布氏桿菌性脊柱炎致脊髓壓迫癥1例報(bào)告☆

趙美英盧洋王潤(rùn)青呂娟肖新廣

·病例報(bào)告·

布氏桿菌性脊柱炎致脊髓壓迫癥1例報(bào)告☆

趙美英*盧洋*王潤(rùn)青*呂娟*肖新廣*

布氏桿菌病 脊柱炎 脊髓壓迫癥

1 資料

患者，男，72歲，因“雙下肢麻木無(wú)力3 d”于2014年5月20日入鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院。患者半年前有“發(fā)熱”病史，主要是弛張熱，伴多汗，乏力，因患者來(lái)自疫區(qū)，故當(dāng)時(shí)就診于河南省疾病控制中心，行血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)為陽(yáng)性，診斷為“布氏桿菌病”，口服“利福平及復(fù)方磺胺甲噁唑”等治療30 d，體溫正常，自行停藥；50 d前再次出現(xiàn)類似發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴胸背部持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)、負(fù)重時(shí)加重，當(dāng)時(shí)曾在我院門診查胸椎MRI示胸8、9椎體異常信號(hào)，胸髓未見明顯異常，再次不規(guī)律口服利福平及復(fù)方磺胺甲噁唑等治療30 d左右，體溫正常，腰痛減輕，再次自行停藥；發(fā)病前無(wú)感冒、腹瀉、外傷史；患者農(nóng)民，平時(shí)飼養(yǎng)羊；3 d前患者夜間起床時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，左下肢明顯，初站立行走不穩(wěn)，逐漸加重，至站立行走不能，僅可抬離床面，伴小便費(fèi)力，大便干結(jié)，腰部束帶感，稍感胸背部疼痛，但較前無(wú)加重，不伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴、復(fù)視、言語(yǔ)不清及飲水嗆咳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)上肢麻木無(wú)力，無(wú)胸悶及呼吸困難。入院查體：體溫36℃，脈搏55次/min，呼吸18次/min，血壓130/ 80 mmHg，雙肺呼吸音清，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)科查體：神志清，言語(yǔ)流利，智能正常，顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌張力減低，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，四肢腱反射（++），胸11平面以下針刺覺減退，胸8、9棘突叩擊痛，雙下肢深感覺障礙，腹壁反射及提睪反射未引出，左Babinski's征（+），右側(cè)Babinski's征（±)，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：入院后查胸椎MRI示胸8、9椎體T1加權(quán)及T2加權(quán)成像可見片狀、條狀混雜信號(hào)影，壓脂序列呈高信號(hào)，椎旁軟組織壓脂序列見片狀高信號(hào)；胸8、9椎間盤信號(hào)明顯增高，椎間隙無(wú)狹窄，胸8、9椎體水平髓外可見條狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1）；64排CT顯示胸8椎體下緣及胸9椎體上緣骨質(zhì)吸收破壞影，內(nèi)可見斑片狀低密度影，邊界較清，CT值31.29 HU，胸8、9椎體椎旁軟組織密度影，CT值41.5 HU，胸8、9椎間隙未見明顯狹窄（圖2）；河南省疾控中心復(fù)查血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)（RBP）+++；ESR20 mm/h；血常規(guī)：白細(xì)胞2.58×109/L，中性粒細(xì)胞比率1.41×109/L，血小板119×109/L，血紅蛋白126 g/L，C-反應(yīng)蛋白、凝血四項(xiàng)、肝酶、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂均未見明顯異常。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，55次/min，ST-T改變。胸片示：主動(dòng)脈結(jié)鈣化，左側(cè)胸膜增厚，胸椎骨質(zhì)增生。腦MRI：左側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎癥，余顱腦MRI平掃未見明顯異常。彩超示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及腎臟均未見明顯異常。傳染病三項(xiàng)陰性，結(jié)核抗體陰性。該患者最后確診為布氏桿菌性脊柱炎并脊髓壓迫癥?；颊哂?014年5月25日轉(zhuǎn)入河南省鄭州市傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療，電話隨訪患者于5月28日行手術(shù)治療，大體標(biāo)本描述為灰白灰紅碎組織，大小約0.6 cm×0.5 cm× 0.3 cm.局部有少量骨質(zhì)；病理結(jié)果為：（胸8、9椎體及椎管）骨及軟骨組織，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織增生，局部出血，較符合炎性改變（圖3）。術(shù)后1周患者可自行排尿，1個(gè)月后患者雙下肢肌力恢復(fù)至5-級(jí)，稍感雙足麻木，繼續(xù)應(yīng)用利福平、多西環(huán)素等抗布氏桿菌病藥物，輔以保肝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，并給予雙下肢屈伸鍛煉。

