低蛋白血癥對(duì)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響

陳建軍，陳蘭平，鄧義軍

(鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000)

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低蛋白血癥對(duì)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響

陳建軍，陳蘭平，鄧義軍※

(鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.064

危重患者多因各種原因須行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉在臨床上又較為常見(jiàn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉可使患者流失必須的營(yíng)養(yǎng)，減少能量的攝入量，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，不利于患者疾病的康復(fù)。研究表明，低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性下降[1]，是導(dǎo)致患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素之一[2]。低蛋白血癥是指血漿總蛋白<60 g/L和(或)血漿白蛋白<35 g/L，對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，低蛋白血癥的主要原因是機(jī)體在危重應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白合成不足、消耗過(guò)多[3]，而低蛋白血癥導(dǎo)致危重患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因可能為腸道菌群失調(diào)或腸絨毛吸收障礙[4]。本研究旨在探討危重患者低蛋白血癥對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月至2013年6月鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的139例低蛋白血癥并發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的情況。其中男74例、女65例，年齡15～95歲，平均(46±12)歲。根據(jù)血漿白蛋白水平進(jìn)行分組，血漿白蛋白水平36～50 g/L為白蛋白正常組51例(36.7%)；血漿白蛋白水平30～35 g/L為低白蛋白水平組49例(35.2%)；血漿白蛋白水平<35 g/L為極低白蛋白水平組39例(28.1%)。本研究已經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住鹽城市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房；②住院過(guò)程中行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療>1周；③具有或不具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹瀉發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間窗之外的患者；②具有明確腸源性感染的患者；③慢性肝臟疾病導(dǎo)致低蛋白血癥的患者；④慢性腎臟疾病導(dǎo)致低蛋白血癥的患者；⑤應(yīng)用廣譜抗生素治療的患者。

1.3方法根據(jù)患者血漿蛋白水平分析其判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的靈敏度和特異度，并明確各組患者間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間平均腹瀉頻次/日、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間以及住院時(shí)間。入選危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的途徑為鼻胃管輸注，按患者各自需求的不同選擇不同品種的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，均使用營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行連續(xù)性輸注，從小劑量、低速度開(kāi)始，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。

2結(jié)果

2.1血漿白蛋白水平與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的關(guān)系139例患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉50例(36.0%)，未發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)系腹瀉89例(64.0%)。對(duì)患者血漿蛋白水平與在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的平均腹瀉頻次行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，血漿蛋白血水平與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的平均次數(shù)呈線性負(fù)相關(guān)(n=50，r=-0.582，P=0.000)。

2.2血漿白蛋白水平對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的判斷通過(guò)受試者工作特征曲線分析所有入選的危重病患者血漿白蛋白水平對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的判斷能力，結(jié)果顯示受試者工作特征曲線下面積為0.796(0.7<0.796<0.9)。進(jìn)一步根據(jù)受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白水平對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的最佳診斷截點(diǎn)為32.5 g/L,其對(duì)判斷發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的靈敏度為71.9%，特異度為78.0%。

2.3不同分組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間的比較各組間白蛋白水平、腹瀉頻次、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。進(jìn)一步組間兩兩比較結(jié)果顯示，白蛋白正常組患者的腹瀉頻次、住院時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間低于低蛋白水平組(t=2.91，4.72，5.21，P<0.01)及極低白蛋白水平組(t=5.30，8.25，8.74，P<0.01),低蛋白水平組低于極低蛋白水平組(t=2.54，3.78，3.81，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　不同分組下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、住院

a與白蛋白正常組比較，P<0.05；b與低白蛋白水平組比較，P<0.05

3討論

重癥監(jiān)護(hù)患者由于病情危重且機(jī)體多處于應(yīng)激狀態(tài)，其體內(nèi)能量代謝變化較為復(fù)雜，早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供足夠的營(yíng)養(yǎng)底物，還可以改善腸道功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者具有十分重要的臨床意義[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前較為常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥，代謝并發(fā)癥，感染并發(fā)癥，精神心理并發(fā)癥，機(jī)械并發(fā)癥等[6]，其中最易出現(xiàn)的是便秘、腹瀉、腹脹等胃腸道并發(fā)癥[7]。目前研究認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉與低蛋白血癥有密切關(guān)系[8]。

