軍人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療前后前額葉磁共振質(zhì)子波譜的變化☆

甘景梨梁學(xué)軍高存友段惠峰

·論 著·

軍人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療前后前額葉磁共振質(zhì)子波譜的變化☆

甘景梨*梁學(xué)軍*高存友*段惠峰*

目的探討軍人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）患者治療前后前額葉質(zhì)子波譜的變化及臨床療效。方法納入23例軍人PTSD患者，并隨機(jī)抽取某部25名健康官兵作為對照。采用前額葉氫質(zhì)子磁共振波譜（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）檢查，測定兩組前額葉N-乙?；扉T冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）、谷氨酰胺復(fù)合物（glutamate/glutamine，Glx）、膽堿復(fù)合物（choline-congtaining com?pounds，Cho）、肌醇（myo-inositol，mI）、肌酸復(fù)合物（creatine compounds，Cr）等化合物的含量。治療前后采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（post traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）評估研究組癥狀。結(jié)果研究組治療前左側(cè)前額葉Cho/Cr與對照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（1.23±0.36）vs.（1.14±0.31），P＜0.05]；研究組治療前后左側(cè)前額葉NAA/Cr存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（1.34±0.42）vs.（1.49±0.52），P＜0.05]；相較治療前，研究組治療后PTSD-SS總分降低[(57.68±11.35)vs.(45.57±10.86)]，各因子分亦均降低（P＜0.05）。結(jié)論軍人PDST患者雙側(cè)前額葉均存在NAA/Cr、Cho/Cr等代謝物質(zhì)的改變，且可能與患者精神癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)。

軍人 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 磁共振質(zhì)子波譜 臨床療效

軍人隨時(shí)面臨戰(zhàn)爭和非戰(zhàn)爭軍事行動的考驗(yàn)，所承受的心理和精神壓力遠(yuǎn)高于常人，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的患病率顯著高于普通人群，約為5.42%[1-2]，嚴(yán)重影響部隊(duì)的穩(wěn)定和正規(guī)化建設(shè)。目前，PTSD的治療以藥物為主，其中舍曲林和帕羅西汀是美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于PTSD治療的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）。氫質(zhì)子磁共振波譜（proton magnetic resonance spec?troscopy，1H-MRS）作為客觀指標(biāo)已應(yīng)用于精神分裂癥、抑郁癥等多種精神疾病治療效果的評價(jià)，但在PTSD方面少有報(bào)道。為探討軍人PTSD患者治療前后前額葉質(zhì)子波譜的變化特點(diǎn)，本研究對23例軍人PTSD患者應(yīng)用鹽酸舍曲林治療前后前額葉代謝物進(jìn)行檢測，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2011年6月至2013年2月在解放軍第91中心醫(yī)院心理科治療的PTSD官兵23例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（Chinese Classification of Mental Disor?ders，CCMD-3）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②聽力正常，無神經(jīng)系統(tǒng)等軀體疾病；③右利手；④經(jīng)患者和監(jiān)護(hù)人知情同意，簽署知情同意書；⑤能夠配合完成MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神分裂癥、酒精依賴、人格障礙或其他可以診斷的重性精神障礙；②對研究持抵觸態(tài)度者；③具有MRI檢查禁忌癥者。入組官兵年齡18～42歲，平均（24.7±7.5）歲；男19例，女4例；文化程度高中以下8例（34.9%），高中10例（43.5%），大專及以上5例（21.6%）；家庭來自城鎮(zhèn)12例（52.2%），農(nóng)村11例（47.8%）；已婚6例（26.1%），未婚17例（73.9%）；軍官2例（8.7%），士官6例（26.1%），戰(zhàn)士15例（65.2%）；病程0.5～4.5月，平均（4.1±2.8）月。隨機(jī)抽取某部25名官兵作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①從未換PTSD；②聽力正常，無神經(jīng)系統(tǒng)等軀體疾??；③右利手；④簽署知情同意書；⑤能夠配合完成MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神分裂癥、酒精依賴、人格障礙或其他可以診斷的重性精神障礙者；②對研究持抵觸態(tài)度者；③具有MRI檢查禁忌癥者。對照組年齡19～40歲，平均（23.6±8.1）歲；男20名，女5名；文化程度高中以下9名（36.0%），高中12名（48.0%），大專及以上4名（16.0%）；家庭來自城鎮(zhèn)13名（52.0%），農(nóng)村12名（48.0%）；已婚7名（28.0%），未婚18名（72.0%）；軍官3名（12.0%），士官 6名（24.0%），戰(zhàn)士 16名（64.0%）。兩組間年齡（χ2=0.086，P=0.621）、性別（χ2=0.054，P=0.817）、教育水平（χ2=0.041，P= 0.738）、家庭來源（χ2=0.084，P=0.773）、婚姻（χ2= 0.022，P=0.882）、職務(wù)（χ2=0.584，P=0.445）等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得解放軍第91中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.11H-MRS檢查 采用德國Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)型MRI成像系統(tǒng)，由醫(yī)學(xué)影像中心2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師對患者進(jìn)行檢測。檢測指標(biāo)包括前額葉N-乙?；扉T冬氨酸（N-acetylaspar?tate，NAA）、谷氨酰胺及谷氨酸復(fù)合物（glutamate/ glutamine，Glx）、膽堿復(fù)合物（choline-congtaining compounds，Cho）、肌醇（myo-inositol，mI）、肌酸復(fù)合物（creatine compounds，Cr）等化合物的含量。以Cr為參照，計(jì)算機(jī)自動獲取NAA、Glx、Cho、mI與Cr的比值。研究組在入院后24 h內(nèi)和治療開始后12周分別進(jìn)行1次1H-MRS檢查，而對照組僅進(jìn)行1次檢查。檢查統(tǒng)一安排在15:00～17:00進(jìn)行。

