食管癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及臨床藥師對(duì)抗生素選擇的干預(yù)效果

鄭曉峰,張 鑫

(甘肅省張掖市人民醫(yī)院,甘肅 張掖 734000)

食管癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及臨床藥師對(duì)抗生素選擇的干預(yù)效果

鄭曉峰,張 鑫

(甘肅省張掖市人民醫(yī)院,甘肅 張掖 734000)

目的 探討食管癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及臨床藥師對(duì)抗生素選擇的干預(yù)效果。方法 將接受食管切除術(shù)的食管癌患者306例依據(jù)術(shù)后有無出現(xiàn)肺部感染分為感染組和未感染組，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。再將術(shù)后并發(fā)肺部感染者隨機(jī)分為3組，給予莫西沙星(A組)、頭孢哌酮舒巴坦(B組)和左氧氟沙星(C組)治療，由臨床藥師比較3組綜合療效、病原菌清除率和安全性。結(jié)果 306例患者中術(shù)后肺部感染發(fā)生率為27.78%。感染組患者年齡、病程和術(shù)中出血量均顯著大于未感染組(P均<0.01)，感染組合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術(shù)中采取雙肺通氣方式以及有并發(fā)癥的比例顯著高于未感染組(P均<0.05)。A、B 2組總有效率和病原菌清除率均顯著高于C組(P均<0.05)，A、B 2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B 2組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組，但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 年齡大、病程長、術(shù)中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術(shù)中采取雙肺通氣方式以及有術(shù)后并發(fā)癥均是食管癌術(shù)后肺部感染的高危因素。莫西沙星與頭孢哌酮舒巴坦控制肺部感染的療效相當(dāng)，但均優(yōu)于左氧氟沙星。

食管癌；肺部感染；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；莫西沙星

目前食管癌的根治方法仍以手術(shù)為主，而術(shù)后肺部感染和吻合口瘺是其較為常見的并發(fā)癥。隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷革新，吻合口瘺的發(fā)生率已大幅度降低，但是肺部感染的發(fā)生率仍然居高不下。一旦并發(fā)肺部感染，會(huì)增加患者生理和心理上的痛苦、延長住院時(shí)間、加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果治療不當(dāng)或患者身體基礎(chǔ)情況較差還可能導(dǎo)致急性呼吸道功能不全，甚至多器官功能衰竭，引發(fā)死亡[1]。因此，食管癌術(shù)后肺部感染已成為影響患者預(yù)后以及未來生活質(zhì)量的重要因素之一。抗生素的正確選擇可有效控制肺部感染的進(jìn)程，加快手術(shù)愈合，而臨床藥師的干預(yù)可在保證安全性的情況下最大限度地提高抗感染效果，縮短病程[2]。本研究對(duì)食管癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素以及臨床藥師對(duì)抗生素選擇的干預(yù)效果進(jìn)行了對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2013年5月在我院接受食管切除術(shù)的食管癌患者306例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢后明確診斷為食管癌，經(jīng)胸腹部CT、頸部彩超等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶存在，TNM分期在T3N1M0后的患者可先給予新輔助化療，患者及家屬自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。其中男209例，女97例；年齡40～78(53.56±5.88)歲；病變位于上段48例，中段157例，下段101例；病理類型為腺癌97例，鱗癌159例，腺鱗癌50例；經(jīng)右胸三切口食管切除、胃-食管-頸吻合術(shù)48例，經(jīng)右胸腹食管切除、胃-食管胸內(nèi)吻合術(shù)83例，經(jīng)左胸食管切除、胃-食管-頸吻合術(shù)72例，經(jīng)左胸食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)103例。

1.2 方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素分析 依據(jù)術(shù)后有無出現(xiàn)肺部感染將306例患者分為感染組和未感染組，統(tǒng)計(jì)肺部感染發(fā)生率，并比較2組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病史、吸煙史、肺功能、是否接受新輔助化療、術(shù)中通氣方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、胸部引流管拔除時(shí)間以及有術(shù)后并發(fā)癥的差異。

