陰道成形術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進展

黃志欣(綜述)，劉培淑(審校)

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430060； 2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科,濟南250012)

陰道成形術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進展

黃志欣1※(綜述)，劉培淑2(審校)

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430060； 2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科,濟南250012)

摘要：陰道是女性軟產(chǎn)道的重要部分及性生活的重要器官，其發(fā)育異常直接影響該類患者的性生活、生育能力及生活質(zhì)量。故重建陰道既可以滿足患者生理需求，還可維持患者性格及心理和正常發(fā)育。陰道成形術(shù)的基本手術(shù)方法是經(jīng)陰道或陰腹聯(lián)合陰道造穴，形成人工陰道，并覆以不同的材料。

關(guān)鍵詞：陰道成形術(shù)；組織工程學(xué)；術(shù)后評價；性心理

人工陰道成形術(shù)主要用于治療先天性無陰道或陰道發(fā)育不全、盆腔惡性腫瘤廓清術(shù)后陰道狹窄或缺如，以及要求變性手術(shù)的男性患者。臨床上以治療各種先天性陰道發(fā)育不全最多見，如先天性無陰道綜合征、雄激素不敏感綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。迄今，陰道成形術(shù)已有20多種手術(shù)方式，主要演變趨勢為以簡單術(shù)式代替復(fù)雜術(shù)式，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)代替開腹手術(shù)，自體移植物代替異體移植物(羊膜、胎兒皮等)，近年來組織工程技術(shù)也開始應(yīng)用于陰道成形術(shù)?，F(xiàn)就不同術(shù)式陰道成形術(shù)在臨床應(yīng)用的相關(guān)問題及研究進展予以綜述。

1陰道成形術(shù)方法

1.1非手術(shù)方法(頂壓擴張法) 即Frank陰道成形術(shù)，無需手術(shù)，無損傷，被認為是首選的治療方式[1]。Edmonds等[2]報道，頂壓擴張術(shù)成功率達96.69%，即患者達到成功的解剖結(jié)構(gòu)(陰道長度>6 cm，可容二指)[3]及滿意的性生活。該方法多選擇在18歲以上，前庭凹陷彈性好，陰道深度>5 cm的患者。但頂壓法需時長，心理負擔(dān)重，所以需對其進行心理干預(yù)，對頂壓法失敗患者可考慮手術(shù)方法。

1.2手術(shù)方法

1.2.1前庭黏膜提拉式陰道成形術(shù)即Vecchietti術(shù)及改進后的球囊前庭黏膜上提陰道成形術(shù)[4]目前多在腹腔鏡下完成，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷更小。與頂壓擴張法相比，對陰道隱窩的施力由間斷變成持續(xù)性，縮短了治療時間，此兩種方法人工陰道由前庭黏膜再生形成，保留了神經(jīng)功能，保持正常女性外陰形態(tài)[5]，無需替代材料，無瘢痕。Fedele等[6]報道，手術(shù)成功率為98%，患者術(shù)后性生活滿意率為97%。Csermely等[7]認為，腹腔鏡下Vecchietti陰道成形術(shù)后人工陰道在解剖和功能上與正常女性無顯著差異。但該手術(shù)要求有足夠的上提空間，僅適用于尿道口高位，前庭黏膜彈性好，即前庭指壓凹陷>4 cm的患者。不適用于外陰陰道有瘢痕者，且術(shù)后定期提升縫線，患者疼痛明顯，依從性差。

1.2.2Mclndoe手術(shù)

1.2.2.1陰唇皮瓣陰道成形術(shù)(William手術(shù)) 此種無需人工陰道造穴的手術(shù)方法于1964年報道，僅利用大陰唇全層厚皮、皮下脂肪及部分會陰組織在外陰相對縫合構(gòu)成。手術(shù)簡單、出血少，無膀胱直腸損傷危險，術(shù)后無需放模具，短期可性生活。Greatsas等[8]報道，該術(shù)式手術(shù)成功率為100%，94.5%的患者術(shù)后獲得滿意性生活。因該手術(shù)外陰形態(tài)遭破壞，國內(nèi)少用。

