經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路至丘腦區(qū)域的顯微鏡與內(nèi)鏡解剖學(xué)研究

伍碧武張義李文綱

·論 著·

經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路至丘腦區(qū)域的顯微鏡與內(nèi)鏡解剖學(xué)研究

伍碧武*張義△李文綱*

目的觀察經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路至丘腦的相關(guān)解剖標(biāo)志，比較顯微鏡與內(nèi)鏡在暴露方面的互補(bǔ)性，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法6具（12側(cè)）紅、藍(lán)色乳膠灌注的頭顱標(biāo)本，模擬經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路暴露丘腦，顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡依次交替觀察縱裂、透明隔間腔、側(cè)腦室、三腦室四個(gè)階段的解剖結(jié)構(gòu)，并測量相應(yīng)數(shù)據(jù)。結(jié)果縱裂階段：胼緣動脈、扣帶回、胼周動脈和胼胝體為主要解剖標(biāo)志。透明隔間腔階段：透明隔和穹窿體為主要解剖標(biāo)志。顯微鏡和內(nèi)鏡均能較好的暴露縱裂和透明隔間腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。側(cè)腦室階段：室間孔、透明隔靜脈、丘紋靜脈、脈絡(luò)叢、穹窿體、尾狀核體部為主要解剖標(biāo)志。內(nèi)鏡可以彌補(bǔ)顯微鏡下額角前部（25.7mm±1.7mm vs.14.2mm±1.2mm，P＜0.05）、丘腦外側(cè)1/3（12.1mm±0.7mm vs.7.0mm±0.9mm，P＜0.05）和后側(cè)2/5（28.8mm±1.4mm vs.18.7mm±1.4mm，P＜0.05）的視野死角。三腦室階段：由于受穹窿體和大腦內(nèi)靜脈的限制，顯微鏡和內(nèi)鏡都不足以有效暴露丘腦內(nèi)側(cè)面。結(jié)論經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路暴露丘腦的過程中解剖標(biāo)志明確，顯微鏡和內(nèi)鏡的配合有助于辨認(rèn)重要解剖結(jié)構(gòu)、彌補(bǔ)術(shù)野死角。

經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路 丘腦 顯微鏡 內(nèi)鏡 解剖學(xué)

自20世紀(jì)80年代起，經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路開始用于切除丘腦腫瘤，并取得了一定的效果[1,2]。然而，也產(chǎn)生了與入路相關(guān)的并發(fā)癥，腫瘤的全切率及復(fù)發(fā)率也尚不理想。這一方面與腫瘤的性質(zhì)有關(guān)，另一方面也與顯微鏡對丘腦暴露不充分、術(shù)野存在死角，以及術(shù)者對丘腦區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡最大的優(yōu)勢是使術(shù)野的顯露更為清晰，減少術(shù)野死角，避免對一些正常結(jié)構(gòu)的干擾與破壞[3,4]。為此，本研究通過在尸頭標(biāo)本上聯(lián)合顯微鏡和內(nèi)鏡觀察入路過程中的解剖標(biāo)志并測量相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩者在暴露方面的互補(bǔ)性，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 研究對象6具（12側(cè)）經(jīng)10%甲醛固定的成人尸頭標(biāo)本（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供），不分性別。以生理鹽水和5%碳酸氫鈉溶液沖洗血管，紅、藍(lán)色乳膠分別灌注頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈。在陰涼通風(fēng)的環(huán)境下擱置48～72h后浸泡于75%酒精溶液中備用。