1.2.2 治療方法 臨床藥師下臨床，聯(lián)合臨床醫(yī)生進(jìn)行查房、會(huì)診、病例討論以及抗感染方案的制定。將術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者隨機(jī)分為3組，分別給予莫西沙星注射液(A組，n=30)、頭孢哌酮舒巴坦注射液(B組,n=28)以及左氧氟沙星注射液(C組,n=27)治療，3組性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察治療前后3組患者臨床癥狀、體征的變化，并進(jìn)行痰培養(yǎng)、血常規(guī)、胸片等檢查以評(píng)價(jià)綜合療效和病原菌清除率，同時(shí)比較不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺部感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]①出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀；②連續(xù)2 d以上體溫>38 ℃；③血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5×109/L；④肺部聽診可聞及啰音；⑤胸片顯示肺部有浸潤性病變；以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)滿足其中4項(xiàng)即可診斷。

1.3.2 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》將綜合療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效：以癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常為痊愈；以病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常為顯效；以用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有2項(xiàng)未完全恢復(fù)正常為進(jìn)步；以用藥72 h后病情無明顯改善或進(jìn)一步加重為無效。以痊愈+顯效+進(jìn)步計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較行2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素分析 306例患者中術(shù)后出現(xiàn)肺部感染85例(27.78%)。感染組年齡、病程、術(shù)中出血量均顯著大于未感染組(P均<0.01)，感染組合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術(shù)中采取雙肺通氣方式以及有術(shù)后并發(fā)癥的比例均顯著高于未感染組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素比較

2.2 3組綜合療效比較 A、B 2組總有效率均顯著高于C組(P均<0.05),而A、B 2組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組綜合療效比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

2.3 3組病原菌分布及清除率比較 85例患者共檢出79株菌株，3組間病原菌分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A、B 2組病原菌清除率均顯著高于C組(P均<0.05)，但A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) A組發(fā)現(xiàn)1例惡心嘔吐和1例頭痛患者；B組發(fā)現(xiàn)1例腹瀉、1例皮疹患者；C組發(fā)現(xiàn)1例腹瀉、1例惡心嘔吐、2例頭暈頭痛以及1例皮疹患者。A、B、C 3組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7%(2/30)、7%(2/28)和19%(5/27)，A、B組均低于C組，但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表3 3組病原菌分布及清除情況比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

