兩種感興趣區(qū)選擇方法示蹤錐體束在中央?yún)^(qū)病變手術(shù)中的初步對照研究☆

張卿云姚一江建東鐘平張小斌王逢鵬高登科

·論 著·

兩種感興趣區(qū)選擇方法示蹤錐體束在中央?yún)^(qū)病變手術(shù)中的初步對照研究☆

張卿云*姚一△江建東△鐘平△張小斌△王逢鵬△高登科△

目的采用術(shù)中直接皮層下電刺激技術(shù)（DsCS），驗(yàn)證并對比以功能磁共振運(yùn)動激活區(qū)為感興趣區(qū)示蹤（fMRI guided DTI-FT）的錐體束和以傳統(tǒng)解剖初級運(yùn)動皮層為感興趣區(qū)進(jìn)行示蹤的錐體束。方法前瞻性研究12例涉及中央?yún)^(qū)的病灶患者，以fMRI運(yùn)動激活區(qū)、大腦腳為感興趣區(qū)的改進(jìn)方法和以中央前回、大腦腳為感興趣區(qū)的傳統(tǒng)方法分別示蹤錐體束，神經(jīng)導(dǎo)航輔助下引導(dǎo)手術(shù)，術(shù)中記錄同一電刺激陽性點(diǎn)與兩種方法成像錐體束之間的距離，比較兩種方法成像錐體束與DsCS的符合率。結(jié)果除1例患者因運(yùn)動功能障礙致fM?RI激活失敗，1例電刺激結(jié)果陰性，余患者均成功顯示兩種方法重建的錐體束，并應(yīng)用于術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航定位和輔助切除病灶。兩種方法成像錐體束與DsCS的符合率分別為77%和70%，16個DsCS陽性位點(diǎn)距離兩種方法成像的錐體束之間的平均最短距離分別為（4.3±2.8）mm和（5.5±3.4）mm，對比差異結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.393,t=0.675,P＜0.05）。術(shù)后5例上肢暫時性偏癱，1例上下肢暫時性偏癱，余6例患者手術(shù)前后肌力無改變，術(shù)后2周4例肢體運(yùn)動同術(shù)前或較術(shù)前好轉(zhuǎn)，余2例仍有偏癱。結(jié)論以功能磁共振運(yùn)動激活區(qū)為感興趣區(qū)示蹤錐體束的方法在涉及中央?yún)^(qū)的手術(shù)中可同時保護(hù)功能皮層和錐體束，有助于妥善處理病灶并有效保護(hù)腦功能區(qū)。

