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    對冠心病合并房顫老年病人經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后出血的藥學(xué)服務(wù)

    2015-02-09 22:04:14陳宜鋒李碧峰黃小紅謝麗君福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部福建漳州363000
    藥學(xué)服務(wù)與研究 2015年3期
    關(guān)鍵詞:心房顫動臨床藥師藥學(xué)服務(wù)

    陳宜鋒,李碧峰,黃小紅,謝麗君 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部,福建漳州 363000)

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    ·論著·

    對冠心病合并房顫老年病人經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后出血的藥學(xué)服務(wù)

    陳宜鋒,李碧峰*,黃小紅,謝麗君 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部,福建漳州 363000)

    [摘要]目的:探討冠心病合并房顫老年病人行經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后出血的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,以及臨床藥師參與個體化藥物治療的模式。方法:臨床藥師參與心血管內(nèi)科一例冠心病合并房顫PCI術(shù)后出血的老年病人的治療全過程,對其進行個體化用藥服務(wù),主要涉及出血情況的服務(wù),抗栓藥物、抗心律失常藥物和抗心絞痛藥物使用的個體化調(diào)整與優(yōu)化。結(jié)果:病人出血情況得到控制,病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論:臨床藥師通過參與臨床實踐,利用藥學(xué)特長對于復(fù)雜病例實施個體化藥學(xué)服務(wù),體現(xiàn)了自身價值。

    [關(guān)鍵詞]臨床藥師;藥學(xué)服務(wù);冠心病;經(jīng)皮冠脈介入術(shù);心房顫動;老年人

    [Pharm Care Res,2015,15(3): 185-188]

    冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發(fā)病率高、死亡率高,需長期二級預(yù)防及多種藥物聯(lián)合治療,冠脈介入治療術(shù)后的出血事件在老年病人中較易出現(xiàn)。本文通過臨床藥師對一例冠心病合并房顫行經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后出現(xiàn)出血事件的老年病人進行個體化藥學(xué)服務(wù),探討臨床藥師在類似復(fù)雜病例治療過程中的切入點。

    1病例概況

    病人,男性,84歲,因發(fā)作性心前區(qū)不適2年多、再發(fā)1周于2012-09-24就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院。既往8年前患有腔隙性腦梗死;高血壓病史5年,最高血壓為150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?,F(xiàn)口服非洛地平緩釋片5 mg/d,血壓控制在112~124/65~82 mm Hg;3年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫,現(xiàn)口服鹽酸普羅帕酮片100 mg,tid。否認(rèn)食物、藥物過敏史。吸煙史50年,每日40~60支,已戒12年,無飲酒史。

    2010年4月,病人出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)不適,診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死,行冠脈造影和PCI術(shù),于右側(cè)冠狀動脈植入2枚藥物支架。術(shù)后堅持服用阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d、單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d等藥物治療,病情相對穩(wěn)定。近1個月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)不適,多于凌晨3~4點出現(xiàn),呈壓榨感,無心慌、出汗,持續(xù)時間在10~30 min,予門診就醫(yī)后懷疑冠脈痙攣,加用地爾硫片30 mg,tid,但近1周仍有所加重,遂入院治療。

    入院查體:神清,身高159 cm,體重63.8 kg,BMI 25.2 kg/m2,血壓 120/70 mm Hg,心率64次/min、律齊,心肺聽診無異常,雙下肢無水腫;橈動脈、股動脈搏動良好。心電圖:竇性心律,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見q波。超聲心動圖:左室射血分?jǐn)?shù)63%,二、三尖瓣,主動脈瓣,肺動脈瓣輕度反流。實驗室檢查:血紅蛋白 142 g/L,血小板計數(shù) 203×109/L,糞常規(guī)+隱血實驗,肝、腎功能,凝血功能,心肌酶譜均無明顯異常。入院診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后,(2)心律失常、陣發(fā)性房顫,(3)高血壓1級(極高危),(4)陳舊性腦梗死。

    2治療經(jīng)過及藥學(xué)服務(wù)

