腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者CD細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平的影響

崔寶林，任曉菊

(寶雞市婦幼保健院普外科，陜西 寶雞 721000)

腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者CD細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平的影響

崔寶林，任曉菊※

(寶雞市婦幼保健院普外科，陜西 寶雞 721000)

摘要：目的研究腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者CD細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平的影響。方法選取2014年4月至2015 年4月收入寶雞市婦幼保健院的膽囊結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，并對(duì)兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)切口、肝功能及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及細(xì)胞因子指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口、肝功能及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組[(45±4) mL比(95±9) mL，(1.87±0.22) cm比(13.52±2.45) cm，(14.8±2.2) h比(35.7±5.8) h，(11.6±2.0) h比(37.5±5.5) h,P<0.01]。手術(shù)后，觀察組CRP、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均顯著低于對(duì)照組[(5.97±1.23) g/L比(15.66±3.51) g/L，(8.57±1.03) ng/L比(14.29±2.68) ng/L，(9.39±1.26) ng/L比(20.52±3.29) ng/L，P<0.01] 。術(shù)后3 d，觀察組、水平顯著高于對(duì)照組[(31.25±2.26)%比(23.64±2.89)%,(25.76±2.27)%比(21.55±2.98)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)。術(shù)后3 d，觀察組ALT、γ -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)高于對(duì)照組[(42.84±3.61) U/L比(34.22±3.18) U/L,(60.16±6.53) U/L比(51.88±7.32) U/L,(30.18±4.16) U/L比(21.62±5.36) U/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)。術(shù)后，兩組凝血功能障礙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組感染、低蛋白血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組[6.0%(3/50)比26.0%(13/50),8.0%(4/50)比30.0%(15/50)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡治療膽囊結(jié)石患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能影響小，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；腹腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)開腹手術(shù)； CD細(xì)胞；C反應(yīng)蛋白；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

膽囊結(jié)石為消化系統(tǒng)常見疾病，主要癥狀為黃疸、上腹隱痛、膽絞痛等[1]。研究表明，若未能及時(shí)、有效地治療膽囊結(jié)石，患者易伴發(fā)急性膽囊炎或胰腺炎等，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。預(yù)防為主，發(fā)病后手術(shù)治療為膽囊結(jié)石的主要治療方法，過去常采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但該法切口長(zhǎng)、耗時(shí)久、術(shù)中出血量大、術(shù)后恢復(fù)慢，患者的耐受性較差[3]。手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可嚴(yán)重抑制機(jī)體免疫功能，不同術(shù)式對(duì)患者免疫功能影響不同，手術(shù)方式的選擇對(duì)患者免疫系統(tǒng)抑制與術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥密切相關(guān)。如何最大程度地減少手術(shù)對(duì)患者的影響，為現(xiàn)代手術(shù)的研究目標(biāo)[4]。近年來，采用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石療效顯著，得到了人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注。腹腔鏡手術(shù)主要特點(diǎn)為損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、較少影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境等[5]，成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。本研究觀察腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者CD細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2015 年4月收入寶雞市婦幼保健院的膽囊結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男33例、女17例，年齡41～79歲，平均(51.7±4.3)歲；膽總管擴(kuò)張直徑1.2～2.4 cm，平均(1.5±0.1) cm；對(duì)照組男34例、女16例，年齡40～82歲，平均(50.7±4.2)歲；膽總管擴(kuò)張直徑1.1～2.5 cm，平均(1.4±0.1) cm；臨床癥狀為腹痛、黃疸、發(fā)熱；B 超顯示膽總管擴(kuò)張，直徑1.1～2.5 cm，平均(1.4±0.2) cm。兩組性別、年齡、膽總管擴(kuò)張直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②結(jié)石直徑>0.5 cm或保守治療無效；③同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不符合手術(shù)適應(yīng)證；③處在妊娠、哺乳期的婦女；④合并嚴(yán)重疾??；⑤合并精神疾?。虎尬词占酵暾Y料。

