卒中急性期非癡呆型血管性認(rèn)知障礙病人前瞻記憶障礙初探

嚴(yán)玉寧，宿　映，俞海泓，魏文石(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040)

?

·論著·

卒中急性期非癡呆型血管性認(rèn)知障礙病人前瞻記憶障礙初探

嚴(yán)玉寧，宿映，俞海泓，魏文石*(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040)

[摘要]目的：探索卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(post stroke-vascular cognitive impairment no dementia，PS-VCIND)病人急性期的前瞻記憶(prospective memory，PM)特點。方法：2013年10月至2015年2月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的32例PS-VCIND病人及34例卒中后無認(rèn)知障礙(post stroke-no cognitive impairment，PS-NCI)病人，在卒中急性期行基于事件的PM雙任務(wù)范式(包括進行中任務(wù)和PM任務(wù))，比較兩組病人在控制條件和實驗條件下進行中任務(wù)、PM任務(wù)的正確率、反應(yīng)時。結(jié)果：與PS-NCI組相比，PS-VCIND組PM任務(wù)正確率顯著降低(P<0.001)、反應(yīng)時顯著延長(P<0.001)，進行中任務(wù)反應(yīng)時顯著延長(P≤0.001)。與控制條件相比，實驗條件下進行中任務(wù)反應(yīng)時兩組均顯著延長(P<0.001)，但PS-VCIND組延長更多(P=0.001)。結(jié)論：卒中急性期PS-VCIND病人存在PM障礙，PM實驗行為學(xué)指標(biāo)有望用于早期發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙。

[關(guān)鍵詞]卒中；認(rèn)知障礙；非癡呆型血管性認(rèn)知障礙；前瞻記憶

[Pharm Care Res，2015，15(3): 171-174]

卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(post stroke-vascular cognitive impairment no dementia，PS-VCIND)是指未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已有認(rèn)知功能障礙的卒中病人，是卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment，PSCI)的早期階段，如不及時干預(yù)可進展為癡呆，嚴(yán)重影響卒中預(yù)后[1]。前瞻記憶(prospective memory，PM)是對未來的某種意向和計劃的記憶，是維持日?；顒拥恼J(rèn)知基礎(chǔ)。其典型研究方式是采用PM雙任務(wù)實驗范式，即PM任務(wù)(prospective memory trials，PMT)被嵌在某個進行中任務(wù)(ongoing trials，OGT)中，被試者需要在靶線索出現(xiàn)時，將注意轉(zhuǎn)向PMT。目前對PM的認(rèn)識十分有限，與其在卒中康復(fù)中的重要作用不成比例[2]。故本研究以PM實驗范式，探索卒中急性期PS-VCIND病人的PM特點，為早期識別PSCI、改善預(yù)后提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1研究對象2013年10月至2015年2月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次腦梗死急性期病人66例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)中的急性腦梗死診斷要點[3]，并經(jīng)頭顱MRI檢查證實，病程<2周， 其中男性33例，女性33例，年齡51～70(58.21±5.67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PS-VCIND組：年齡≥50歲；病人或知情者主訴認(rèn)知障礙，蒙特利爾認(rèn)知評分量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)<24分(最低為18分)，臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating， CDR)評分為0.5分，不符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]；視力或矯正視力正常；右利手。(2)卒中后無認(rèn)知障礙組(post stroke-no cognitive impairment，PS-NCI)：年齡、性別、額葉型病灶(額葉和/或基底節(jié)區(qū)卒中病灶)分布、受教育程度與PS-VCIND組相匹配的病人；認(rèn)知功能在腦卒中前后無改變，MoCA≥24分，CDR評分為0分。排除標(biāo)準(zhǔn)：大量飲酒或濫用藥物史；病前已明確或可疑認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)精神疾病史；意識障礙；右側(cè)肢體肌力4/5以下；失語；其他不能完成認(rèn)知任務(wù)操作者。

1.2研究方法

1.2.1神經(jīng)心理學(xué)背景測試簡明精神狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)、MoCA量表測試被試者整體認(rèn)知水平；數(shù)字廣度倒背試驗(digital span backward，DSB)測試執(zhí)行功能(executive function，EF)，評分標(biāo)準(zhǔn)參照相應(yīng)手冊。