    入院后給予擴冠、降壓、抗血小板聚集、抗凝等治療,并于2012-09-28行冠脈造影+PCI術(shù)示左前降支近中段彌漫性狹窄90%,植入1枚藥物支架。術(shù)后第3天病人因飲食不當(dāng)引起多次腹瀉后出現(xiàn)鮮紅色血便,直腸指檢未見染血,暫停所有抗栓藥物及對癥治療后好轉(zhuǎn),爾后重新評價血栓及出血風(fēng)險,逐漸恢復(fù)使用抗血小板藥物。病人因腹瀉出現(xiàn)低鉀血癥,為防止普羅帕酮在低血鉀狀態(tài)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速,停用普羅帕酮;出院前停用地爾硫,改用富馬酸比索洛爾控制心率及行冠心病二級預(yù)防。此后病人病情穩(wěn)定,無胸悶、胸痛等不適主訴,于出血后13 d康復(fù)出院。

    2.1抗栓治療的藥學(xué)服務(wù)

    2.1.1抗栓治療的指征與劑量調(diào)整病人入院后即在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上,給予低分子肝素鈣注射液皮下注射行抗凝治療。相關(guān)疾病管理指南[1,2]指出,在明確急性冠脈綜合征診斷時,應(yīng)及時對病人進行血栓和出血風(fēng)險評估,以指導(dǎo)制定臨床決策。目前,常用的血栓風(fēng)險評分系統(tǒng)包括全球急性冠脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE)評分[3]和心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)評分[4]。出血評分系統(tǒng)包括美國心臟病學(xué)會對于不穩(wěn)定型心絞痛病人不良預(yù)后的快速分層(can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines, CRUSADE)評分[5]和緊急導(dǎo)管術(shù)與干預(yù)策略(acute catheterization and urgent intervention triage strategy, ACUITY)評分[6],其中,TIMI評分項目較為簡單易記,便于床旁評分,臨床較為常用。中高危缺血風(fēng)險病人在使用雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上,強化抗凝治療及早期介入治療是最佳治療方案,已被證實能夠明顯減少缺血事件反復(fù)發(fā)作、改善近期和遠期預(yù)后。該病人TIMI評分為4分,血栓風(fēng)險高危,14 d復(fù)發(fā)性心梗、嚴(yán)重缺血、死亡風(fēng)險為19.9%[4]。計算該病人CRUSADE出血評分為28分,出血風(fēng)險為低危人群。治療指征明確。根據(jù)相關(guān)指南[1]推薦,放置冠脈支架前均需雙聯(lián)抗血小板治療,考慮到病人高齡、肌酐清除率為61.6 ml/min,調(diào)整給藥方案:阿司匹林負(fù)荷量為300 mg,硫酸氯吡格雷減量為300 mg,維持劑量阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氯吡格雷片75 mg/d,低分子肝素鈣注射液減量為0.3 ml,sc,q12 h。

    2.1.2出血后抗栓治療的調(diào)整術(shù)后第3天(d 3)病人多次腹瀉后出現(xiàn)鮮紅色血便,病人否認(rèn)痔瘡病史,同時直腸指檢未見指套染血,考慮下消化道出血可能性大。治療上暫禁食,立即停用抗血小板、抗凝藥物,給予奧美拉唑鈉抑酸、硫糖鋁保護黏膜;嚴(yán)密監(jiān)測血小板、血紅蛋白、凝血指標(biāo)及大便隱血檢查結(jié)果變化,觀察有無其他出血癥狀。病人腹瀉3 d后停止,未再出現(xiàn)便血,復(fù)查大便潛血弱陽性。為預(yù)防出現(xiàn)支架內(nèi)亞急性血栓形成,先加用硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d;出血后d 6大便潛血陰性。監(jiān)測血常規(guī)指標(biāo),血紅蛋白由術(shù)前的137 g/L下降為117 g/L,凝血指標(biāo)無顯著變化;血便后1周開始聯(lián)用阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg,此后血常規(guī)結(jié)果基本穩(wěn)定,期間病人無亞急性支架內(nèi)血栓形成事件及心絞痛再發(fā)作,未再出現(xiàn)腹瀉或血便等,最終康復(fù)出院。