1.2.2.2皮片移植陰道成形術(shù)取患者臀部、大腿、腹部或腹股溝側(cè)面無毛發(fā)區(qū)作移植物，皮瓣多帶血管。Alessandrescu等[9]總結(jié)201例手術(shù)成功率達83.6%，并發(fā)癥低。因術(shù)后供皮處留下較大瘢痕，影響美觀，人工陰道分泌功能較差，常有毛發(fā)生長，帶模具時間長，目前少用。

1.2.2.3胎兒皮陰道成形術(shù)胎兒皮柔軟，再生能力強，沒有特殊的表面抗原，不易激活受者免疫系統(tǒng)，成功率高。手術(shù)一般使用16～20周的胎兒皮膚，因移植物較難獲取，少用。

1.2.2.4羊膜陰道成形術(shù)1935年，Brindean首次采用新鮮羊膜進行陰道重建，術(shù)后人工陰道柔軟、潤滑有彈性，術(shù)后50%性生活較滿意[10]。Sarwar等[11]對28例手術(shù)患者進行20年的隨訪，除1例因術(shù)中直腸陰道瘺放棄手術(shù)外，其余患者均有滿意的性生活。但羊膜不是自體組織，取材不易，有病毒感染危險，且需要長時間佩戴模具，應(yīng)用受限。

1.2.2.5口腔黏膜代陰道2003年，Yesim Ozgenel和Ozean[12]將口腔黏膜作為移植物應(yīng)用于陰道重建，取得成功。取材處瘢痕隱秘，人工陰道濕潤，患者性生活滿意。Li等[13]報道,實施38例口腔黏膜陰道成形術(shù)，術(shù)后獲得解剖和功能上的成功。但術(shù)后取材處的疼痛及較長的帶模時間仍使該手術(shù)推廣應(yīng)用受到限制。

1.2.2.6頭皮代陰道2003年，H?ckel等[14]首次介紹頭皮應(yīng)用于陰道重建。手術(shù)取距表皮0.25 mm處的頭部皮片，因生長毛發(fā)的毛囊位于表皮下1 mm處，故手術(shù)后不會留有瘢痕影響美觀，也不會導(dǎo)致人工陰道內(nèi)毛發(fā)生長。移植物取材方便，術(shù)后性生活滿意。該術(shù)式報道不多。

1.2.3Shears陰道成形術(shù)該方法形成的新陰道腔穴除前后壁外，均為平滑組織襯里。Walch等[15]報道，10例陰道成形術(shù)后新陰道外觀接近正常陰道，術(shù)后患者性生活滿意。

1.2.4腸管陰道成形術(shù)直腸代陰道因術(shù)后需做結(jié)腸造口術(shù)，降低患者生活質(zhì)量?？漳c陰道成形術(shù)，手術(shù)過程損傷腸黏膜，雖術(shù)后陰道分泌物較少但可能導(dǎo)致陰道狹窄。故結(jié)腸和回腸陰道成形術(shù)目前應(yīng)用較多。

1.2.4.1乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)1914年Ruge首先報道乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)， 該方法切取15 cm血供豐富的乙狀結(jié)腸作移植腸段[16]。卜嵐等[17]對119例乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)行回顧性分析，手術(shù)均成功，85例患者術(shù)后性生活滿意。

1.2.4.2回腸陰道成形術(shù)1907年，Baldwin[18]利用一段U形的回腸袢行陰道成形術(shù)。選取距回盲部50 cm處向上段游離有血管支配的13～15 cm的腸段作移植腸段。Wu等[19]報道，86例回腸陰道成形術(shù)均獲成功。

腸管壁厚，具有足夠的長度、寬度和分泌功能，抗損傷能力強。帶蒂的腸管血運充足，很少發(fā)生移植組織壞死，尤其適用于既往陰道成形術(shù)失敗，會陰瘢痕形成及術(shù)前術(shù)中會陰直腸瘺的患者，術(shù)中出現(xiàn)會陰直腸瘺副損傷時，腸管代陰道既可修補瘺孔，又可重建一個理想的新陰道[20]。人工陰道柔軟濕潤，術(shù)后短時間即可開始性生活，曾被認為是最合適的人工陰道移植物，但手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，危險性高，出血多，術(shù)后人工陰道分泌物多，常有異味，部分患者術(shù)后發(fā)生腸道功能紊亂，也有腸瘺、尿道口狹窄、轉(zhuǎn)移性結(jié)腸炎、遺傳性結(jié)腸息肉、轉(zhuǎn)移性腸道原發(fā)腫瘤的報道[21-23]。所以，腸道代陰道不宜作為陰道成形術(shù)的首選方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展和線形切割器及腸管吻合器的應(yīng)用，提高了美容效果及手術(shù)成功率，在其他陰道重建方法失敗時不失為一個好的補救方法。