1.2.2PM實驗采用基于事件的PM雙任務(wù)范式，分兩部分：(1) 控制條件：只有OGT。 刺激顯示器橫向并列呈現(xiàn)兩張數(shù)字不等的撲克牌，要求被試者盡快盡準(zhǔn)地按鍵“←”或“→”判斷左或右側(cè)牌數(shù)字大。(2)實驗條件：與控制條件相同的 OGT中嵌有20%的PMT。PMT要求被試者在執(zhí)行OGT時如看到有“方塊”花色的撲克牌(靶線索)，完成OGT后，還要記得再按方向鍵“↓”。實驗程序用E-Prime編制，每個測試刺激呈現(xiàn)時間為2000～2500 ms隨機，刺激間隔(inter-stimulus interval，ISI) 500 ms。含1個控制條件序列及其后的2個實驗條件序列，每個序列50試次。序列間病人休息5 min。正式測試前以指導(dǎo)語及練習(xí)序列訓(xùn)練至熟練操作。記錄控制和實驗條件下OGT的正確率(accuracy，ACCOGT)和反應(yīng)時(reaction time，RTOGT)，以及實驗條件下PMT的正確率(ACCPMT)和反應(yīng)時(RTPMT)。

2結(jié)果

2.1背景資料PS-VCIND組32例和PS-NCI組34例病人的性別、年齡、額葉型病灶分布、受教育年限均無顯著性差異(P>0.05)；PS-VCIND組認(rèn)知篩查量表MMSE、MoCA得分及反映EF的DSB得分均顯著低于PS-NCI組(P<0.05，見表1)。

*P<0.05，與PS-NCI組比較；PS-VCIND：卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙；PS-NCI：卒中后無認(rèn)知障礙

2.2PS-VCIND和PS-NCI組PMT正確率和反應(yīng)時的比較PS-VCIND組病人ACCPMT為(74.09±12.24)%，較PS-NCI組 的(89.68±5.94)%顯著降低(P<0.001)；RTPMT為(1 406.11±295.28) ms，較PS-NCI組的(1 055.98±304.08)ms顯著延長(P<0.001)，提示PS-VCIND組病人存在顯著的PM障礙。相關(guān)分析示ACCPMT與DSB顯著相關(guān)(rs=0.574，P<0.001)，而PS-VCIND與PS-NCI組DSB存在顯著差異，遂以ACCPMT為因變量，DSB為協(xié)變量，進一步作協(xié)方差分析，示組別效應(yīng)仍存在(P<0.001)。

2.3PS-VCIND和PS-NCI組OGT正確率和反應(yīng)時的比較條件及組別對ACCOGT和RTOGT的影響見表2。主效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：對于ACCOGT，條件主效應(yīng)、組別主效應(yīng)及條件與組別的交互效應(yīng)均無顯著性意義(P>0.05)；但對于RTOGT，條件主效應(yīng)、組別主效應(yīng)及條件與組別的交互效應(yīng)均有顯著性意義(P≤0.001)。提示PS-VCIND、PS-NCI兩組間RTOGT不同，各組在條件變化時RTOGT有較大變化，且兩組RTOGT隨條件變化趨勢有異。進一步行簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：不論是在控制條件還是實驗條件下，PS-VCIND組的RTOGT均顯著長于PS-NCI組(P≤0.001)；與控制條件相比，實驗條件下PS-VCIND與PS-NCI組RTOGT均顯著延長(P<0.001)，但PS-VCIND組延長更多(P=0.001)。

表2兩組病人的OGT正確率、反應(yīng)時比較

Table 2Performance on the ongoing

trials of the patients in 2 groups

組別n條件ACCOGT(%)RTOGT(t/ms)PS-VCIND32OGT094.19±7.351228.08±314.29***PS-NCI34OGT097.00±3.77951.19±307.66PS-VCIND32OGT193.84±7.531393.36±319.12***△△△▲▲▲PS-NCI34OGT196.70±3.821045.21±308.13△△△

***P≤0.001，與相同條件的PS-NCI組比較；△△△P<0.001，與控制條件的相同組別比較；▲▲▲P=0.001，組別×條件交互效應(yīng)；PS-VCIND：卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙；PS-NCI：卒中后無認(rèn)知障礙；OGT：進行中任務(wù)；OGT0：控制條件OGT；OGT1：實驗條件OGT；ACCOGT：進行中任務(wù)正確率；RTOGT：進行中任務(wù)反應(yīng)時