    2.2房顫治療的藥學(xué)服務(wù)

    2.2.1卒中預(yù)防藥物的選擇根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動防治指南[7],該病人腦卒中風(fēng)險評分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc得分為5分,屬高危卒中風(fēng)險,應(yīng)使用華法林抗凝治療。但仔細詢問病人病史發(fā)現(xiàn),病人房顫發(fā)作僅一次,后再無類似房顫發(fā)作感,門診隨訪及每年體檢也未再發(fā)現(xiàn)。鑒于病人住院期間出現(xiàn)消化道出血癥狀,左前降支剛植入藥物支架,故藥師建議暫時行雙聯(lián)抗血小板治療,不宜貿(mào)然開始華法林抗凝治療。

    2.2.2抗心律失常藥物的選擇病人入院前服用普羅帕酮控制心律,而藥師認(rèn)為該藥物不適宜。主要因普羅帕酮通過阻滯快鈉通道鈉離子內(nèi)流,減慢心肌傳導(dǎo),明顯減緩室內(nèi)傳導(dǎo),可能造成新的室內(nèi)折返途徑,引起不間斷性室速,在心肌缺血時,加重正常與病態(tài)心肌間不均勻的復(fù)極和傳導(dǎo),容易形成單行室速或者扭轉(zhuǎn)型室速,故普羅帕酮不宜用于明顯心肌缺血的病人。2011年美國心臟病學(xué)會房顫治療指南[8]推薦沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或者冠心病的病人可首選普羅帕酮。同時病人因多次腹瀉出現(xiàn)低鉀血癥,低鉀狀態(tài)下,因細胞內(nèi)鈣離子濃度增加,可誘發(fā)后除極電位的觸發(fā)活動,導(dǎo)致室速或者室顫,此時繼續(xù)使用普羅帕酮可增加心律失常的危險。醫(yī)師采納了藥師建議,停用普羅帕酮的同時積極糾正低鉀血癥。

    3抗心絞痛治療的優(yōu)化

    3.1心絞痛分型靜息型心絞痛與變異型心絞痛均可在安靜狀態(tài)下發(fā)生,但兩者的發(fā)病機制不同,前者主要由于血管狹窄到一定程度而發(fā)病,而動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是后者的主要發(fā)病原因,發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高,硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。病人心絞痛多于凌晨時發(fā)作,故1個月前門診醫(yī)師考慮冠脈痙攣所致的變異型心絞痛,加用地爾硫,但癥狀仍有反復(fù)。入院后心絞痛發(fā)作時的心電圖ST段與未發(fā)病時比較未見一過性抬高;冠脈造影進一步證實前降支血管嚴(yán)重狹窄,行PCI術(shù)后病人胸痛、胸悶等不適消失。故本次發(fā)病考慮為血管嚴(yán)重狹窄致氧供不足誘發(fā)的靜息型心絞痛,前降支為罪犯血管,冠脈痙攣可能不是主要因素,故建議停用地爾硫。

    3.2β受體阻滯劑的適應(yīng)證病人患有冠心病合并高血壓和心梗史,目前無β受體拮抗劑的禁忌證,如房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、支氣管哮喘等。特別是藥師仔細詢問用藥史時,發(fā)現(xiàn)病人2010年5月心梗后曾服用富馬酸比索洛爾片(商品名 康忻),半年前錯與單硝酸異山梨酯緩釋片(商品名 欣康)的商品名相混淆而擅自停用。薈萃分析顯示,心肌梗死后病人長期接受β受體拮抗劑二級預(yù)防治療,可降低相對死亡率24%[9]。國內(nèi)外指南與共識均推薦心梗后的心絞痛病人首選硝酸酯類和β受體拮抗劑,后者通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用,降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間,不僅改善病人心肌缺血癥狀,還能夠改善預(yù)后及生存質(zhì)量,應(yīng)及早、足量、長期應(yīng)用,尤其是選擇具有無擬交感神經(jīng)活性的β受體拮抗劑,如美托洛爾、比索洛爾等。最終醫(yī)師采納了藥師的上述建議。