3 討 論

與內(nèi)科常見的肺部感染不同，食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率較高，且病情較重，進(jìn)展較快，病死率高，嚴(yán)重影響預(yù)后。劉建民等[4]認(rèn)為，年齡≥60歲、有吸煙史、合并肺基礎(chǔ)疾病、合并腦血管疾病、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、肺不張、術(shù)中超負(fù)荷補(bǔ)液等均是食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危因素。葉韶峰[5]研究顯示，食管癌術(shù)后肺部感染與多種因素有關(guān)，包括年齡大、吸煙、營養(yǎng)不良、合并其他基礎(chǔ)疾病、FEV1/FVC低、手術(shù)時(shí)間長、失血量大、吻合口平面在主動(dòng)脈弓上、喉返神經(jīng)損傷以及術(shù)后給予自控硬膜外鎮(zhèn)痛和抑酸劑的時(shí)間較長等。本研究中，306例食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為27.78%，與相關(guān)報(bào)道[6]基本一致。危險(xiǎn)因素分析顯示，感染組年齡、病程和術(shù)中出血量均顯著大于未感染組，感染組合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術(shù)中采取雙肺通氣方式以及有術(shù)后并發(fā)癥的比例顯著高于未感染組，與馬春平等[6]及萬清廉等[7]的研究結(jié)果相符合，說明年齡大、病程長、術(shù)中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術(shù)中采取雙肺通氣方式以及有術(shù)后并發(fā)癥均是食管癌術(shù)后肺部感染的高危因素。糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者由于長期高血糖狀態(tài)，機(jī)體血漿滲透壓上升，吞噬細(xì)胞功能減弱，免疫功能較為低下，全身各個(gè)器官均易發(fā)生感染；而且糖尿病患者糖化血紅蛋白水平較高，氧釋放量下降，容易引發(fā)低氧血癥，使肺正常氣體交換受到影響，也可使肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣/血流比例失調(diào)，從而大大增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。年齡大的患者機(jī)體各方面的生理功能均發(fā)生不同程度的衰退現(xiàn)象，且多數(shù)患者合并有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致正常的系統(tǒng)代償能力顯著下降，一旦遇到相關(guān)危險(xiǎn)因素，術(shù)后更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，而且施救效果并不十分理想[8]。食管癌術(shù)中通氣方式以及通氣時(shí)間是否影響食管患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率一直是臨床研究的熱點(diǎn)。目前，單肺通氣方式已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有部分患者采取的是雙肺通氣方式。單肺通氣方式可有效避免血液及分泌物進(jìn)入健肺，保持手術(shù)視野清晰，利于相關(guān)操作進(jìn)行，并減少操作對(duì)開胸側(cè)肺泡的損傷，保護(hù)了肺功能；雙肺通氣方式下，開胸側(cè)肺泡容易受到相關(guān)操作的擠壓和摩擦等，從而引起肺損傷。但是，單肺通氣方式并非正常的生理性通氣方式，如果手術(shù)時(shí)間過長，導(dǎo)致單肺通氣時(shí)間延長，術(shù)后低氧血癥、復(fù)張性肺水腫以及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率則會(huì)隨之升高，也會(huì)帶來嚴(yán)重的不良后果。臨床上食管癌術(shù)后并發(fā)癥較多，如果處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果，因此對(duì)其預(yù)防和治療方面的研究一直是重中之重[9]。

本研究中將常見并發(fā)癥如術(shù)后心律失常、心功能不全、吻合口瘺、胸腔積液、胃排空延遲等作為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示感染組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的比例顯著高于未感染組，這可能是由于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行相關(guān)治療，住院時(shí)間延長，因此導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增加。因此，積極預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥也是有效減少肺部感染的重要措施之一。另外，有吸煙史的患者由于有害物質(zhì)的長期刺激作用，呼吸道黏膜分泌物較多，支氣管自我清除能力顯著下降，還可能引起小氣道狹窄，嚴(yán)重影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)；術(shù)中出血量較大，導(dǎo)致機(jī)體失血嚴(yán)重，手術(shù)結(jié)束后可能無法立即糾正不良營養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力處于較為低下的狀態(tài)，此時(shí)容易并發(fā)感染；低蛋白血癥的患者體液免疫和細(xì)胞免疫功能均受到不同程度的損傷，對(duì)于病原菌的滅活作用較弱，極易導(dǎo)致感染發(fā)生[7]；合并有慢性阻塞性肺疾病的患者由于氣道上皮細(xì)胞及絨毛運(yùn)動(dòng)功能受損，導(dǎo)致氣道分泌物增多，炎性反應(yīng)增強(qiáng)，有利于病原菌在呼吸道內(nèi)的繁殖和定植，顯著增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著我國抗菌藥物整治活動(dòng)的進(jìn)展，藥劑科對(duì)于臨床科室在規(guī)范抗菌藥物使用方面進(jìn)行了多方面參與。本研究中，臨床藥師對(duì)食管癌術(shù)后肺部感染患者采取了不同治療方案，以比較其抗菌作用及安全性。莫西沙星為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，主要作用機(jī)制是Ⅱ、Ⅳ拓?fù)洚悩?gòu)酶，抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制、修復(fù)和轉(zhuǎn)錄過程，使抗菌譜較前幾代進(jìn)一步擴(kuò)大，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌等。另外，莫西沙星具有較高的生物利用度，達(dá)峰時(shí)間短，半衰期長，且組織穿透能力較強(qiáng)，對(duì)難治性耐藥菌株的殺滅作用較好，而且該藥不經(jīng)過細(xì)胞色素p450酶代謝，藥物間相互作用的幾率顯著降低[10]。頭孢哌酮舒巴坦是復(fù)合制劑，其中，舒巴坦為廣譜酶抑制劑，可顯著而不可逆地抑制金黃色葡萄球菌以及大部分陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶作用，但其抗菌活性較弱，而第三代頭孢菌素頭孢哌酮對(duì)陰性桿菌的作用優(yōu)于一、二代頭孢菌素，且對(duì)綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌的抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同抗陰性桿菌活性的作用，且這一抗菌作用是頭孢哌酮單用的4倍。在不良反應(yīng)方面，該藥可出現(xiàn)頭孢哌酮單用時(shí)的表現(xiàn)，如皮疹、腹瀉、藥物熱等，但患者耐受性較好，安全性同樣有保障。左氧氟沙星第三代喹諾酮類抗生素，其作用機(jī)制是抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，從而阻斷DNA的合成和復(fù)制過程，其抗菌譜較為廣泛，包括多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體等，抗菌活性也較強(qiáng)。該藥在組織中藥物濃度較高，半衰期長，抗菌后效應(yīng)較為顯著。

