實(shí)時(shí)三維宮腔輸卵管超聲造影結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)輸卵管通暢度價(jià)值探討

涂美琳 李敏 姚潔 夏文霞 彭成忠 薛正妹 杭月萍

實(shí)時(shí)三維宮腔輸卵管超聲造影結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)輸卵管通暢度價(jià)值探討

涂美琳 李敏 姚潔 夏文霞 彭成忠 薛正妹 杭月萍

目的 探討實(shí)時(shí)三維宮腔輸卵管超聲造影（real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)輸卵管通暢度中的診斷價(jià)值。方法 對(duì)96例臨床擬診輸卵管性不孕癥患者經(jīng)陰道恒速注射SonoVue對(duì)比劑稀釋液行實(shí)時(shí)三維超聲造影，動(dòng)態(tài)觀察宮腔輸卵管顯影，監(jiān)測(cè)輸卵管顯影時(shí)宮腔壓力值和宮腔最大壓力值，其中33例行腹腔鏡檢查。結(jié)果 96例患者192條輸卵管超聲造影顯示輸卵管通暢69條，通而不暢96條，完全梗阻27條(包括8條輸卵管術(shù)后)，通暢輸卵管全程顯影時(shí)宮腔壓力為（12.5±3.3）kPa，通而不暢輸卵管全程顯影時(shí)宮腔壓力為（22.6±4.9）kPa，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中33例輸卵管造影與腹腔鏡通染液結(jié)果對(duì)照表明，兩種檢查結(jié)果顯示了較高的一致性（Kappa= 0.841，P=0.000）。輸卵管通暢度以腹腔鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管全程顯影時(shí)壓力15.5kPa作為診斷輸卵管通暢和通而不暢的截?cái)嘀?，靈敏度為88.4%，特異度為81.2%。所有患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 經(jīng)陰道恒速注射SonoVue對(duì)比劑行RT-3D-HyCoSy結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測(cè)可以規(guī)范化操作，動(dòng)態(tài)顯示輸卵管的形態(tài)和顯影時(shí)序及管腔壓力變化，可以更準(zhǔn)確客觀地評(píng)估輸卵管通暢度。

輸卵管通暢度 三維超聲造影 宮腔壓力

實(shí)時(shí)三維宮腔輸卵管超聲造影（real-time three dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）作為近年來(lái)迅速發(fā)展的新技術(shù)，通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑在宮腔、輸卵管內(nèi)流動(dòng)的過(guò)程及影像，可客觀評(píng)價(jià)輸卵管形態(tài)及通暢度[1-3]。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常輸卵管約有30%存在形態(tài)異常[4]，而部分通而不暢的輸卵管通過(guò)高壓灌注可顯示為通暢，臨床上常常難以鑒別。本研究采用恒速注射SonoVue對(duì)比劑行RT-3D-Hy－CoSy，結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測(cè)，探討其在評(píng)價(jià)輸卵管通暢度中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2013年5月至2014年12月在我院臨床擬診輸卵管性不孕患者96例，其中原發(fā)性不孕27例，年齡24～39（31.2±3.5）歲;繼發(fā)性不孕69例，年齡26～41（32.8±3.7）歲；不孕時(shí)間0.6～8.0（1.9±1.6）年。所有患者均排除內(nèi)分泌異常、盆腔生殖器官腫瘤、急性炎癥、子宮畸形等病變。于月經(jīng)干凈后3～7d行RT-3DHyCoSy，全部檢查均在患者知情同意后進(jìn)行，并簽署知情同意書。其中33例在造影后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡通染液檢查。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，具有編碼造影成像（CCI）技術(shù)，探頭為RIC5-9-D，造影中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.9～0.14；測(cè)壓儀采用珠海億立達(dá)公司YZ-801型對(duì)比劑注射裝置，推注速度15ml/min，宮腔最大壓力警示值50kPa，當(dāng)宮腔壓力達(dá)到警示值自動(dòng)停止注射。

1.2.2 對(duì)比劑 采用SonoVue（意大利Bracco公司）超聲對(duì)比劑，每瓶注入5ml 0.9%氯化鈉溶液后振蕩形成微泡混懸液，造影時(shí)抽取3ml混懸液并與30ml 0.9%氯化鈉溶液混合搖勻備用。