1.2.5腹膜陰道成形術(shù)自體腹膜容易獲得，無排異反應(yīng)，術(shù)后人工陰道的形態(tài)及功能酷似正常陰道黏膜，術(shù)后患者性生活滿意，代陰道成功率高，是理想的修復(fù)材料。腹膜陰道成形術(shù)最初由Davydov[24]報道，Tamaya和Imai[25]進行了改進，但均限于開腹手術(shù)。20世紀90年代末，腹腔鏡技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于腹膜陰道成形術(shù)。深圳羅湖醫(yī)院于2001年創(chuàng)新了改良腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)[26]。與傳統(tǒng)腹膜陰道成形術(shù)[27]比較有以下創(chuàng)新：①陰道造穴時水壓充分游離隧道頂部的盆底腹膜同時推開直腸，這是手術(shù)成功和避免直腸損傷的關(guān)鍵。同時利用自制的陰道擴張棒棒頭將腹膜頂起，直腸被推開后行腹膜切開，再用陰道擴張棒由小至大逐漸擴張尿道膀胱與直腸間隙至直徑3 cm，而不是完全用傳統(tǒng)的徒手鈍性分離來擴張陰道隧道，這些手術(shù)技巧減少盲目性，可避免損傷直腸、膀胱。②腹膜緣與對應(yīng)前庭黏膜緣僅4針縫合成形陰道外口，瘢痕小，術(shù)后擴張次數(shù)減少，可較早過性生活。③七針荷包縫合法關(guān)閉盆底，最大限度地延長人工陰道，術(shù)后腸道功能無改變，陰道深度滿意。術(shù)后2周人工陰道頂端腹膜化，陰道頂端更堅固，不易形成息肉。術(shù)后3～6個月，陰道鱗狀上皮化，陰道黏膜光滑濕潤，柔軟有彈性，其外觀與功能接近正常的陰道，不會再閉合，無需帶模，可正常性生活[28]。目前深圳羅湖人民醫(yī)院已實施該手術(shù)600余例，獲得滿意臨床療效，國內(nèi)普遍稱之為腹膜陰道成形術(shù)羅湖術(shù)式[26]。

1.2.6組織工程學(xué)技術(shù)組織工程學(xué)通過生物材料研究與細胞生物學(xué)的相互融合，在多學(xué)科交叉的基礎(chǔ)上，逐步建立發(fā)展起來的，目前已廣泛用于各學(xué)科重建中，它的興起及其在臨床的應(yīng)用為陰道再造術(shù)提供了一個全新的技術(shù)手段。醫(yī)用補片人工陰道成形術(shù)：脫細胞異體真皮種屬差異小，抗原性弱，移植后不引起受體發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，避免自體移植的損傷和術(shù)后病率，也因無需準備其他移植材料而縮短了手術(shù)時間[29]。研究報道[30]，應(yīng)用瑞諾醫(yī)用組織補片成功實施53例陰道成形術(shù)，術(shù)后35例獲滿意性生活。楊蓉和楊欣[31]報道，術(shù)后陰道光滑柔軟，彈性好，已婚患者性生活滿意。體外培養(yǎng)自體組織細胞陰道再造術(shù)：有報道用自身前庭黏膜體外培養(yǎng)后行陰道重建術(shù)均獲成功[32]。

組織工程學(xué)概念的提出改變了傳統(tǒng)“以創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)傷”的治療模式，為最終實現(xiàn)無損傷修復(fù)創(chuàng)傷和真正意義上的結(jié)構(gòu)形態(tài)與功能重建開辟了新途徑。但昂貴的費用使其在陰道成形術(shù)中的應(yīng)用及推廣受到限制。

