李天苗,方志紅
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)
綜 述
肺癌靶向治療常見(jiàn)不良反應(yīng)及中西醫(yī)防治
李天苗,方志紅
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)
肺癌;分子靶向治療;不良反應(yīng);中醫(yī)藥
世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新資料表明,肺癌的發(fā)病率和病死率居全球各類惡性腫瘤之首,2008年全球因肺癌死亡的人數(shù)增至140萬(wàn)[1]。大多數(shù)肺癌患者診斷時(shí)即為晚期,預(yù)后較差,臨床多采用放療、化療、分子靶向治療及中醫(yī)中藥等綜合方法治療。分子靶向藥物主要針對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖過(guò)程中的關(guān)鍵受體、因子、酶、蛋白、基因,間接殺傷或抑制腫瘤,具有靶向性、個(gè)體化、療效高、不良反應(yīng)輕的優(yōu)勢(shì),主要不良反應(yīng)有腹瀉、心臟不良反應(yīng)、肝功能損傷、間質(zhì)性肺損傷等。目前肺癌的靶向藥物主要包括表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)抑制劑、抗腫瘤血管生成劑、棘皮動(dòng)物微管結(jié)合蛋白4(EML-4)-間變淋巴瘤激酶(ALK)融合基因抑制劑,其中以EGFR抑制劑受到普遍關(guān)注?,F(xiàn)就臨床上肺癌常用靶向藥物引起的常見(jiàn)不良反應(yīng)及其防治方法綜述如下。
1.1EGFR以EGFR為靶點(diǎn)的靶向藥物主要有2類:一類為酪氨酸酶抑制劑(TKI),主要包括厄洛替尼、吉非替尼等;一類為抗EGFR單克隆抗體,西妥昔單抗為該類藥物的研究熱點(diǎn)。兩者作用機(jī)制不同,前者主要有效對(duì)抗EGFR酪氨酸激酶,可逆性競(jìng)爭(zhēng)受體上ATP結(jié)合位點(diǎn),誘導(dǎo)無(wú)活性同型或異二聚體的生成,從而抑制EGFR激酶的活性,最終抑制腫瘤的生長(zhǎng)[2]。后者主要通過(guò)識(shí)別EGFR胞外部分以阻止配體與EGFR結(jié)合,從而阻斷細(xì)胞信號(hào)的傳遞[3]。目前EGFR-TKIs已被指南推薦用于EGFR突變陽(yáng)性的晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療。吉非替尼是首個(gè)口服TKI,2003—2005年由FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療,2005年2月批準(zhǔn)吉非替尼進(jìn)入臨床。表皮生長(zhǎng)因子與EGFR結(jié)合,激活表皮生長(zhǎng)因子下游信號(hào)通路,通過(guò)引起腫瘤細(xì)胞的增殖、抗凋亡、侵襲和轉(zhuǎn)移等抑制腫瘤細(xì)胞。厄羅替尼是另一種針對(duì)EGFR的小分子TKI,可作為化療失敗后非小細(xì)胞肺癌的二、三線治療藥物。
1.2 血管生成抑制劑 腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移過(guò)程中血管生成起著十分重要的作用,抑制血管的生成可以達(dá)到控制腫瘤的目的,因此血管生成因子及受體成為人們研究的靶向通路。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)家族包括多個(gè)相關(guān)因子,而在腫瘤新生血管形成中最重要的是VEGF-A因子,它可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖,并與血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子受體相結(jié)合,激活下游信號(hào)傳導(dǎo)通路,最終促進(jìn)新生血管的生成。用于肺癌的抑制血管生成的藥物主要有貝伐單抗和恩度。貝伐單抗是一種與VEGF結(jié)合的重組人源化單克隆抗體,能與VEGF-A結(jié)合,阻止其與VEGF受體的相互作用,起到抗新生血管形成的作用,進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)。貝伐單抗主要用于非鱗癌、無(wú)咯血的晚期非小細(xì)胞肺癌的治療。恩度為內(nèi)源性抗血管生成因子,其作用機(jī)制主要是可以特異性地作用于新生血管內(nèi)皮細(xì)胞,通過(guò)抑制遷移、誘導(dǎo)凋亡發(fā)揮抗血管生長(zhǎng)的作用;另外還可以調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞表面VEGF的表達(dá)和蛋白水解酶的活性,達(dá)到多靶點(diǎn)發(fā)揮抗血管生成的作用[4]。