彌散張量成像 功能磁共振 中央?yún)^(qū) 對照研究

對于病灶可能侵及運(yùn)動區(qū)的患者，術(shù)前需要掌握皮層功能區(qū)及皮層下白質(zhì)纖維束的位置，但因代償、重塑與重組等機(jī)制，腦功能區(qū)則會發(fā)生重新分布[1]。BOLD-fMRI能顯示皮層運(yùn)動區(qū)的激活，明確皮層功能區(qū)的范圍，DTI能提供皮質(zhì)下白質(zhì)纖維束的走行部位，將BOLD-fMRI與DTI纖維示蹤圖像進(jìn)行融合后能顯示出皮質(zhì)重要功能區(qū)的位置和相關(guān)白質(zhì)結(jié)構(gòu)及其與病灶的關(guān)系，這不僅給術(shù)前手術(shù)方案的制訂及術(shù)前評估帶來便利，更能最大限度保留腦內(nèi)重要的功能區(qū)和結(jié)構(gòu)，減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率[2]。國內(nèi)外均有學(xué)者將二者聯(lián)合應(yīng)用并指導(dǎo)腫瘤病灶的切除，并認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)其單獨(dú)應(yīng)用的不足，也取得了令人滿意的手術(shù)預(yù)后效果[3]。但以往研究對功能磁共振運(yùn)動激活區(qū)為感興趣區(qū)示蹤錐體束的精確性及可靠性尚未闡明,本實(shí)驗(yàn)擬直接皮層下電刺激定位技術(shù)(direct subcortical stimulation,DsCS)作為對照，進(jìn)行前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)研究，驗(yàn)證并對比兩種錐體束成像方法的精確性與可靠性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2014年9月在我中心手術(shù)的12例患者，入組病例病變范圍均涉及額中央?yún)^(qū)病灶，鄰近或累及皮質(zhì)脊髓束（錐體束），伴或不伴有癲癇發(fā)作。患者病變對側(cè)肢體肌力≥Ⅲ級且能夠良好配合完成相關(guān)檢查。男8例，女4例；年齡15.6～67.3歲，平均（38.4±19.2）歲。11例右利手，1例左利手。病變部位：右側(cè)3例，左側(cè)9例；額葉7例，額中央前區(qū)3例，額頂葉2例。病理診斷：少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，間變性少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例，皮質(zhì)發(fā)育畸形2例，感染性嗜酸性肉芽腫樣病變1例，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞瘤混合瘤1例，多發(fā)性海綿狀血管瘤1例。術(shù)前1～3d內(nèi)均行常規(guī)MRI、彌散張量成像（DTI）及功能磁共振（fMRI）影像掃描。完善相關(guān)檢查后，均由同一術(shù)者設(shè)計(jì)手術(shù)方法、切除范圍并由同一術(shù)者主刀完成手術(shù)。

1.2 影像掃描及任務(wù)實(shí)施應(yīng)用3.0T MRI(Discov?ery MR750GEHCGEHC,GE MEDICAL systems,USA)分別行3D-BRAVO序列常規(guī)掃描，解剖定位選用軸位T1WI序列，DTI及fMRI掃描采用單次激發(fā)回波 平 面 成 像（single-shot echo planar imaging, SS-EPI），掃描層面與T1WI一致，掃描參數(shù)：TR= 8.2ms，TE=3.2ms，F(xiàn)OV=240mm×240mm，翻轉(zhuǎn)角(Flip angle)=12°，矩陣：256×256，層厚2mm。應(yīng)用Func tool軟件中的Diffusion Tensor模塊處理后處理成為顯示白質(zhì)纖維束的DICOM格式數(shù)據(jù)。fM?RI掃描時采用組塊設(shè)計(jì)方法，即運(yùn)動-靜止交替，手指運(yùn)動采用拇指與其余手指的對指運(yùn)動，病變對側(cè)手對指運(yùn)動（食指拇指）和足趾背屈運(yùn)動（大腳趾），運(yùn)動頻率約為1次/秒。第一組塊為任務(wù)組塊，要求患者接受指令后做對指運(yùn)動，持續(xù)時間20s；第二個組塊為對照組塊，患者接受指令后不執(zhí)行任何任務(wù)，持續(xù)時間20s。整個任務(wù)實(shí)施包括6個任務(wù)組塊和6個對照組塊交替進(jìn)行，掃描時間共240s。再進(jìn)行足趾背屈運(yùn)動，具體實(shí)施步驟同手對指運(yùn)動，對于極少數(shù)肢體運(yùn)動功能障礙或?qū)嵲谂浜侠щy的患者可由檢查者協(xié)助患者完成對指運(yùn)動。最后利用磁共振成像系統(tǒng)提供的fMRI處理軟件，控制統(tǒng)計(jì)參數(shù)，生成參考像上的運(yùn)動功能激活圖保存。