1.2.2 臨床治療 研究組患者給予鹽酸舍曲林（左洛復(fù)，50 mg/片，國藥準(zhǔn)字H10980141）口服治療，從50 mg/d開始，逐漸調(diào)整藥物劑量，2周內(nèi)加到治療量，最大劑量不超過150 mg/d。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)給予對癥處理，原則上盡量不用影響腦內(nèi)生化物質(zhì)代謝的藥物。對于個別伴有明顯精神病性癥狀者給予小劑量氟哌啶醇注射液（5～10 mg）肌注，對癥處理。

1.2.3 量表評估 采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（post traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）評估研究組治療前后的癥狀。該量表由劉賢臣等[3]編制，共24個條目，包括主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損5個因子。每條目采用5級評分法，得分越高提示應(yīng)激障礙越嚴(yán)重。該量表內(nèi)部一致性組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.921，分半信度系數(shù)為0.954，重測信度系數(shù)為0.868。量表由心理科2名不參加本研究的主治醫(yī)師分別進(jìn)行評定，結(jié)果取其算數(shù)平均值。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，研究組治療前后各生化指標(biāo)及量表評分的比較采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究組治療前與對照組前額葉各生化指標(biāo)研究組治療前左側(cè)前額葉NAA/Cr（t=3.652，P= 0.002）和Cho/Cr（t=2.461，P=0.012）與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而右側(cè)前額葉僅NAA/Cr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.187，P=0.003）；研究組治療前兩側(cè)前額葉Glx/Cr、mI/Cr和對照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 研究組治療前后PTSD-SS評分研究組治療后PTSD-SS總分降低（t=3.697，P=0.001），各因子分亦均降低（均P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.3 研究組治療前后前額葉各生化指標(biāo)研究組治療前后左側(cè)前額葉NAA/Cr存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t= 2.437，P=0.015），而其余各項(xiàng)指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)果見表3。