2.1皮膚不良反應(yīng) EGFR相關(guān)的不良反應(yīng)中皮膚不良反應(yīng)最常見(jiàn),主要包括痤瘡樣皮疹、毛發(fā)改變、瘙癢、黏膜炎、干燥病、甲溝炎等[5-6]。其中皮疹的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,一般認(rèn)為與其對(duì)濾泡及濾泡間細(xì)胞表皮信號(hào)傳導(dǎo)通路的干擾有關(guān)。EGFR刺激表皮細(xì)胞生長(zhǎng),抑制其分化,保護(hù)細(xì)胞抵抗紫外線相關(guān)損傷,抑制炎癥并加速創(chuàng)面愈合,藥物抑制EGFR后可影響角質(zhì)化細(xì)胞的增生、分化、遷移及黏附,從而導(dǎo)致皮疹形成[7]。目前并沒(méi)有與皮疹相關(guān)的死亡病例的報(bào)道[8]。有研究表明皮疹的發(fā)生與癌癥患者生存呈正相關(guān)[9],因此,在不改變靶向藥物治療的前提下,有效的評(píng)估和治療患者皮疹反應(yīng)具有積極的意義。對(duì)于甲溝炎,輕度(甲脫色、褶皺等改變)可不做相應(yīng)處理,出現(xiàn)甲溝炎癥狀者,可予金銀花水浸泡患處,外涂可選用百多邦、環(huán)丙沙星或夫西地酸等,1~2次/d,若無(wú)改善需口服藥物治療,可選用美滿霉素100 mg 2次/d,或頭孢呋辛250 mg 2次/d口服;嚴(yán)重者采用外科拔甲治療[10-11]。
2.2 肺部毒性 EGFR引起的肺部毒性主要是間質(zhì)性肺病,間質(zhì)性肺病是以活動(dòng)性呼吸困難、胸部X射線顯示彌散陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱,包括急性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺纖維化、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎。間質(zhì)性肺病最常見(jiàn)于口服吉非替尼的日本人群,其高危因素包括吸煙、高齡、PS評(píng)分差、有心血管疾病及放療史等[12-13]。西醫(yī)治療主要以抗炎、激素治療為主。尤建良[14]認(rèn)為靶向藥物所致間質(zhì)性肺炎證屬熱毒傷肺,宜甘涼培土養(yǎng)陰、潤(rùn)肺清熱。常用藥物有沙參、玄參、川貝母、黃芩、桑皮、金蕎麥、魚腥草、七葉一枝花、杏仁、桔梗等。出現(xiàn)咯血者,可酌加仙鶴草、白芨、花蕊石、參三七。
3.1貝伐單抗不良反應(yīng) 貝伐單抗最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是高血壓、蛋白尿、血栓栓塞、出血、胃腸道穿孔、傷口愈合綜合征、充血性心力衰竭、胃腸外瘺管形成等[15]。一項(xiàng)有關(guān)于以貝伐單抗為基礎(chǔ)的一線治療非鱗癌的晚期非小細(xì)胞肺癌的Ⅳ期臨床研究顯示,2 212例患者中發(fā)生血栓栓塞癥172例(80%),高血壓125例(6%),出血80例(4%),蛋白尿67例(3%),肺出血15例(1%);因不良事件死亡的病例占3%,其中血栓栓塞和出血為最常見(jiàn)死因[16]。
3.2 恩度不良反應(yīng) 恩度常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)主要涉及心臟,發(fā)生率為6.38%,用藥后第2-7天可發(fā)生輕中度心肌缺血,一般不需對(duì)癥治療即可緩解,偶見(jiàn)腹瀉、肝功能異常及皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng),一般暫停用藥即可緩解。目前對(duì)于恩度的最佳劑量,最佳服用方法、療程等還需要更深入的研究[17]。
在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,藥物性皮疹屬“藥毒疹”“中藥毒”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病的發(fā)生主要是由于患者素體稟賦不足,血熱內(nèi)蘊(yùn),復(fù)感藥物特殊之毒,導(dǎo)致風(fēng)、濕、熱毒等邪毒外達(dá)肌膚為患,甚可熱毒化火,燔營(yíng)灼血,內(nèi)攻臟腑,久則陰液耗傷,陽(yáng)無(wú)所附,浮越于外,病重而危殆。袁國(guó)榮[18]認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌服用易瑞沙后表現(xiàn)出的癥狀多為乏力、口干、鼻血、納差、皰疹、皮膚干燥、舌紅、脈細(xì)等氣陰兩虛,熱毒內(nèi)蘊(yùn)的證候,初步說(shuō)明易瑞沙藥性從中醫(yī)角度考慮可能為熱毒之品,易耗氣傷津,加之肺癌患者本身多為氣陰兩虧之體,服用易瑞沙后,導(dǎo)致氣陰更虧,熱毒內(nèi)蘊(yùn)。