics, auxiliary examination in two groups. ResultsThere was a significant difference between two groups in patients in bed (≥7 d)(32.05% vs.18.31%,P=0.009), the history of diabetes(33.33% vs. 20.42%,P=0.017), asymmetric lower limbs edema(8.97% vs. 3.52%,P=0.044), syncope(0.089% vs. 3.17%,P=0.027), venous thrombosis(19.85% vs. 8.45%,P=0.015), white blood cell(P=0.014), hemoglobin(P=0.006), D-dimer(P<0.001), PaO2(P<0.001), PaCO2(P<0.001), FEV1% (P<0.001); While no significant differences in other general situation, clinical features and auxiliary examination (P>0.05).ConclusionLying in bed(≥7 d ), asymmetric lower limbs edema, venous thrombosis, D-dimer increased, low PaO2, FEV1% may be risk factors for chronic obstructive pulmonary disease-pulmonary thromboembolism.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease;Pulmonary thromo embolism;Risk factors

收稿日期：(2014-09-16)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R563 A

通訊作者：吳永紅，Email: xnhz500@sina.com

基金項(xiàng)目：作者單位： 841000 庫(kù)爾勒，新疆巴州人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.006