凸側(cè)胸廓成形術(shù)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形中的應(yīng)用

蔡云華(綜述)，解京明，王迎松(審校)

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650101)

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凸側(cè)胸廓成形術(shù)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形中的應(yīng)用

蔡云華△(綜述)，解京明※，王迎松(審校)

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650101)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.025

“剃刀背”畸形是診斷患者脊柱畸形的重要體征，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，患者的脊柱畸形可以獲得很好的矯正，但患者所伴有的“剃刀背”畸形并不一定獲得明顯的矯正。胸廓成形術(shù)是矯正患者“剃刀背”畸形切實有效的方法，且其在明顯有效地矯正患者“剃刀背”畸形的同時并沒有增加患者的手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，患者的術(shù)后滿意度相對較好?，F(xiàn)就凸側(cè)胸廓成形術(shù)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)伴發(fā)的“剃刀背”矯正手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述。

1胸廓成形術(shù)簡介

胸段脊柱側(cè)凸畸形所伴隨的不對稱胸背部肋骨畸形是導致患者及其家屬就診的主要原因之一，也是患者及其家屬最為關(guān)心的美學問題，同樣與患者畸形矯形術(shù)后的美學滿意度相關(guān)[1-2]。胸廓成形術(shù)是一個歷史久遠的矯正“剃刀背”畸形的手術(shù)方式。隨著新的更有效的矯形器械的運用，脊柱畸形矯形手術(shù)技術(shù)得到了不斷發(fā)展。雖然這些新的內(nèi)固定系統(tǒng)和更有效的矯形技術(shù)可以很好地矯正患者冠狀位、矢狀位和水平位的椎體旋轉(zhuǎn)畸形，但是患者上胸背部依然殘留“剃刀背”畸形[3]。胸廓成形術(shù)是矯正AIS伴發(fā)“剃刀背”畸形有效的手術(shù)方式。有學者報道，運用改良的胸廓成形術(shù)取得了良好的效果[4]。

2胸廓成形術(shù)的運用

2.1“剃刀背”畸形的形成特發(fā)性側(cè)凸畸形是發(fā)生在脊柱上復(fù)雜的三維畸形，椎體的旋轉(zhuǎn)起重要的作用[5]。在脊柱側(cè)凸的形成及發(fā)展過程中，胸段脊柱側(cè)凸畸形的椎體轉(zhuǎn)向側(cè)凸的凸側(cè)，凸側(cè)肋骨向后移位和旋轉(zhuǎn)使得肋骨角形成銳利的角度；凹側(cè)的肋骨向前移位和旋轉(zhuǎn)使得肋骨角形成扁平的角度，從而在側(cè)凸凸側(cè)胸后壁隆起,呈“剃刀背”狀改變；畸形不但影響外觀,而且也給心肺功能帶來不利影響[6]。隨著患者脊柱畸形的進展，頂椎區(qū)椎體旋轉(zhuǎn)加重，相應(yīng)的胸廓畸形將會進一步加重。

2.2胸廓成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證凡是脊柱側(cè)凸畸形中的單胸彎或雙胸彎及少數(shù)胸腰彎，其“剃刀背”畸形明顯者均需在手術(shù)脊柱側(cè)凸矯形的同時行胸廓成形術(shù)，且術(shù)前前屈位肋骨隆起角>15°的脊柱側(cè)凸患者也須行胸廓成形術(shù)[7]；也有學者以背部兩側(cè)肋骨隆起高度差>3 cm作為胸廓成形術(shù)的手術(shù)指征[2]。