本研究顯示，危重癥患者血漿白蛋白血水平與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的平均次數(shù)呈線性負(fù)相關(guān)(P=0.000)，雖然研究結(jié)果提示相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值較低，但在一定程度上提示血漿白蛋白水平越低，患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的頻次越高。為排除廣譜抗生素對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響，本研究排除了應(yīng)用廣譜抗生素的危重病患者，但其他處方藥物，如益生菌等也對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉有影響[9]。下一步可行前瞻性研究明確具體藥物對(duì)預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的研究[10]。

當(dāng)危重病患者血漿白蛋白<32.5 g/L時(shí)，其對(duì)判斷危重病患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的靈敏度為71.9%，特異性度為78.0%。提示對(duì)于危重病患者存在血漿白蛋白水平過(guò)低者，需給予患者預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的藥物治療。一般危重癥患者腹瀉的治療除維持水、電解質(zhì)平衡以及止瀉外，水溶性纖維以及益生菌也是具有前景的藥物[11]。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌可有效降低慢性阻塞性肺疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，并提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[12]。所以對(duì)于并發(fā)低蛋白血癥的危重病患者，及時(shí)給予患者預(yù)防性治療可有效緩解患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。

危重癥患者于住院期間發(fā)生腹瀉，無(wú)疑會(huì)增加患者的治療費(fèi)用，甚至延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，患者血漿白蛋白水平越低，患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的次數(shù)越多(P<0.01)、患者的住院時(shí)間以及監(jiān)護(hù)時(shí)間越長(zhǎng)(P<0.01)。考慮是低蛋白血癥患者誘發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉導(dǎo)致的。

綜上所述，低蛋白血癥與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉有密切關(guān)系，及時(shí)糾正患者的低蛋白血癥或調(diào)整腸道菌群的預(yù)防性治療可降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間。

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摘要：目的探討低蛋白血癥對(duì)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響。方法回顧性分析2012年1月至2013年6月鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的139例低蛋白血癥并發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的情況，分析危重患者低蛋白血癥與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的關(guān)系。根據(jù)患者血漿白蛋白水平將患者分為白蛋白正常組(36～50 g/L)51例、低白蛋白水平組(30～35 g/L)49例、極低白蛋白組(<35 g/L)39例，比較各組白蛋白水平、腹瀉頻次、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。結(jié)果入選患者中有50例發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，89例未發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉?；颊哐獫{蛋白血水平與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的頻次呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.582，P=0.000)?；颊哐獫{白蛋白水平越低，患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的頻次越高(P<0.01)，且患者的住院時(shí)間以及監(jiān)護(hù)時(shí)間越長(zhǎng)(P<0.01)。結(jié)論低蛋白血癥可增加危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間。

關(guān)鍵詞：低蛋白血癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腹瀉

Study on the Impact of Hypoalbuminemia on Enteral Nutrition-related Diarrhea in Critically Ill PatientsCHENJian-jun,CHENLan-ping,DENGYi-jun.(IntensiveCareUnit,YanchengFirstPeople′sHospital,Yancheng224000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the impact of hypoalbuminemia on enteral nutrition-related diarrhea in critically ill patients.MethodsClinical data of 139 patients with hypoproteinemia complicated by enteral nutrition-related diarrhea admitted in Yancheng First People′s Hospital from Jan.2012 to Jun.2013 were retrospectively analyzed,and the correlation between hypoproteinemia of critically ill patients and enteral nutrition-related diarrhea was analyzed.Patients were divided into the normal albumin group(36-50 g/L),low albumin group(30-35 g/L) and very low albumin group(<35 g/L) according to different plasma albumin levels.Albumin levels,diarrhea frequencies,duration of hospitalization,duration of intensive careof the three groups were compared.ResultsAmong all the cases,50 cases had enteral nutrition-related diarrhea,89 cases did not have enteral nutrition-related diarrhea.Plasma protein levels in patients and frequency of enteral nutrition-related diarrhea was negatively correlated(r=-0.582,P=0.000).The lower the plasma albumin level was,the higher the frequency of enteral nutrition-related diarrhea was(P<0.01),and the longer the duration of hospitalization and intensive care became(P<0.01).ConclusionHypoalbuminemia can increase the incidence of enteral nutrition-related diarrhea in critically ill patients and prolong the patient′ s duration of hospitalization and ICU care.

Key words：Hypoproteinemia; Enteral nutrition; Diarrhea

收稿日期：2014-03-25修回日期：2014-08-15編輯：伊姍

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0929-03