3 討論

磁共振波譜成像是目前研究人類大腦功能的有效手段，其中1H-MRS在神經(jīng)、精神和心理研究中應(yīng)用最為廣泛[4-5]，但國內(nèi)外關(guān)于PTSD磁共振波譜的研究報(bào)道比較少見[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，軍人PTSD患者治療前左右側(cè)前額葉NAA/Cr值均低于對照組，而左側(cè)前額葉Cho/Cr值高于對照組，說明PTSD患者不僅左側(cè)丘腦存在神經(jīng)元嚴(yán)重?fù)p害，造成NAA/Cr、Cho/Cr值改變，同時(shí)右側(cè)前額葉也存在一定程度的神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致NAA/Cr值降低。PTSD患者右側(cè)前額葉NAA/Cr和左側(cè)前額葉Cho/ Cr同時(shí)發(fā)生改變。究其原因，可能與PTSD的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。另外研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸舍曲林治療后軍人PTSD患者PTSD-SS總分及各因子分降低，進(jìn)一步證實(shí)鹽酸舍曲林可有效治療PTSD患者；而且研究同時(shí)顯示，治療后研究組左側(cè)前額葉NAA/Cr值降低，提示鹽酸舍曲林治療可能有利于PTSD患者神經(jīng)元總量的恢復(fù)。綜上所述，神經(jīng)影像學(xué)研究對闡明PTSD患者的病理生理機(jī)制具有較大的發(fā)展空間。但目前對于PTSD的質(zhì)子波譜研究較少，還存在樣本量較小和樣本異質(zhì)性的問題，且結(jié)果不盡一致，尚需進(jìn)一步大樣本研究。本研究在方法和設(shè)備上存在一定的局限性，如所使用的檢查設(shè)備為1.5 T MRI成像系統(tǒng)，不能計(jì)算各代謝物的絕對濃度，波譜分辨力和信噪比較差；另外，本研究僅從腦神經(jīng)生化代謝物質(zhì)方面進(jìn)行對照研究，沒有充分結(jié)合磁共振結(jié)構(gòu)和功能成像方面的其它優(yōu)勢；雖然藥物對于磁共振波譜檢測的影響進(jìn)行了一定控制，但仍然不能完全避免。以上存在的不足，有待在下一步的研究中加以改進(jìn)。

表1 治療前兩組前額葉各生化指標(biāo)（±s）

表1 治療前兩組前額葉各生化指標(biāo)（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）與對照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05

組別研究組對照組n 左側(cè)前額葉右側(cè)前額葉23 25 NAA/Cr 1.34±0.421)1.58±0.64 Glx/Cr 0.12±0.10 0.14±0.12 Cho/Cr 1.23±0.362)1.14±0.31 mI/Cr 0.13±0.08 0.15±0.09 NAA/Cr 1.36±0.481)1.55±0.59 Glx/Cr 0.14±0.13 0.15±0.13 Cho/Cr 1.10±0.29 1.05±0.23 mI/Cr 0.11±0.06 0.10±0.05

表2 研究組治療前后PTSD-SS評分（±s）

表2 研究組治療前后PTSD-SS評分（±s）

1）與治療后比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）與治療后比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，P＜0.05

項(xiàng)目治療前治療后n 23 23總分57.68±11.351)45.57±10.86主觀評定2.89±0.732)2.35±0.67反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)15.92±6.842)12.15±5.32回避癥狀15.24±4.632)12.07±4.28警覺性增高13.41±3.862)11.25±3.14社會功能受損4.72±1.881)3.16±1.43

表3 研究組治療前前額葉各生化指標(biāo)（±s）

表3 研究組治療前前額葉各生化指標(biāo)（±s）

1）與治療后比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，P＜0.05

項(xiàng)目治療前治療后n 左側(cè)前額葉右側(cè)前額葉23 23 NAA/Cr 1.34±0.421)1.49±0.52 Glx/Cr 0.12±0.10 0.13±0.11 Cho/Cr 1.23±0.36 1.18±0.24 mI/Cr 0.13±0.08 0.14±0.08 NAA/Cr 1.36±0.48 1.40±0.53 Glx/Cr 0.14±0.13 0.15±0.14 Cho/Cr 1.10±0.29 1.07±0.26 mI/Cr 0.11±0.06 0.12±0.08

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2014-02-23）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.010

☆ 濟(jì)南軍區(qū)后勤科研計(jì)劃課題（編號：CJN10L052）

* 解放軍第91中心醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所（焦作 454003）