1.2.3 RT-3D-HyCoSy檢查方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔放置一次性宮腔造影管，氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1.0～1.5ml形成水囊，略下拉以堵塞宮頸內(nèi)口，常規(guī)經(jīng)陰道超聲掃查，先調(diào)整水囊大小，使水囊長(zhǎng)徑約為宮腔的1/2，連接三腔管，另外兩端，一端接對(duì)比劑注射器，一端接注射裝置壓力感受器。選擇子宮輸卵管造影模式，首先三維預(yù)掃描進(jìn)行空間定位，設(shè)置容積框后，開啟contrast條件及4D模式，同時(shí)啟動(dòng)超聲造影程序和對(duì)比劑推注裝置，以15ml/min勻速向?qū)m腔內(nèi)注入對(duì)比劑，采集動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，觀察對(duì)比劑自宮腔至輸卵管后溢入盆腔全過(guò)程，并儲(chǔ)存于儀器硬盤中，同時(shí)存儲(chǔ)輸卵管顯影的壓力時(shí)間-強(qiáng)度曲線，隨即二維造影模式下觀察卵巢周圍、腸管間、子宮直腸窩內(nèi)對(duì)比劑彌散；評(píng)估時(shí)調(diào)出三維動(dòng)態(tài)圖像，觀察宮腔形態(tài)、輸卵管走行、傘端對(duì)比劑溢出、盆腔彌散及肌層逆流情況；記錄患者不良反應(yīng)。由1位高年資醫(yī)師和1位護(hù)師完成超聲檢查及造影過(guò)程，由2位高年資醫(yī)師共同完成診斷。

1.3 RT-3D-HyCoSy輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]（1）通暢：宮腔光整，輸卵管全程顯影，走行自然、柔順，管徑光整，對(duì)比劑到達(dá)傘端，并自傘端呈放射狀或片狀溢入盆腔，逐漸彌散；卵巢周邊可見對(duì)比劑環(huán)繞；盆腔對(duì)比劑彌散較均勻。（2）通而不暢：宮腔內(nèi)對(duì)比劑流動(dòng)緩慢，輸卵管顯影可不連續(xù)，局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀增粗，走行明顯迂曲或反折，傘端見少量對(duì)比劑溢出；卵巢周圍見對(duì)比劑回聲；盆腔內(nèi)見少量對(duì)比劑彌散。（3）阻塞：宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，顯影輸卵管纖細(xì)、僵硬或膨大、盤曲，在閉塞段截?cái)?，管壁可不光整，輸卵管傘端無(wú)對(duì)比劑溢出，卵巢周圍無(wú)對(duì)比劑強(qiáng)回聲。

1.4 腹腔鏡通染液檢查輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）通暢：注入美藍(lán)溶液10～20ml即可見大量美藍(lán)溶液自傘端溢出；（2）通而不暢：推注美藍(lán)溶液稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后傘端見少許美藍(lán)溶液溢出；（3）阻塞：推注阻力大，有反流，子宮張力高，部分見輸卵管膨大，傘端無(wú)美藍(lán)溶液溢出。

1.5 不良反應(yīng)判斷 分藥物性和非藥物性。非藥物性不良反應(yīng)根據(jù)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。輕度反應(yīng)：僅有下腹墜脹感或隱痛,可伴惡心；中度反應(yīng)：痛感明顯、能耐受、可伴惡心、嘔吐；重度反應(yīng)：痛感較重、惡心、嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、血壓下降、脈搏減慢。藥物性不良反應(yīng)參照SonoVue使用說(shuō)明書。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同檢測(cè)方法的靈敏度和特異度一致性采用Kappa值評(píng)價(jià)，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況 96例患者中，21例雙側(cè)輸卵管通暢，3例雙側(cè)輸卵管阻塞，33例雙側(cè)輸卵管通而不暢，9例一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)阻塞，18例一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢，12例一側(cè)輸卵管通而不暢一側(cè)輸卵管阻塞。共192條輸卵管，通暢69條（35.9%），通而不暢96條（50.0%），阻塞27條（包括已切除8條）（14.1%）。詳見圖1-6。

2.2 不同通暢度輸卵管顯影時(shí)宮腔壓力比較 192條輸卵管，69條通暢輸卵管完全顯影時(shí)宮腔壓力為6～18（12.5±3.3）kPa，96條通而不暢輸卵管完全顯影時(shí)宮腔壓力為14～35（22.7±4.7）kPa，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另27條阻塞輸卵管未完全顯影。