因此主張采用益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為主的沙參麥門冬湯加減方治療,結(jié)果治療組出現(xiàn)Ⅱ度以上皮疹者占33.3%,對(duì)照組出現(xiàn)Ⅱ度以上皮疹者占68.5%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組在減輕易瑞沙不良反應(yīng)、保護(hù)肝功能、提高生活質(zhì)量方面也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05及P<0.01),穩(wěn)定腫瘤作用也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05) 。說(shuō)明沙參麥門冬湯能減輕易瑞沙的不良反應(yīng),并有一定的穩(wěn)定腫瘤、改善生活質(zhì)量的作用。梁翠微等[19]根據(jù)皮疹及舌苔、脈象將31例吉非替尼相關(guān)皮疹患者分為風(fēng)熱型、濕熱型、血熱型、陰虛型,在四物湯的基礎(chǔ)上輔以祛風(fēng)勝濕、清熱解毒、涼血養(yǎng)陰諸藥合用。風(fēng)熱型以消風(fēng)清熱、涼血解毒為主,方用四物湯加消風(fēng)散加減;濕熱型以清熱涼血、解毒利濕為主,用四物湯加六一散、黃芩、澤瀉等加減;血熱型以清熱涼血、解毒化癍為主,方用四物湯加化斑湯加減;陰虛型以養(yǎng)陰解毒、益氣涼血為主,方用四物湯合益胃湯加減。結(jié)果總有效率達(dá)72.7%,明顯改善了患者的生存質(zhì)量。曹洋等[20]將易瑞沙所致皮膚不良反應(yīng)分為風(fēng)熱證、血熱證、腎虛證,風(fēng)熱證治宜祛風(fēng)清熱除濕,用消風(fēng)散加減;血熱證治宜清熱解毒涼血,用五味消毒飲加減;腎虛證治宜滋補(bǔ)肝腎,用六味地黃丸加減。中成藥可辨證選用六神丸、穿心蓮片、六味地黃丸,另外中藥內(nèi)服后可將藥渣再煎,外洗皮疹局部。還可以選用蘆薈外涂、鮮黃瓜切片外敷金銀花水煎外洗等簡(jiǎn)便方法緩解癥狀。臨床均取得良好療效,說(shuō)明中醫(yī)藥配合靶向藥物治療肺癌可減輕皮膚不良反應(yīng)。
王雄文等[21]將23例吉非替尼皮疹患者辨證分型為風(fēng)熱型、濕熱型、血熱型、血虛型。給予自立疏風(fēng)解毒消疹方結(jié)合辨證加減用藥治療,結(jié)果治愈率60.9%,好轉(zhuǎn)率30.4%,總有效率91.3%。王紅巖等[22]通過(guò)多中心、隨機(jī)、陽(yáng)性藥對(duì)照的研究方法,比較了外用清熱利濕中藥(自擬中藥止癢平膚液)及西藥紅霉素軟膏治療EGFR相關(guān)痤瘡/痤瘡樣皮疹及瘙癢的臨床療效,結(jié)果表明外用清熱利濕中藥能夠顯著減輕患者應(yīng)用EGFR后瘙癢的程度,降低痤瘡/痤瘡樣皮疹的發(fā)生率,且療效優(yōu)于紅霉素軟膏,保證了EGFR類藥物的正常應(yīng)用,并且具有良好的安全性。
綜上所述,在肺癌患者靶向治療過(guò)程中出現(xiàn)皮膚毒性時(shí)配合中藥辨證論治能明顯減輕癥狀,改善患者生存質(zhì)量。
隨著分子靶向藥物的不斷增多,其不良反應(yīng)亦越來(lái)越為人們所關(guān)注和認(rèn)識(shí)。分子靶向藥物的毒副作用是可控的、可逆的,通過(guò)對(duì)癥處理、開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合研究、加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作等可取得良好療效。但目前仍存在以下幾方面的問(wèn)題:①對(duì)肺癌靶向治療過(guò)程中間斷出現(xiàn)的各種形式多樣的不良反應(yīng)尚無(wú)針對(duì)性的標(biāo)準(zhǔn)治療方案;②分子靶向藥物的部分毒副反應(yīng)是療效的預(yù)測(cè)因子,但還了解得不夠深入,需要進(jìn)一步探索;③中醫(yī)中藥對(duì)于靶向藥物不良反應(yīng)的治療具有很好療效,但缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。
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方志紅,E-mail:ffwf2001@126.com
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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.043
R734.2
A
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2014-07-05