2.3胸廓成形術(shù)對剃刀背的矯正效果目前認為手術(shù)矯正AIS患者“剃刀背”畸形的手術(shù)方式包括單純后路椎弓根釘脊柱畸形畸形矯正“剃刀背”畸形、椎弓根釘脊柱畸形矯形+胸廓成形術(shù)、椎弓根釘脊柱畸形矯形+直接椎體去旋轉(zhuǎn)(節(jié)段性或整體性椎體去旋轉(zhuǎn))和椎弓根釘脊柱畸形矯形+直接椎體去旋轉(zhuǎn)+胸廓成形術(shù)[8]。Greggi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對于AIS畸形，相較僅行脊柱三維矯形，胸廓成形術(shù)可獲得明顯的“剃刀背”畸形矯正效果。Suk等[10]研究得出，胸廓成形術(shù)或直接椎體去旋轉(zhuǎn)在AIS所伴發(fā)的“剃刀背”畸形的矯正及患者自我形象評分上要明顯優(yōu)于僅行單純后路椎弓根釘脊柱畸形矯形的患者。在椎體去旋轉(zhuǎn)技術(shù)開始運用的今天，胸廓成形術(shù)是否仍必需仍存在爭議。一些學者提倡運用胸廓成形術(shù)[10]；另一些則認為胸廓成形術(shù)非必須[11]。Samdani等[8]觀察到，對于比較小且柔軟的(≤9°)“剃刀背”畸形，運用胸廓成形術(shù)或者直接椎體去旋轉(zhuǎn)技術(shù)可以獲得相似的矯正效果；但是對于那些有更大的“剃刀背”畸形的患者來說，就需要運用胸廓成形術(shù)來矯正。Mattila等[12]研究認為，直接椎體去旋轉(zhuǎn)對于椎體在影像學上的去旋轉(zhuǎn)和防止胸椎后凸畸形矯形術(shù)后出現(xiàn)的平背畸形有顯著的作用，但對于那些經(jīng)過2年隨訪的患者來說，直接椎體去旋轉(zhuǎn)并沒有提供很好的“剃刀背”畸形矯正效果。雖然直接椎體去旋轉(zhuǎn)可以在手術(shù)過程中立即獲得“剃刀背”畸形的矯正，但是其所獲得的“剃刀背”畸形的矯正在接下來的2年隨訪中逐漸減少；而胸廓成形術(shù)是AIS所伴發(fā)的“剃刀背”畸形有效的矯正方式，且在胸廓成形術(shù)中所獲得的切除段肋骨是很好的植骨材料，可為脊柱融合手術(shù)提供大量的自體供骨[13],其減少了獲取患者自身髂骨作為植骨材料的機會，從而減少了取骨區(qū)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。胸廓成形術(shù)后可以觀察到切除的肋骨節(jié)段在術(shù)后3～6個月時再生，再生率為98.7%[10]。故胸廓成形術(shù)后患者骨性胸廓完整性可得到一定程度的重構(gòu)。

2.4胸廓成形術(shù)的并發(fā)癥胸廓成形術(shù)潛在的并發(fā)癥包括增加患者的疼痛、增加手術(shù)操作時間及肺功能受損等[10]。胸廓成形術(shù)因破壞了胸廓的完整性，故其相關(guān)性并發(fā)癥較多且嚴重。文獻報道的胸廓成形術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥主要有胸壁凹陷、損傷胸膜和肺，造成氣胸、胸腔積液、肺功能損害甚至呼吸衰竭等胸腔并發(fā)癥[2,14-15]。另外，朱澤章等[16]研究了548 例行胸廓成形術(shù)的患者，其中1 例(0.2%)術(shù)后呼吸困難需間歇性吸氧,29例(5.3%)術(shù)中發(fā)生壁層胸膜穿孔,5例術(shù)后胸腔積液,3例氣胸，6例(1.1%) 患者術(shù)中并無明顯胸膜穿孔,但術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸腔積液，17例患者術(shù)后主訴不同程度的胸壁疼痛,9例局部皮膚麻木或感覺減退，3例早期手術(shù)患者因肋骨切除不徹底而導致肋骨殘端突出明顯，但均未引起嚴重后果。Greggi等[9]報道的相較僅行脊柱畸形矯形后路融合的患者，行后路矯形胸廓成形術(shù)可獲得更好的冠狀位矯形和“剃刀背”矯形，但其圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥高；40例行后路矯形胸廓成形術(shù)的患者中10例出現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，其中有7例出現(xiàn)中等量的胸膜滲出，2例發(fā)生繼發(fā)于中度肺不張的肺炎，1例發(fā)生氣胸，這其中有3例需要置入胸管。在切除肋骨多而長的患者甚至可能出現(xiàn)反常呼吸。Suk等[10]報道了50例行胸廓成形術(shù)的患者，術(shù)后3例出現(xiàn)血胸(或胸膜滲出)須行胸管置入引流，2例出現(xiàn)沿切除肋骨皮膚分布的暫時性的麻木、痛覺過敏。但這些并發(fā)癥并沒有導致嚴重后果。Winter[14]報道了1例行胸廓成形術(shù)的AIS患者，廣泛肋骨切除術(shù)后發(fā)生了連枷胸并發(fā)癥。Broome等[15]報道了胸廓成形術(shù)后患者出現(xiàn)長期肋間神經(jīng)痛的病例。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液或氣胸最常見的原因是術(shù)中肋骨剝離器不小心捅破了胸膜或引起胸膜撕裂，因此術(shù)中小心、輕柔操作，相關(guān)并發(fā)癥可控[16]。在AIS矯形中運用胸廓成形會增加手術(shù)時間及手術(shù)失血量，但增加的手術(shù)時間和手術(shù)失血量與取髂骨時間及出血量相當，且胸廓成形術(shù)相關(guān)并發(fā)癥都是短期的、可控的，不會導致嚴重后果[10]。