2 討論

布氏桿菌病是布氏桿菌引起的一種人畜共患的系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)性傳染病。布氏桿菌病易侵襲骨與關(guān)節(jié)引起感染性病變，當(dāng)侵襲椎體或椎間盤引發(fā)感染時(shí)稱為布氏桿菌性脊椎炎（以下簡(jiǎn)稱布病脊柱炎），1932年首次由Kuloski和Vinke[1]描述受到國(guó)內(nèi)外重視，布病脊柱炎的發(fā)生率約為患布氏桿菌病的2%～53%[2]，由于疾病預(yù)防部門和患者以及臨床醫(yī)生缺乏對(duì)布病脊柱炎的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致臨床誤診漏診率極高。再加上布氏桿菌耐藥性強(qiáng)，治療方法不規(guī)范，臨床復(fù)發(fā)比較常見。

目前布病脊柱炎尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)患者流行病學(xué)接觸史，典型的臨床癥狀和體征，布氏桿菌血凝集試驗(yàn)陽(yáng)性或布氏桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，影像學(xué)顯示椎體、椎間盤炎癥。該患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于該患者居住地有類似病患，故疾病早期僅表現(xiàn)出發(fā)熱時(shí)，即在當(dāng)?shù)丶部刂行脑\斷出布氏桿菌病，體溫很快得到控制，但患者未能規(guī)范用藥，當(dāng)出現(xiàn)胸背部疼痛，胸椎MRI顯示胸椎8、9異常信號(hào)時(shí)，臨床醫(yī)生又未能及時(shí)作出布病脊柱炎的診斷，病情進(jìn)展以致患者脊髓受壓，雙下肢癱瘓，給患者及家屬帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為MRI影像學(xué)表現(xiàn)，在診斷和治療布病脊柱炎方面有重要的參考價(jià)值[3]，一般病變椎體、椎間盤T1W呈低信號(hào)，T2W高信號(hào)，壓脂像為高信號(hào)，該患者影像學(xué)結(jié)果符合上述特點(diǎn)，容易誤診為脊柱結(jié)核或其他感染性疾病，最終的鑒別診斷要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查[4]。該患者血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)（RBP）+++，布病脊柱炎臨床診斷明確，手術(shù)后病變區(qū)的病理學(xué)檢查結(jié)果支持炎癥。

文獻(xiàn)報(bào)道布氏桿菌病可侵及脊柱的任何部位，多數(shù)報(bào)道以腰椎居多，腰4椎體發(fā)病率較高[3]，本例患者病變主要累及胸8、9椎體及椎間盤，臨床相對(duì)少見。此外本例患者存在椎管內(nèi)硬膜外膿腫，致脊髓受壓，雙下肢截癱，更屬罕見[4.5]。本例給我們的一個(gè)提示是：急性起病的脊髓病變，即便發(fā)病時(shí)沒有發(fā)熱，也要考慮到感染性疾病引起的脊髓壓迫，認(rèn)真詳細(xì)的病史詢問一定是疾病診斷最可靠的依據(jù)。

布氏桿菌耐藥性強(qiáng)，治療效果差，復(fù)發(fā)比較常見。“長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑敏感抗生素的應(yīng)用”是治療和防止本病復(fù)發(fā)最主要和最可靠方法，在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)具有手術(shù)指征者，選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，可以控制病情發(fā)展，緩解疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，有利于患者早期康復(fù)和治愈病灶。目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥[3]：①既往曾行正規(guī)藥物治療2個(gè)療程后，癥狀無(wú)緩解者；②伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫；③伴椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫；④椎體破壞灶較大或病理性骨折；⑤脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓；本例患者合并椎管內(nèi)膿腫及脊髓壓迫，雙下肢癱瘓，尿便障礙，有手術(shù)指征。病灶清除基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性是手術(shù)治療感染性脊柱炎成功的關(guān)鍵，該患者院外在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療，病情很快得到控制。

圖1 胸椎MRI胸8、9椎體TI加權(quán)及T2加權(quán)成像可見片狀、條狀混雜信號(hào)影（圖A、圖B、圖D）；壓脂序列呈高信號(hào)，椎旁軟組織壓脂序列見片狀高信號(hào)（圖C）；胸8-9椎間盤信號(hào)明顯增高，椎間隙無(wú)狹窄，胸8、9椎體水平髓外可見條狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，提示硬膜外膿腫形成，局部脊髓受壓

圖2 胸椎64排CT胸8椎體下緣及胸9椎體上緣骨質(zhì)吸收破壞影，內(nèi)可見斑片狀低密度影，邊界較清，CT值31.29HU，胸8、9椎體椎旁軟組織密度影，CT值41.5HU，胸8、9椎間隙未見明顯狹窄

圖3 胸8、9椎體及椎管病理 骨及軟骨組織，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織增生，局部出血，較符合炎性改變

總之，布病脊柱炎雖然少見，也要引起臨床醫(yī)生高度重視，避免誤診、漏診。詳細(xì)的病史詢問，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以及MRI影像學(xué)結(jié)果，診斷不難，選擇敏感有效的抗生素是治療成功的關(guān)鍵，部分患者在藥物治療的基礎(chǔ)上需聯(lián)合手術(shù)治療。

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R516 (

2014-06-12）

A （責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.015

☆ 鄭州市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2010SFXM221）

* 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(鄭州 450000)

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