1.3 感興趣區(qū)選擇和錐體束重建分別將DTI和fMRI圖像原始數(shù)據(jù)傳輸至Stealth StationS7導(dǎo)航工作站(StealthStation?S7?,MedtronicNavigation,Inc)，采用StealthViz軟件Segmentation界面上重建病灶影像，影像融合采用影像融合軟件模塊(StealthMer?geTM,Veraion1.2)。不同的纖維束重建方法：啟動StealthViz軟件，將原始DICOM格式的數(shù)據(jù)導(dǎo)入，建立DTI的RGB彩色編碼FA圖(最小閾值設(shè)定為0.2)，以手動方式進(jìn)行感興趣區(qū)（ROI）選擇，在此基礎(chǔ)上通過纖維束示蹤技術(shù)（Fiber Tracking,FT）顯示有關(guān)白質(zhì)傳導(dǎo)束。皮質(zhì)脊髓束（錐體束）重建分兩種方法，分別是以功能磁共振運(yùn)動激活區(qū)為感興趣區(qū)示蹤（fMRI guided DTI-FT）的改進(jìn)成像方法，具體方法是在BOLD-fMRI激活的初級運(yùn)動皮層下方及內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)層面放置ROI，進(jìn)行彌散張量纖維束成像，功能磁共振感興趣區(qū)的選擇范圍由磁共振室專業(yè)醫(yī)師提供。以傳統(tǒng)解剖初級運(yùn)動皮層為感興趣區(qū)進(jìn)行示蹤的傳統(tǒng)方法，即于正常解剖學(xué)初級運(yùn)動皮層區(qū)下方及內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)層面放置ROI，進(jìn)行DTI-FT[4]，初級運(yùn)動皮層和內(nèi)囊后置的選擇我們利用解剖知識，從手結(jié)前方開始勾畫，選取的范圍和體積在層面上保持層數(shù)一致，最后將病灶與纖維束融合，建立起病灶與纖維束的三維模型，從不同角度顯示病灶與纖維束間的空間關(guān)系，從而便于手術(shù)方案的實(shí)施。

1.4 電生理監(jiān)測應(yīng)用Cadwell電生理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Cadwell Laboratories,Inc)，由專業(yè)電生理醫(yī)師術(shù)中監(jiān)測患者腦電圖、肌電圖。術(shù)中以皮層下電刺激作為定位錐體束的“金標(biāo)準(zhǔn)”，將皮下針電極埋置于對側(cè)的監(jiān)測目標(biāo)肌肉（群），以記錄肌肉動作電位(muscle action potential,MAP)，電生理監(jiān)測儀器同屏顯示肌電的變化。監(jiān)測肌肉(群)包括：①口角（M3）口輪匝肌，臉（M4）顳肌，眼瞼（M5）眼輪匝?。虎谀粗福∕6）拇短展肌，手（M8）小指展肌，前臂（M9）橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌，上臂（M10）肱二頭肌、肱三頭??；③大腿（M11）股直肌、股四頭肌，小腿（M12）脛骨前肌、腓腸肌，足（M13）拇短展肌、拇短屈肌。

1.5 手術(shù)操作病灶切除前后均作皮層腦電圖ECoG監(jiān)測，“e”字紙片標(biāo)記癇樣放電部位，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測皮層腦電圖定位癇樣放電皮層，一方面可用于判斷有無癲癇發(fā)作，另一方面亦可用于判斷麻醉深度及清醒程度。導(dǎo)航引導(dǎo)下切除病灶，自手術(shù)切緣距離任意錐體束影像≤20mm時開始進(jìn)行DsCS[5]。雙極刺激探針連接導(dǎo)航適配器Sure Trek（Medtronic Sofamor Danek Co.Ltd），實(shí)時精確定位刺激位點(diǎn)，刺激量10～30mA，每點(diǎn)刺激時間約3～4s，靶肌(群)收縮或記錄到陽性MAP，停止手術(shù)操作以保護(hù)錐體束，同時測量記錄同一刺激陽性點(diǎn)與兩種成像方法重建的錐體束的截距，定量比較兩種方法成像錐體束與電刺激陽性點(diǎn)的距離差異。之后分別在改進(jìn)方法和傳統(tǒng)方法成像的錐體束投射區(qū)域分別刺激6～8個點(diǎn)，（若兩種方法成像的錐體束存在部分重合，則盡可能刺激非重合區(qū)域），且刺激強(qiáng)度相同，記錄電刺激陽性點(diǎn)的個數(shù)，采用定性指標(biāo)比較改進(jìn)成像方法、傳統(tǒng)方法與DsCS定位錐體束的符合率。未記錄到陽性MAP時，可繼續(xù)擴(kuò)大腫瘤切除范圍，直至導(dǎo)航顯示距離錐體束影像接近10mm時應(yīng)繼續(xù)在皮層下電刺激輔助下切除病灶及致癇皮層，保留功能皮層及錐體束。運(yùn)動功能定位為消除患者自主運(yùn)動所致的干擾，停用肌松藥物后，在麻醉狀態(tài)下實(shí)施，而語言功能的定位需要在清醒狀態(tài)下實(shí)施。本實(shí)驗(yàn)中有3例患者病灶所在部位因同時涉及語言和運(yùn)動功能區(qū)，故先在麻醉狀態(tài)定位運(yùn)動功能區(qū)，喚醒后在清醒狀態(tài)下定位語言功能區(qū)。