    4總結(jié)和體會

    文獻報道172例80歲以上冠心病病人中住院期間心源性死亡率為4.1%,消化道出血發(fā)生率為4.7%,該類病人接受冠脈介入治療及雙重抗血小板治療相對安全、有效[10]。但年齡≥75歲或每增長10歲,出血風(fēng)險明顯增加,是發(fā)生消化道出血的獨立預(yù)測因子。ACUITY研究中分析了病人使用肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的病人,隨年齡增加缺血和岀血事件都增加[6]。故本病例在抗栓治療初期已調(diào)整了劑量,但病人在腹瀉誘因下術(shù)后仍發(fā)生了出血事件。在醫(yī)師及藥師嚴(yán)密服務(wù)下,從停止抗栓治療和給予對癥處理,到逐漸恢復(fù)抗血小板治療,期間不僅觀察出血部位和癥狀,監(jiān)測出血指標(biāo),如紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板及凝血指標(biāo)的變化,還考慮到近期抗栓治療的迫切性,如避免支架內(nèi)血栓急性或亞急性形成,較好地綜合評估和權(quán)衡了病人的血栓形成和出血風(fēng)險,最終病人康復(fù)出院。期間臨床藥師通過仔細詢問既往病史和用藥史,發(fā)現(xiàn)病人的用藥差錯,通過病情再評價和權(quán)衡獲益風(fēng)險,與醫(yī)師共同制訂了個體化方案,最終病人停用普羅帕酮和地爾硫等藥物,重新使用比索洛爾行冠心病二級預(yù)防治療,達到慢病管理中盡量改善預(yù)后的目的。

    臨床藥師作為治療團隊中的一員,在熟悉臨床疾病發(fā)病機制的同時,還須掌握不同藥物的作用機制、同類藥物的不同特點,提出合理建議時更要以循證醫(yī)學(xué)或循證藥學(xué)為依據(jù),如國內(nèi)外疾病治療指南推薦等。對于復(fù)雜病例的藥物治療個體化調(diào)整與優(yōu)化,是臨床藥學(xué)實踐的切入點,臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師協(xié)作,積極推行個體化藥物治療,充分利用藥學(xué)特長以改善病人長期預(yù)后,體現(xiàn)臨床藥師的價值。

    【參考文獻】

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    [修回日期]2014-11-06

    [本文編輯]陽凌燕

    Pharmaceutical care of one senile patient undergoing percutaneous coronary intervention with complicated coronary heart disease/atrial fibrillation and post-operative hemorrhage

    CHEN YiFeng, LI BiFeng*, HUANG XiaoHong, XIE LiJun

    (Department of Pharmacy, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China)

    [ABSTRACT]Objective: To explore pharmaceutical care of one senile patient undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) with complicated coronary heart disease/atrial fibrillation and post-operative hemorrhage and the mode of involvement on the part of clinical pharmacists in individualized drug treatment. Methods: Clinical pharmacists were involved in the whole treatment course of one senile patient with coronary heart disease complicated with atrial fibrillation and post-operative hemorrhage, and provided individualized pharmaceutical care, including individualized drug regulation and optimization in the treatment for hemostasis, embolism, arrhythmia and stenocardia. Results: Hemorrhage was effectively brought under control and the patient was discharged from hospital, when the conditions were improved. Conclusion: Through clinical practice and by bringing their specialty into full play, clinical pharmacists could display their own personal value in individualized pharmaceutical care for the treatment of complicated cases.

    [KEY WORDS]clinical pharmacists; pharmaceutical care; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; atrial fibrillation; senile patient

    [收稿日期]2014-06-16

    DOI:10.5428/pcar20150308

    [中圖分類號]R969.3,R972

    [文獻標(biāo)志碼]A

    [文章編號]1671-2838(2015)03-0185-04

    作者簡介陳宜鋒(男),主管藥師.E-mail: brantchan@hotmail.com*通信作者(Corresponding author):李碧峰,E-mail:lbf.307@163.com

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