3討論

多達(dá)41%的卒中病人后遺PM障礙[2]。PM是一個多任務(wù)、多階段的復(fù)雜記憶系統(tǒng)，與回溯記憶比較有更高的策略需求，可能成為識別PSCI早期階段PS-VCIND的敏感標(biāo)識。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于事件的PM雙任務(wù)范式中，PS-VCIND組ACCOGT并無顯著下降，但ACCPMT顯著差于PS-NCI組，提示PSCI早在PS-VCIND期即存在PM障礙?？赡軝C制為：卒中不僅產(chǎn)生局部破壞性病灶，而且影響到整個腦網(wǎng)絡(luò)，卒中急性期即存在結(jié)構(gòu)和功能連接的改變[6]，尤以前額葉損傷顯著，導(dǎo)致PS-VCIND以顯著的EF障礙為特征[7]。本研究也確實發(fā)現(xiàn)了反映EF功能的DSB得分在PS-VCIND組顯著降低。而目前主流的PM加工機制模型[預(yù)備注意加工和記憶加工理論(preparatory attentional processes and memory processes theory, PAM)[8]、多重加工理論[9,10]均提示PM完成需要EF支持，以合理分配認(rèn)知資源。加之本研究采用非聚焦型PM實驗范式，即OGT的認(rèn)知加工過程與靶線索無重疊，較聚焦型PM更多依賴EF[11]，增強了對PS-VCIND病人PM障礙檢測的敏感性。但本研究進一步以協(xié)方差分析去除DSB作用后，組別效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義，即兩組PMT正確率的差異不能完全用EF差異解釋，提示PS-VCIND的PM障礙可能尚存在其他認(rèn)知機制，如意向形成、意向?qū)嵤┱系K等。

本研究結(jié)果表明，執(zhí)行PM任務(wù)雖未對ACCOGT產(chǎn)生顯著影響，但顯著延長了RTOGT，即存在PM干擾效應(yīng)[12]。說明與控制條件相比，實驗條件在靶線索尚未出現(xiàn)的情況下，兩組被試者除了執(zhí)行OGT外，均可能還存在另一種認(rèn)知過程，其消耗了一部分認(rèn)知資源，使RTOGT延長。這種認(rèn)知過程可能是一種意向維持或?qū)Νh(huán)境中即將出現(xiàn)的靶線索進行監(jiān)測的過程，即可能是PAM理論的預(yù)備注意加工和多重加工理論的策略加工過程，故結(jié)果支持PAM理論，也支持多重加工理論關(guān)于PM有時是策略加工的預(yù)測，與PM自動激活模型和注意-搜索模型的預(yù)測不一致。

對于RTOGT，組別與條件的交互效應(yīng)顯著，表現(xiàn)為當(dāng)控制條件轉(zhuǎn)為實驗條件后，PS-VCIND組RTOGT的增加顯著多于PS-NCI組，即PM干擾效應(yīng)在PS-VCIND組更為突出。如前所述，這可能因PS-VCIND較PS-NCI病人有更嚴(yán)重的EF障礙(此為PS-VCIND病人反映EF的DSB得分較低所支持)，導(dǎo)致PM意向維持中監(jiān)測或策略加工過程受損，加劇PM干擾效應(yīng)。

以上結(jié)論仍有一定局限性：納入樣本量較小，需進一步大樣本量研究來證實作者的結(jié)論。因基于事件的PM在人類認(rèn)知活動中至關(guān)重要，非聚焦型靶線索又可能增加檢測PS-VCIND PM障礙的敏感性，本研究采用基于事件的非聚焦型PM實驗范式(區(qū)別于基于時間的PM或聚焦型PM)，但PS-VCIND對PM的影響可能更廣泛，后續(xù)針對基于時間的PM研究可更全面認(rèn)識PSCI病人PM認(rèn)知特點。本研究為橫斷面研究，作者將進一步隨訪PM試驗中不同表現(xiàn)的病人發(fā)展為癡呆的概率，探討卒中急性期PM障礙對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能轉(zhuǎn)歸的預(yù)測能力。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)PS-VCIND病人ACCPMT差，PM干擾效應(yīng)明顯，提示PSCI早在PS-VCIND期即存在PM受損，與EF障礙相關(guān)，但不完全由其所致，有助完善PM加工機制的理論模型，PM實驗行為學(xué)指標(biāo)有望用于早期發(fā)現(xiàn)PSCI，為PSCI治療提供依據(jù)。

【參考文獻】

[1]Blackburn D J，Bafadhel L，Randall M，etal.Cognitive screening in the acute stroke setting[J].Age Ageing，2013，42(1)：113-116.