1.6 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)DsCS（＋）：電刺激引出面部肌肉抽動、對側(cè)肢體運(yùn)動或記錄到相應(yīng)的肌電反應(yīng)為運(yùn)動區(qū)；DsCS（－）：未觀察到靶肌(群)收縮及記錄到MAP。患者數(shù)數(shù)中斷、錯誤，圖片命名錯誤則為語言區(qū)，分別用數(shù)字紙片標(biāo)記功能區(qū)。本組1l例患者均在麻醉狀態(tài)下作運(yùn)動功能區(qū)定位，其中3例加作全麻術(shù)中喚醒定位語言功能區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況本實(shí)驗(yàn)12例患者均在麻醉狀態(tài)下行皮層下電刺激監(jiān)測下作運(yùn)動功能區(qū)定位，其中2例同時涉及語言功能者加作全麻喚醒后清醒狀態(tài)下定位語言功能區(qū)并切除病灶。除1例患者按fMRI激活區(qū)成像錐體束方法失敗，1例患者電刺激結(jié)果陰性，3例患者因電刺激誘發(fā)癲癇，均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。余患者均成功顯示兩種方法重建的錐體束，成功刺激出相關(guān)肌肉運(yùn)動，并應(yīng)用于術(shù)中識別錐體束及其輔助下切除中央?yún)^(qū)病灶。

2.2 DsCS對比驗(yàn)證結(jié)果在距離任意錐體束≤20mm時開始行皮層下電刺激，共刺激出16個DsCS（+）位點(diǎn)，同一刺激陽性點(diǎn)距離改進(jìn)方法成像的錐體束距離為1.3～8.6 mm，平均（4.3±2.8）mm，傳統(tǒng)方法成像的錐體束距離1.6～13.7mm，平均（5.5±3.4）mm，因改進(jìn)方法成像的錐體束比傳統(tǒng)方法成像的錐體束離同一電刺激陽性點(diǎn)較短，故相對更準(zhǔn)確（t=0.675，P=0.013）。之后分別在改進(jìn)方法和傳統(tǒng)方法成像的錐體束（皮層下白質(zhì)投射區(qū)域覆蓋范圍）分別共刺激79、88個點(diǎn)（其中31個點(diǎn)在兩者重疊區(qū)域刺激），記錄電刺激陽性點(diǎn)分別為61、62個，計(jì)算改進(jìn)成像方法、傳統(tǒng)方法與DsCS定位錐體束的符合率為77%、70%，改進(jìn)成像方法與皮層下電刺激的符合率也高于傳統(tǒng)方法（χ2=7.393，P＜0.05）。