1.3方法術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)及生化檢查，確保患者的血細(xì)胞及凝血功能正常。術(shù)前1 d 常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備并控制飲食。并在術(shù)中對(duì)患者的心電圖及生命體征進(jìn)行監(jiān)控。兩組均使用靜脈吸入復(fù)合麻醉，面罩吸氧3 min，建立靜脈通路，行麻醉誘導(dǎo)，維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn),批號(hào)：20140124)麻醉維持，靜脈持續(xù)泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：20131209)。術(shù)后均給予兩組止痛、抗炎等治療。

1.3.1對(duì)照組對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，右肋緣下切13 cm 長(zhǎng)切口，分離皮下組織及腹直肌，充分暴露膽囊，常規(guī)切除膽囊，沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后3 d 給予抗生素，防止切口感染。若患者腹腔污染嚴(yán)重，應(yīng)在腹腔中設(shè)置引流管引流。

1.3.2觀察組觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，于臍部切1.5 cm切口，作為主操作孔。建立人工氣腹[壓力維持于15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右]，插入腹腔鏡。于右肋及劍突下各切1 cm 切口，為副操作孔。通過副操作孔將套管插入腹腔。腹腔鏡尋找膽囊，剝離膽囊三角，鈦夾夾閉并分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，切除膽囊。術(shù)后3 d 給予抗生素，防止切口感染。若患者腹腔污染嚴(yán)重，應(yīng)在腹腔中設(shè)置引流管引流。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口、肝

功能及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 手術(shù)后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素6；TNF-α：腫瘤壞死因子α；觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

2.4兩組肝功能比較術(shù)前1 d，兩組患者肝功能指標(biāo)ALT、GGT和AST比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d，兩組患者肝功能指標(biāo)均較治療前顯著增高(P<0.01)，觀察組治療后各指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT：γ -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療；對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

2.5兩組并發(fā)癥比較術(shù)后，兩組凝血功能障礙和其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組感染、低蛋白血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療;對(duì)照組：傳統(tǒng)開腹手術(shù)

3討論

隨著人們生活壓力及飲食的不規(guī)律，膽囊結(jié)石患者逐年增多，若未及時(shí)進(jìn)行治療，可能會(huì)引起一些惡性的并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、黃疸等[6]。目前主要采用手術(shù)方法治療，但開腹手術(shù)切口長(zhǎng)、耗時(shí)久、術(shù)中出血量大、術(shù)后恢復(fù)慢，不利于患者的康復(fù)。為了解決這些問題，腹腔鏡手術(shù)逐漸受到了人們的重視，其具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體各方面均會(huì)產(chǎn)生不良影響，患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況直接受到免疫功能抑制程度影響。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷主要為腹壁切口、腹腔內(nèi)高壓綜合征、高碳酸血癥、術(shù)后腹內(nèi)壓驟降等引起的缺血/再灌注損傷[7]。與開腹手術(shù)相同，腹腔鏡手術(shù)也可影響全身，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能變化，但其變化與開腹手術(shù)不同。本研究比較了腹腔鏡與開腹手術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能變化。夏永紅[8]研究了腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)后炎癥反應(yīng)，表明術(shù)后白細(xì)胞水平增加，但腹腔鏡組峰值低于開腹組。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，腹腔鏡操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短?？刂菩g(shù)中CO2氣腹壓為腹腔鏡治療的關(guān)鍵，若控制不好易導(dǎo)致壓迫血管，出現(xiàn)門靜脈高壓及靜脈曲張。張建等[9]采取開腹治療肝硬化患者為對(duì)照組，腹腔鏡治療為觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著高于觀察組。手術(shù)創(chuàng)傷為發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，本研究結(jié)果表明，觀察組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組。原因可能為CRP、IL-6、TNF-α均為炎性因子，CRP為急性反應(yīng)蛋白，可有效識(shí)別炎癥反應(yīng)并釋放炎性因子[9]。IL-6起調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，TNF-α可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化性，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[10]。 Mattila等[11]比較了兩組手術(shù)方式術(shù)后應(yīng)激因子水平，表明術(shù)后1 d腹腔鏡組CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組，術(shù)后TNF-α、CRP水平低于開腹組。臨床上多數(shù)膽囊結(jié)石患者機(jī)體免疫功能已有下降，腹腔鏡及開腹手術(shù)均會(huì)對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果表明，術(shù)前兩組細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組細(xì)胞因子水平均顯著下降；術(shù)后觀察組細(xì)胞因子水平均顯著高于對(duì)照組，表明開腹手術(shù)對(duì)患者免疫功能的抑制作用較強(qiáng)。并發(fā)癥少原因可能為[12-13]：①觀察組術(shù)后較早進(jìn)食，較早恢復(fù)腸功能，可提供能量；②腹腔鏡術(shù)中T細(xì)胞增加，影響免疫功能。本研究術(shù)前兩組肝功能指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組肝功能指標(biāo)水平均顯著增加；術(shù)后觀察組肝功能指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組。本研究比較了兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后觀察組患者感染、低蛋白血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；凝血功能障礙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡可降低并發(fā)生的發(fā)生率。徐鴻濤等[14]研究表明，腹腔鏡組術(shù)后感染性并發(fā)癥及低白蛋白血癥發(fā)生率顯著低于開腹組，兩組凝血功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究與此結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡治療膽囊結(jié)石患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能影響小，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究納入病例較少，未能完全排除其他因素，腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者CD細(xì)胞、CRP、ALT水平的影響仍需大大樣本研究證實(shí)。