2陰道成形術(shù)的評估

無論采取何種治療方式，其目的都是為了重建一個在功能上、解剖結(jié)構(gòu)上與天然陰道相似的人工陰道，以滿足患者生理及心理的需求。即人工陰道具有足夠的長度、寬度及合適軸向；有“正?！钡姆置跐櫥δ?，且術(shù)后護理簡單、易行。但目前尚無一種手術(shù)方式能滿足上述所有條件，各種手術(shù)方法均有其優(yōu)缺點。目前多用手術(shù)時間、術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥等手術(shù)指標對術(shù)式進行評價。至今術(shù)式的選擇仍沒有固定模式，何種陰道成形術(shù)為最佳選擇尚無定論；術(shù)后健全的隨訪制度，如人工陰道的定期擴張，對患者的心理支持及性生活指導(dǎo)均直接影響手術(shù)效果，但術(shù)后隨訪沒有統(tǒng)一確定的模式；目前多用重建陰道的長度、寬度等解剖學(xué)及女性性功能指數(shù)等功能學(xué)評價手術(shù)效果，評價方法也無統(tǒng)一標準。重建陰道的目的不僅是獲得解剖及功能上的成功，更應(yīng)該使患者獲得心理上滿意的性生活，即達到生理及心理上的平衡。近年來，人工陰道患者性心理評估也開始引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，有學(xué)者引用修正性窘迫等級評分調(diào)查問卷評價患者性心理狀況更深入地評估術(shù)后的性生活滿意度[33]。

人工陰道成形術(shù)開展已近200年，因陰道發(fā)育異常的種類較多，而發(fā)病率相對較低，各種陰道成形術(shù)的臨床對照研究甚少，最新報道，Callens等[34]總結(jié)1898～2013年P(guān)ubmed上以英文發(fā)表的190篇研究后指出，將解剖上陰道深度>7 cm，功能上成功性交視為手術(shù)成功，則手術(shù)方法成功率高于非手術(shù)法(90%比75%)。其中提拉法以解剖上99%和功能上96%的成功率優(yōu)于其他方法，皮片和腸道法成功率較低，非手術(shù)法盡管成功率不高但并發(fā)癥最低，仍是首選方法。McQuillan和Grover[35]總結(jié)6691篇陰道成形術(shù)的研究指出，腸道法術(shù)后人工陰道最長，但性交困難(4.8%)、陰道狹窄(10.5%)發(fā)生率最高，主觀性滿意度最低，而腹膜法性功能評分在隨機對照試驗中高于腸道法，在前瞻性評估中高于提拉法。擴張法失敗需手術(shù)重建陰道時歐美國家多行提拉法和腹膜陰道成形術(shù)，多采用腹腔鏡這一微創(chuàng)方法。

3結(jié)語

大多數(shù)術(shù)式都能獲得較好的性生活質(zhì)量，選擇簡單、微創(chuàng)、符合生理的手術(shù)應(yīng)該是醫(yī)患雙方的共同愿望。陰道成形術(shù)的實施必須個體化，手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合考慮患者的意愿，生殖道構(gòu)造，醫(yī)師的職業(yè)技能。手術(shù)幫助患者實現(xiàn)解剖重建，術(shù)后隨訪將影響手術(shù)效果，故建立生物-心理-社會的綜合治療模式，提倡多學(xué)科個體化的治療，應(yīng)用手術(shù)情況、術(shù)后人工陰道解剖及功能狀況及患者性心理等能更全面地對陰道成形術(shù)進行綜合評價。

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Clinical Applications and Research Progress of VaginoplastyHUANGZhi-xin1，LIUPei-shu2.(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China； 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250012,China)

Abstract：Vagina is an important part of women′s birth canal and vital organs for sexuality,the abnormal development of which affects sex life,fertility and quality of life of the patients.So the reconstruction of the vagina can not only meet the physiological needs,but also maintain the normal development of the patient′s personality and psychology.The basic operation method of vaginoplasty is the formation of artificial vagina through vagina or vaginal abdomen combined with vagina,and cover with different materials.

Key words:Vaginoplasty; Tissue engineering; Postoperative evaluation; Sexual psychology

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-07-13編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.032

中圖分類號：R713.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4509-04