2.3 預(yù)后評估5例患者術(shù)后第1天右側(cè)肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級，出院時恢復(fù)正常，1例左上肢肌力Ⅲ～Ⅳ級，左下肢肌力Ⅳ-級，術(shù)后1周左上肢偏癱加重，并發(fā)硬膜下出血后行開顱手術(shù)清除血腫，余6例患者手術(shù)前后肌力無改變。術(shù)后2周3例肢體運(yùn)動同術(shù)前或較術(shù)前好轉(zhuǎn)，余2例對側(cè)肢體肌力約Ⅲ～Ⅳ級，其中1例病灶涉及語言區(qū)者表現(xiàn)為言語遲鈍。出院時Fugl-Meyer評分平均87.6分，術(shù)后所有患者平均隨訪6～12個月，術(shù)前有癲癇者口服1種抗癲癇藥物，Engel’s分級均Ⅰ級。

2.4 典型病例女性，27歲，因“反復(fù)發(fā)作性肢體抽搐5月余”入院，表現(xiàn)：四肢屈曲，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，伴意識不清，病程中出現(xiàn)3次GTCS（全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。頭顱MRI:右額中央?yún)^(qū)占位，約25mm×28mm×23mm(圖lA)。以兩種錐體束成像方法分別示蹤纖維束(圖1B,C)，在功能神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下手術(shù)切除病灶，停用肌松藥后先行皮層電刺激(刺激強(qiáng)度10mA)運(yùn)動皮層，在左側(cè)拇短展肌記錄到MAP并觀察到手動，且此區(qū)域與fMRI激活的手運(yùn)動區(qū)相一致。避開手運(yùn)動區(qū)，分塊切除腫瘤。在接近錐體束(＜10mm)時行DsCS(刺激強(qiáng)度20mA)，脛骨前肌、腓腸肌記錄到MAP并觀察到小腿肌群收縮(圖1D)，停止手術(shù)操作，并對上述刺激陽性區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記(圖lA)。與此同時測量記錄此刺激陽性點(diǎn)與改進(jìn)成像方法、傳統(tǒng)方法重建的錐體束的截距分別為1.6 mm、3.2 mm(圖2B,C)。之后分別在改進(jìn)方法和傳統(tǒng)方法成像的錐體束投射區(qū)域分別刺激6個點(diǎn)，結(jié)果改進(jìn)方法與傳統(tǒng)方法的陽性點(diǎn)的個數(shù)分別為5、3個。組織病理學(xué)診斷為：感染性肉芽腫性病變。隨訪術(shù)后1個月、6個月，患者無肢體運(yùn)動障礙，無癲癇發(fā)作。

3 討論

涉及功能區(qū)的病灶因占位效應(yīng)等原因，周圍纖維傳導(dǎo)束被推移或侵蝕，導(dǎo)致功能區(qū)重塑和變形，造成術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率較高[6]。在Krings等[7]對中央?yún)^(qū)腫瘤患者進(jìn)行fMRI初級運(yùn)動皮層（primary motor cortex）激活時，發(fā)現(xiàn)腫瘤未侵犯的輔助運(yùn)動區(qū)激活范圍明顯增大，可能就是因?yàn)槠舆\(yùn)動系統(tǒng)發(fā)生了功能重組。另外，早期獲得或先天性疾病，都可能會引起腦功能區(qū)的重組和遷移[8]。對于病變組織占據(jù)導(dǎo)致的組織移位和周圍解剖標(biāo)志偏移的患者，在纖維束必經(jīng)區(qū)域人為放置示蹤感興趣區(qū)，這種傳統(tǒng)方法因?yàn)閭€體的解剖差異使依靠解剖標(biāo)志很難準(zhǔn)確定義示蹤種子區(qū)[9]。