[2]Kant N，van den Berg E，van Zandvoort M J E，etal.Functional correlates of prospective memory in stroke[J].Neuropsychologia，2014，60：77-83.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

Writing Group of the Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic Stroke，Cerebrovascular Disease Study Group，Neurological Society Branch，Chinese Medical Association.China guidelines for the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke 2010[J].Chin J Neurol，2010，43(2)：146-153.In Chinese.

[4]Wu YuanBo，Wang MuQiu，Ren MingShan，etal.The effects of educational background on Montreal Cognitive Assessment screening for vascular cognitive impairment，no dementia，caused by ischemic stroke[J].J Clin Neurosci，2013，20(10)：1406-1410.

[5]Cumming T B，Churilov L，Linden T，etal.Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J].Acta Neurol Scand，2013，128(2)：122-129.

[6]Ding X，Li C Y，Wang Q S，etal.Patterns in default-mode network connectivity for determining outcomes in cognitive function in acute stroke patients[J].Neuroscience，2014，277：637-646.

[7]Brainin M，Tuomilehto J，Heiss W D，etal.Post-stroke cognitive decline：an update and perspectives for clinical research[J].Eur J Neurol，2015，22(2)：229-238.

[8]Smith R E，Bayen U J.A multinomial model of event-based prospective memory[J].J Exp Psychol Learn Mem Cogn，2004，30(4)：756-777.

[9]Einstein G O，McDaniel M A，Thomas R，etal.Multiple processes in prospective memory retrieval： factors determining monitoringversusspontaneous retrieval[J].J Exp Psychol Gen，2005，134(3)：327-342.

[10]Scullin M K，McDaniel M A，Shelton J T.The Dynamic Multiprocess Framework：evidence from prospective memory with contextual variability[J].Cogn Psychol，2013，67(1-2)：55-71.

[11]Cona G，Bisiacchi P S，Moscovitch M.The effects of focal and nonfocal cues on the neural correlates of prospective memory：insights from ERPs[J].Cereb Cortex，2014，24(10)：2630-2646.

[12]McNerney M W,West R.An imperfect relationship between prospective memory and the prospective interference effect[J].Mem Cognit，2007，35(2)：275-282.

[修回日期]2015-04-21

[本文編輯]貢沁燕

Prospective memory deficits in patients with post stroke-vascular cognitive impairment no dementia during the acute phase of stroke

YAN YuNing，SU Ying，YU HaiHong，WEI WenShi*

(Department of Neurology，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate features of prospective memory (PM) in patients with post stroke-vascular cognitive impairment no dementia (PS-VCIND) during acute phase of stroke.Methods: Thirty-two patients with PS-VCIND and 34 patients with post stroke-no cognitive impairment(PS-NCI) admitted into the Department of Neurology of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from October 2013 to February 2015 were screened to perform an event-based PM task during the acute phase of stroke.The paradigm included a control condition (simple ongoing selection trials only) and an experimental condition (selection trials with embedded PM trials).Accuracy and reaction time (RT) of ongoing trials and PM trials were measured.Results: PS-VCIND patients displayed significantly decreased accuracy (P<0.001)，increased RT (P<0.001) in PM trials and significantly increased RT (P≤0.001) in ongoing trials,as compared with those of the PS-NCI patients.The patients of the 2 groups exhibited significantly increased RT in ongoing trials from control to experimental conditions (P<0.001)，and the increase of RT was more in PS-VCIND patients (P=0.001). Conclusion: The patients with PS-VCIND during the acute phase of stroke displayed PM deficits.Behavioral data of PM tasks could be a potential biomarker for early detection of post stroke cognitive impairment.

[KEY WORDS]stroke；cognition disorders；vascular cognitive impairment no dementia；prospective memory

[收稿日期]2014-03-18

DOI：10.5428/pcar20150304

[中圖分類號]R743.3

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1671-2838(2015)03-0171-04

作者簡介嚴(yán)玉寧(女)，碩士，主治醫(yī)師.E-mail: quack008@icloud.com*通信作者(Corresponding author)：魏文石， E-mail: wenshiwei@medmail.com.cn

基金項目上海市科委科技支撐項目(124119a8802)