2.3 不同通暢類型輸卵管宮腔最大壓力比較 見表1。

表1 不同通暢類型輸卵管宮腔最大壓力比較（kPa）

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢

圖2 雙側(cè)輸卵管阻塞

圖3 雙側(cè)輸卵管通而不暢（扭曲、僵硬）

圖4 一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)阻塞

圖5 一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)通而不暢（右側(cè)扭曲）

圖6 一側(cè)輸卵管通而不暢一側(cè)阻塞（走行扭曲，膨?。?/p>

2.4 RT-3D-HyCoSy與腹腔鏡通染液檢查輸卵管通暢性比較 33例（66條輸卵管）行腹腔鏡通染液檢查，檢查結(jié)果與RT-3D-HyCoSy檢查結(jié)果的比較見表2。

表2 經(jīng)陰道ST-3D-HyCoSy與腹腔鏡通染液檢查結(jié)果對(duì)比（條）

由表2可見，ST-3D-HyCoSy與腹腔鏡通染液術(shù)檢查結(jié)果相近，顯示了較高的一致性（Kappa=0.841，P= 0.000）。

以腹腔鏡通染液檢查結(jié)果為依據(jù)，以輸卵管通而不暢為陽(yáng)性組與輸卵管通暢為陰性組的輸卵管顯影時(shí)宮腔壓力作ROC曲線，得出曲線下面積為0.966（P= 0.000），以全程顯影時(shí)宮腔壓力15.5kPa作為鑒別診斷輸卵管通暢和通而不暢的最佳工作點(diǎn)，靈敏度為88.4%，特異度為81.2%。詳見圖7。

2.5 RT-3D-HyCoSy的不良反應(yīng) 主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)為不適感和不同程度的疼痛感，無(wú)反應(yīng)56例，占58.3%，輕度反應(yīng)29例，占30.2%，中度反應(yīng)11例，占11.5%，造影后休息15～20min后癥狀消失。96例患者均無(wú)對(duì)比劑不良反應(yīng)。

圖7 以輸卵管全程顯影時(shí)壓力值診斷輸卵管通而不暢的ROC曲線圖

3 討論

隨著不孕癥發(fā)生率的增長(zhǎng)和助孕技術(shù)的提高，及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估輸卵管通暢度尤為重要。傳統(tǒng)的子宮輸卵管X線碘油造影術(shù)是目前檢測(cè)輸卵管通暢的主要方法，但存在X射線輻射致被檢查者3個(gè)月內(nèi)不宜受孕、碘過(guò)敏者不適用、易導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)等不足[7]，腹腔鏡作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)且費(fèi)用昂貴，對(duì)臨床醫(yī)生要求較高而使臨床開展受限，不宜作為不孕癥常規(guī)檢查手段。RT－3D-HyCoSy以其無(wú)輻射、無(wú)殘留、檢查后當(dāng)月可以受孕等優(yōu)勢(shì)獲得較為廣泛應(yīng)用，它實(shí)現(xiàn)了輸卵管顯影過(guò)程逐幀動(dòng)態(tài)回放，能清晰地立體顯示宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管顯影時(shí)序，整條輸卵管空間走行、內(nèi)徑的變化，和傘部造影噴射、盆腔對(duì)比劑彌散的動(dòng)態(tài)過(guò)程，有利于識(shí)別盆腔內(nèi)對(duì)比劑來(lái)自于哪一側(cè)輸卵管，提高診斷可靠性[8]。本研究中96例子宮輸卵管動(dòng)態(tài)圖像，均能清晰地顯示了宮腔輸卵管的形態(tài)、走形和傘端對(duì)比劑的溢出，33例與腹腔鏡通染液術(shù)對(duì)比也取得較高的符合率，輸卵管異常形態(tài)的直觀顯示可以為臨床提供充分的術(shù)前依據(jù)和評(píng)估。