Ohue S[10]等利用皮層下動作誘發(fā)電位對32例錐體束周邊的腫瘤患者DTI纖維示蹤結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行了驗(yàn)證，指出電刺激陽性位點(diǎn)與術(shù)前影像重建的錐體束平均距離為（8.7±3.1）mm。最新研究得到的兩者平均距離為（6.2±3.6）mm，與之前的研究結(jié)果基本相符[11]。前者的研究都是在傳統(tǒng)示蹤方法的基礎(chǔ)上重建的錐體束，我們的研究利用“金標(biāo)準(zhǔn)”—皮層下電刺激比較驗(yàn)證了以fMRI激活區(qū)示蹤的改進(jìn)方法和傳統(tǒng)示蹤方法的符合率，通過配對設(shè)計(jì)初步驗(yàn)證了改進(jìn)方法的DTI錐體束成像與DsCS有較高的符合率（P＜0.05），同時在皮層下電刺激的輔助下，初步證實(shí)了本組資料中改進(jìn)方法成像的錐體束比傳統(tǒng)方法成像的錐體束DsCS陽性位點(diǎn)的平均截距更短（P＜0.05），雖然尚不能認(rèn)為其完全呈現(xiàn)了真實(shí)的纖維束走行，但可以認(rèn)為其準(zhǔn)確性相對傳統(tǒng)纖維束成像方法高，也更接近真實(shí)的纖維傳導(dǎo)束[12]。

圖l A示術(shù)前常規(guī)MRl檢查顯示右側(cè)額葉的占位性病變；B示分別由傳統(tǒng)方法勾畫初級運(yùn)動皮層（橙色線條區(qū)域）和功能磁共振激活區(qū)為感興趣區(qū)（紅色示腳運(yùn)動激活區(qū)域）選取ROI的方法；C示三維角度呈現(xiàn)兩種方法分別重建的錐體束走行，紅色和藍(lán)色為以手、腳運(yùn)動激活區(qū)示蹤的纖維束，而綠色則為以傳統(tǒng)方法重建的纖維束；D示術(shù)中DsCS在脛骨前肌、腓腸肌記錄到MAP并觀察到小腿肌群收縮

圖2 A示在皮層及皮層下電刺激陽性區(qū)域刺激出小腿運(yùn)動（M12），并進(jìn)行標(biāo)記，以避開相應(yīng)區(qū)域；B、C示距離示蹤錐體束投影區(qū)域進(jìn)行皮層下電刺激陽性點(diǎn)與改進(jìn)成像方法重建的錐體束（紅色）、傳統(tǒng)方法重建的錐體束（綠色）的截距分別為1.6 mm、3.2 mm

本研究病例中除2例皮質(zhì)發(fā)育畸形及1例多發(fā)性海綿狀血管瘤外未見明顯運(yùn)動皮質(zhì)的移位，余患者運(yùn)動區(qū)均有不同程度移位，按fMRI激活區(qū)方法示蹤錐體束成功11例，1例因一側(cè)肢體癱瘓而未成功重建錐體束，1例患者電刺激結(jié)果陰性，并未記錄到肌肉運(yùn)動。我們分析可能由以下因素導(dǎo)致：①因腫瘤范圍過大，惡性程度高，灰白質(zhì)移位嚴(yán)重導(dǎo)致兩種方法示蹤成像的錐體束均不可靠[13]。②術(shù)中腦組織及錐體束的偏移。腦深部白質(zhì)同樣會隨著術(shù)中腦脊液的流失和腦組織塌陷發(fā)生移位。③DsCS存在假陰性。術(shù)中直接電刺激容易受到多種因素的影響，未誘發(fā)出運(yùn)動反應(yīng)，可能與電刺激技術(shù)（包括刺激閾值強(qiáng)度）有關(guān)[14]。另外本研究中有3例術(shù)中電刺激誘發(fā)癲癇，2例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作的情況是在對皮層下白質(zhì)纖維內(nèi)（用不同方法所示蹤錐體束在神經(jīng)導(dǎo)航上所呈現(xiàn)的投射區(qū)域覆蓋范圍）電刺激過程中，余1例是在皮層下尋找陽性點(diǎn)過程中，但未得出MAP陽性點(diǎn)（并非在16個DsCS陽性位點(diǎn)內(nèi)），均及時予局部冷生理鹽水沖洗及靜脈推注丙戊酸鈉后癲癇得到控制，待腦電后放電及肌電圖所示肌電完全停止后再次行皮層下電刺激，此過程由電生理醫(yī)師及麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測配合，因此對整個實(shí)驗(yàn)結(jié)果無影響。為進(jìn)一步避免電刺激過程中出現(xiàn)諸如癲癇發(fā)作的副作用，我們的經(jīng)驗(yàn)是首先電刺激劑量由小逐漸增大，每次增加值不超過0.5mA，其次利用改進(jìn)纖維束方法提供的纖維束走行分布，以提供術(shù)中電刺激范圍，在DsCS的輔助下有選擇性的進(jìn)行刺激驗(yàn)證真正傳導(dǎo)纖維束的位置和走向，可使手術(shù)操作更加準(zhǔn)確和有目的性，并有效減少甚至避免電刺激導(dǎo)致的癲癇發(fā)作[15]。