2.5胸廓成形術(shù)對患者肺功能的影響AIS患者常發(fā)生胸廓骨性結(jié)構(gòu)的畸形改變，脊柱側(cè)凸所伴發(fā)的胸廓畸形在冠狀位和矢狀位上都減小了胸廓的直徑，胸廓容積減小，心肺組織受壓，并伴發(fā)呼吸肌的發(fā)育不良[17]。隨著患者脊柱畸形的進展，患者肺組織進一步受壓迫，肺功能將不斷下降；畸形的胸廓壓迫患者肺組織并且產(chǎn)生早期呼吸道受壓，特別是在凸側(cè)胸廓，將導致用力肺活量和呼氣流速的降低[18]，故AIS患者在行脊柱矯形前均伴有不同程度的肺功能受損。胸廓成形術(shù)后患者肺功能會隨著時間的推移可緩慢恢復(fù)至術(shù)前水平，Greggi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者脊柱側(cè)彎矯形同時行胸廓成形術(shù)后，出現(xiàn)短期內(nèi)肺功能的進一步損害。Chen等[17]研究后發(fā)現(xiàn)，胸廓成形組(12例)術(shù)后3個月內(nèi)用力肺活量及第1秒用力呼氣容積較術(shù)前下降9%，術(shù)后1年隨訪可恢復(fù)至術(shù)前水平。Bullmann等[20]在研究不同手術(shù)方式對AIS患者肺功能的影響時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月肺活量和第1秒用力呼氣容積均降低，術(shù)后6個月隨訪時，行后路胸廓成形術(shù)患者的肺功能恢復(fù)至術(shù)前水平。這說明胸廓成形術(shù)既能很好地改善患者的“剃刀背”畸形外觀，同時對肺功能并無嚴重、長期的影響。

3小結(jié)

AIS患者在側(cè)凸的凸側(cè)常伴有“剃刀背”畸形，很多患者對脊柱畸形所伴發(fā)的“剃刀背”畸形矯治的愿望甚至高于脊柱畸形的矯治本身。矯正“剃刀背”畸形是AIS手術(shù)治療的主要目的之一[8]。單純的脊柱側(cè)凸畸形矯形只能部分矯正其所伴發(fā)的“剃刀背”畸形，并且在術(shù)后的隨訪中隨著時間的推移，“剃刀背”畸形矯正效果會逐漸丟失。為矯正患者的“剃刀背”畸形，在進行后路手術(shù)矯形的同時常需行胸廓成形術(shù)，特別是對于嚴重的“剃刀背”畸形[8]。對于AIS患者，行胸廓椎弓根釘畸形矯形時行胸廓成形術(shù)可獲得顯著的“剃刀背”畸形矯正及滿意的臨床結(jié)果，沒有肺功能并發(fā)癥及相關(guān)取髂骨的并發(fā)癥[10]。凸側(cè)胸廓成形術(shù)是對AIS患者所伴發(fā)的“剃刀背”畸形矯正有效的不可缺少的手術(shù)方式。

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摘要：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)所伴發(fā)的“剃刀背”畸形是導致患者及其家屬就診的主要原因之一，也是診斷脊柱側(cè)凸的重要體征，影響著脊柱矯形手術(shù)的術(shù)后滿意度，有時顯得比脊柱側(cè)凸畸形矯形更為重要。凸側(cè)胸廓成形術(shù)是傳統(tǒng)的矯正“剃刀背”畸形療效確切的手術(shù)方式，其可獲得更好的術(shù)后滿意度，且不會對患者的肺功能造成損害。該文就凸側(cè)胸廓成形術(shù)在AIS伴發(fā)“剃刀背”矯正手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述。

關(guān)鍵詞：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸；剃刀背畸形；凸側(cè)胸廓成形術(shù)；肺功能

Study on the Application of Convex Side Thoracoplasty in the Correction of ″Razor Back″ Deformity in Adolescent Idiopathic ScoliosisCAIYun-hua，XIEJing-ming，WANGYing-song．(DepartmentofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650101，China)

Abstract:The Adolescent idiopathic scoliosis(AIS) associated ″razor back″ deformity is one of the most noticeable problems of cosmetic concern to families and patients,and the major sign to diagnose the scoliosis,that it impacts the postoperative satisfaction degree of the patients．Therefore,correction of such rib hump deformity sometimes seems more important than the correction of scoliosis.The convex side thoracoplasty is a traditional operation method to correct the ″razor back″ deformity,with definite curative effect,it can bring satisfactory clinical outcomes without damage to the pulmonary function.Here is to make a review of the application of convex side thoracoplasty in the correction of ″razor back″ deformity in patients with AIS.

Key words:Adolescent idiopathic scoliosis； ″Razor back″deformity； Convex side thoraeoplasty； Pulmonary function

收稿日期:2014-03-19修回日期:2014-08-21編輯：鄭雪

中圖分類號:R687.3;R682.3

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)05-0836-03