腹腔鏡術(shù)中對(duì)輸卵管通暢度的診斷一是直觀顯示由于盆腔、輸卵管周圍慢性炎癥產(chǎn)生粘連帶的牽拉，導(dǎo)致輸卵管的扭曲盤繞等形態(tài)改變，二是依據(jù)手感注射壓力結(jié)合傘部美藍(lán)的溢出判斷輸卵管管腔通暢，輸卵管內(nèi)壁的粘連狹窄導(dǎo)致的宮腔梗阻致使推注壓力增大，所以超聲造影結(jié)合壓力監(jiān)測(cè)對(duì)輸卵管通暢度的診斷包括管腔的通暢度和周圍粘連導(dǎo)致的形態(tài)異常。在本研究采用超聲造影注射儀檢測(cè)RT-3D-HyCoSy過(guò)程中推注對(duì)比劑的壓力值，通過(guò)時(shí)間-強(qiáng)度曲線得到輸卵管全程顯影時(shí)壓力值和宮腔最大壓力值，取代了手推壓力感受，減少了主觀性。結(jié)果顯示通暢輸卵管的顯影時(shí)壓力小于通而不暢輸卵管，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)ROC曲線分析，顯影壓力為15.5kPa可作為截?cái)嘀?，靈敏度為88.4%，特異度為81.2%，這是由于輸卵管是一彈性管腔，靜止時(shí)處于收縮狀態(tài)，管腔內(nèi)無(wú)液體，當(dāng)宮腔逐漸加壓，液體從輸卵管間質(zhì)部流向傘部，當(dāng)輸卵管管腔局部狹窄和粘連都導(dǎo)致顯影時(shí)宮腔壓力的增加，所以全程顯影時(shí)宮腔壓力與輸卵管通暢性是正相關(guān)的。同時(shí)，本研究中以恒定的推注速度向?qū)m腔注入對(duì)比劑，若輸卵管狹窄扭曲，通而不暢時(shí)，宮腔液體逐步積聚，導(dǎo)致宮腔壓力增大，直至達(dá)到平衡，因此，宮腔最大壓力也可作為診斷參考指標(biāo)之一。由于宮腔最大壓力與雙側(cè)輸卵管通暢度相關(guān)，雙側(cè)輸卵管通暢組和一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢組的在勻速的宮腔推注下無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究對(duì)比劑的推注速度為15ml/min，因?yàn)榍捌谘芯堪l(fā)現(xiàn)，注射速度過(guò)慢（≤10ml/min）會(huì)導(dǎo)致一個(gè)采集周期不能完全采集到整個(gè)造影過(guò)程，中斷會(huì)導(dǎo)致部分信息丟失，注射速度過(guò)快（≥20ml/min）會(huì)導(dǎo)致對(duì)比劑充盈過(guò)快，由于造影采集圖像幀頻數(shù)偏低，對(duì)病變細(xì)節(jié)變化觀察不清，同時(shí)具有輸卵管病變患者會(huì)因?qū)m腔壓力增加過(guò)快導(dǎo)致痙攣，疼痛。同時(shí)根據(jù)研究認(rèn)為高壓注射器的保護(hù)壓力值設(shè)定為50 kPa時(shí)進(jìn)行HSG在提高圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確率方面均取得較佳效果，未發(fā)生輸卵管爆裂等嚴(yán)重不良事件[9]，將50kPa設(shè)為壓力警示值既能不損害輸卵管，也達(dá)到輸卵管液壓沖洗治療的效果。

綜上所述，RT-3D-HyCoSy結(jié)合宮腔壓力測(cè)定能實(shí)時(shí)全方位觀察宮腔輸卵管的形態(tài)和顯影時(shí)序，量化輸卵管顯影時(shí)的壓力標(biāo)準(zhǔn)，減少主觀因素的人為干擾，是值得臨床推薦的輸卵管通暢度檢測(cè)方法。

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（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無(wú)質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography combined with intrauterine pressure monitoring in assess- ment of fallopian tube patency

TU Meilin,LI Min,YAO Jie,et al.Department of Ultrasonography,Hangzhou TCM Hospital, Hangzhou 310007,China

Fallopian tubal patency Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography The uterine pressure

2015-04-17）

310007杭州市中醫(yī)院超聲科

涂美琳，E-mail：meilintu@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonog raphy(RT-3D-HyCoSy)combined with intrauterine pressure monitoring in assessment of fallopian tubal patency.Methods Fallopian tubal patency was investigated by RT-3D-HyCoSy in 96 infertile patients,and the intrauterine pressure was also monitored.The laparoscopic examination was performed in 33 cases of them.Results Among 192 fallopian tubes in 96 patients, RT-3D-HyCoSy showed that 69 tubes were freely patent,96 were partially obstructed and 27 were completely obstructed.The intrautrerine pressure was(12.5±3.3)KPa when the whole length of the patent tube was visualized,while that was(22.6±4.9)KPa when the whole length of partly patent tube was visualized(P＜0.05).Using laparoscopic results as gold standard and taking 15.5 KPa as cut-off value,the sensitivity and specificity of intrauterine pressure in differentiation of patent from partially patent fallopian tube were 88.4% and 81.2%,respectively. Conclusion RT-3D-HyCoSy combined intrauterine pressure monitoring is an useful method in assessment of fallopian tubal patency.