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Effects of Laparoscopic Operation on the CD Cell,ALT and CRP Levels of Patients with GallstonesCUIBao-lin,RENXiao-ju. (DepartmentofGeneralSurgery,BaojiCityMaternalandChildHealthHospital,Baoji721000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of laparoscopic operation on the CD cells,alanine aminotransferase(ALT) and C-reactive protein(CRP) levels of patients with gallstones.MethodsA total of 100 patients with gallbladder stones from Baoji City Maternal and Child Health Hospital during Apr.2014 and Apr.2015 were included in the study,and randomly divided into observation group and control group according to random number table method,50 cases each.The control group recived traditional open surgery,while the observation group received laparoscopic surgery,and the intraoperative blood loss,incision,liver and gastrointestinal function recovery time,stress reaction index and cell factor index of the two groups were compared.ResultsThe blood loss,surgical incision,liver and gastrointestinal function recovery time in the observation group was significantly lower than the control group[(45±4) mL vs (95±9) mL，(1.87±0.22) cm vs (13.52±2.45) cm，(14.8±2.2) h vs (35.7±5.8) h，(11.6±2.0) h vs (37.5±5.5) h；P<0.01].After surgery,CRP,IL-6,TNF-αin the observation group were significantly lower than the control group [(5.97±1.23) g/L vs (15.66±3.51) g/L，(8.57±1.03) ng/L vs (14.29±2.68) ng/L，(9.39±1.26) ng/L vs (20.52±3.29) ng/L，P<0.01].After 3 d,CD4+,CD8+of the treatment group were significantly higher than the control group[(31.25± 2.26)% vs (23.64±2.89)%,(25.76±2.27)% vs (21.55±2.98)%,P<0.05].After 3 d,ALT,glutamyltransferase(GGT)，aspartate aminotransferase(AST)in the observation group were higher than the control group [(42.84±3.61) U/L vs (34.22±3.18) U/L,(60.16±6.53) U/L vs (51.88±7.32) U/L,(30.18±4.16) U/L vs (21.62±5.36) U/L],the differences were statistically significant(P<0.01).There was no significant difference in coagulation function between the two groups (P>0.05),but the number of patients with infection and low blood protein in the observation group was lower than that in the control group[6.0%(3/50)vs 26.0%(13/50),8.0%(4/50) vs 30.0%(15/50)],and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionLaparoscopic treatment of gallbladder stones has the features of small trauma,fast recovery,small influence on the stress response and immune function,and less adverse reactions,thus is worthy of clinical application.

Key words:Gallbladder stone; Laparoscopic operation; Traditional open operation; CD cell; C-reactive protein; Alanine aminotransferase

收稿日期：2015-07-07修回日期：2015-09-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.050

中圖分類號(hào)：R711

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4557-03