本研究中，A、B 2組總有效率和病原菌清除率均顯著高于C組，而A、B組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明莫西沙星和頭孢哌酮舒巴坦控制感染和清除菌落的效果相當(dāng)，但均顯著優(yōu)于左氧氟沙星。在不良反應(yīng)方面，A、B 2組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明莫西沙星和頭孢哌酮舒巴坦的安全性優(yōu)于左氧氟沙星。尤其是莫西沙星，該藥可從肝腎雙途徑排泄，因此合并有腎功能損害以及輕度肝功能損害的患者無需調(diào)整劑量，而且對(duì)于老年患者也同樣適用，其安全性有保障。

總之，年齡大、病程長、術(shù)中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術(shù)中采取雙肺通氣方式以及有術(shù)后并發(fā)癥均是食管癌術(shù)后肺部感染的高危因素，需引起臨床足夠重視。而莫西沙星與頭孢哌酮舒巴坦控制肺部感染的療效相當(dāng)，但均優(yōu)于左氧氟沙星，其中莫西沙星的安全性最佳，更適用于年齡大、一般情況較差的患者，因此臨床藥師的干預(yù)更有利于抗菌藥物的合理使用。

[1] 趙志宏, 邱浩. 老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(16):101-103

[2] 智永剛,張永軍,彭曦,等. 圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防應(yīng)用的干預(yù)研究[J]. 中國藥房,2012,21(22):2034-2036

[3] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：441-443

[4] 劉建民,張新葉,王保收,等. 食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染臨床分析與防治策略[J]. 河南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013,32(2):147-148

[5] 葉韶峰. 食管癌術(shù)后肺部感染的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J]. 腫瘤學(xué)雜志,2008,14(5):392-393

[6] 馬春平,陸亞東,丁浩,等. 食管癌患者術(shù)后肺部感染影響因素分析[J]. 山東醫(yī)藥,2013,53(44):62-64

[7] 萬清廉,于洪濤,侯向生. 食管癌及賁門癌術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(14):3416-3420

[8] 崔健，沈振亞，華菲. 高齡食管癌外科治療108例臨床分析[J]. 中國綜合臨床,2011,27(3)：293-294

[9] 王瑞華，郭金洋. 食管癌術(shù)后并發(fā)癥21例臨床分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2013，19(5)：798-799

[10] 陳勇杰,俞達(dá)輝,褚文炎,等. 莫西沙星對(duì)食管癌術(shù)后肺部感染的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2731-2733

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.016

R735.1

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1008-8849(2015)12-1298-03

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