對于涉及中央?yún)^(qū)的病灶，以功能磁共振運(yùn)動激活區(qū)為感興趣區(qū)示蹤錐體束的方法，可同時保護(hù)功能皮層和錐體束，但仍需聯(lián)合應(yīng)用皮層及皮層下電刺激，更加有助于妥善處理病灶并有效保護(hù)腦功能區(qū)，最大程度提高患者的生活質(zhì)量。

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A preliminary comparative study on two different methods of region of interest selection on the pyramidaltract tracking in the surgery of central area lesions.

ZHANG Qingyun,Yi Yao,JIANG Jiandong,ZHONG Ping, ZHANG Xiaobin,WANG Fengpeng,GAO Dengke.Department of Neurosurgery,Neural Medical Center,Anhui Medical University affiliated 174thHospital of PLA clinical college,NO.94-96 Wenyuan Road,Xiamen,361003,China.Tel：0592-6335710.

ObjectiveTo validate and compare the pyramidal tracts traced by functional magnetic resonance mo?tion activated area as the region of interest method(fMRI guided DTI-FT)and by the anatomy of primary motor cortex as region of interest method（traditional DTI-FT）using subcortical electrical stimulation(DsCS).MethodsA prospective study was conducted in 12 cases of patients with central lesions involving the motor area.The pyramidal tracts were traced by fMRI guided DTI-FT method and traditional DTI-FT method.The lesions were resected with the assistance of neuronavigation.The distances between same stimulation positive point and pyramidal tracts traced by the fMRI DTI-FT or traditional DTI-FT were recorded.The coincidence rates between pyramidal tract imaging and DsCS were analyzed in order to verify the accuracy and reliability of these two methods.ResultsTwo cases were excluded:one due to the failureof the fMRI activation caused by movement dysfunction and one case due to negative electrical stimulation.,The pyrami?dal tracts were successfully reconstructed in the rest 10 patients using these two methods which were further applied to assist surgery.The coincidence rates between DsCS and pyramidal tracts were 77%in fMRI DTI-FT and 70%in tradition?al DTI-FT.The shortest distances were 4.3mm±2.8mm and 5.5mm±3.4mm in fMRI DTI-FT and in traditional DTI-FT in 16 DsCS positive sites and the difference was statistically significant(P＜0.05).Five cases had temporary postoperative pa?ralysis.Among them,four cases had upper limb paralysis and one case had hemiplegia.The motor function was improved in four cases and remained unchanged in two cases two weeks after the operation.The motor function in the rest six cases did not have any change before and after operation.ConclusionThe fMRI guided DTI-FT can be helpful to deal with le?sions and effectively protect the brain function area in patients with the central area lesions involved motor area.

Diffusion tensor imaging Magnetic resonance imaging Central area Control study

R739.41

A

2014-11-06）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.008

☆ 南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新重點(diǎn)課題（編號：ZD26）

* 安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍第174臨床學(xué)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心外科（廈門 361003）

△ 解放軍第174醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心外科