1.2 模擬經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路尸頭取仰臥位，頭抬高20°～30°，采用單側(cè)額部發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，骨窗前界位于冠狀縫前4cm，后界位于冠狀縫后1cm，內(nèi)界過中線1cm，向外旁開中線4cm，銑刀銑切形成5cm×5cm骨窗?；⌒渭糸_硬膜，用1cm寬腦壓板將冠狀縫前方的額葉內(nèi)側(cè)面牽開，細(xì)剝離子沿中線向下分離，分開兩側(cè)相對的扣帶回，暴露胼胝體和胼周動脈。將雙側(cè)胼周動脈向外側(cè)推開，以外耳道與冠狀縫假想連線與胼胝體相交處為中心，嚴(yán)格沿中線縱行切開胼胝體2～2.5cm，即達(dá)透明隔間腔。于胼胝體、透明隔連接處切開一側(cè)透明隔進(jìn)入側(cè)腦室，丘腦即位于其底部。沿脈絡(luò)叢依次觀察側(cè)腦室額部、體部及房部，并找到脈絡(luò)叢附著的穹窿和丘腦之間的脈絡(luò)裂。切開脈絡(luò)裂穹窿帶，將穹窿體輕輕向?qū)?cè)牽開，暴露三腦室。解剖過程中，交替使用顯微鏡和內(nèi)鏡觀察縱裂、透明隔間腔、側(cè)腦室、三腦室四個(gè)階段的解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)重要解剖標(biāo)志并測量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 圖像、數(shù)據(jù)處理AVerTV CAPTURE錄像系統(tǒng)錄制解剖過程，使用影音播放軟件進(jìn)行播放，并將所需圖片剪輯，以JPG格式保存。實(shí)驗(yàn)過程中所測數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 縱裂階段冠狀縫前4cm內(nèi)的引流靜脈較少，12側(cè)中共4側(cè)出現(xiàn)。縱裂牽開寬度達(dá)（15.7±0.9）mm時(shí)，可顯示其內(nèi)主要解剖標(biāo)志，包括胼緣動脈、扣帶回、胼周動脈和胼胝體。冠狀縫前2cm到扣帶溝的距離為（31.4±2.1）mm，到胼胝體溝的距離為（42.4±2.3）mm。顯微鏡和內(nèi)鏡均能較好的暴露縱裂的解剖結(jié)構(gòu)。

2.2 透明隔間腔階段縱行切開胼胝體并向下分離（9.1±0.7）mm，即可顯露其下方的透明隔間腔。冠狀縫前2cm處透明隔間腔的深度為（8.4±1.0）mm。6例中5例雙側(cè)透明隔明顯分開，1例雙側(cè)透明隔融合，透明隔間腔缺如。顯微鏡和內(nèi)鏡暴露透明隔間腔的視野總體無明顯差異。

2.3 側(cè)腦室階段內(nèi)鏡暴露額角的范圍（以室間孔前緣為起點(diǎn)）大于顯微鏡（25.7mm±1.7mmvs. 14.2mm±1.2mm，t=-15.6，P＜0.05）（圖1A、B，表1）。體部自室間孔后緣起始，其底壁由丘腦上表面構(gòu)成。顯微鏡可暴露丘腦上表面的內(nèi)側(cè)2/3（7.0mm±0.9mm，以脈絡(luò)帶外側(cè)為起點(diǎn)），外側(cè)1/3的暴露較為困難；內(nèi)鏡可暴露整個(gè)丘腦的上表面向外至尾狀核（12.1mm±0.7mm，t=-14.1，P＜0.05）（圖2A、B，表1）。顯微鏡暴露丘腦的前后長度為（18.7±1.4）mm（以丘腦前結(jié)節(jié)為起點(diǎn)），但對丘腦后部，特別是丘腦枕暴露困難；內(nèi)鏡可向后暴露至丘腦枕（28.8mm±1.4mm，t=-49.3，P＜0.05）（圖2C，表1）。體部的脈絡(luò)叢向前與透明隔靜脈、丘紋靜脈相交，經(jīng)室間孔進(jìn)入中間帆，向后延續(xù)為房部的脈絡(luò)叢球。脈絡(luò)裂體部位于穹窿體和丘腦之間，長度為（23.2±0.9）mm，透明隔靜脈穿經(jīng)穹窿帶，丘紋靜脈、脈絡(luò)膜上靜脈穿經(jīng)丘腦帶。

2.4 三腦室階段從室間孔后緣5mm開始打開脈絡(luò)裂穹窿帶可暴露三腦室，將穹窿體、大腦內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)充分牽開分別達(dá)（4.8±0.4）mm、（3.7±0.2）mm，顯微鏡和內(nèi)鏡仍不足以有效暴露丘腦內(nèi)側(cè)面。

3 討論

丘腦位置深在，加上其獨(dú)特的四面體結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的周邊結(jié)構(gòu)，使經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路在顯微鏡下的暴露存在死角。根據(jù)本組臨床體會，其對丘腦外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后側(cè)的暴露均有限[5]。以下就入路過程中各階段的重要解剖標(biāo)志以及內(nèi)鏡和顯微鏡在暴露方面的互補(bǔ)性等進(jìn)行討論。

3.1 縱裂階段縱裂為內(nèi)鏡提供了自然的工作通道。Sood等[6]報(bào)道經(jīng)縱裂的內(nèi)鏡的工作通道（寬度）僅需15mm即可以滿足其在深部的操作。我們在解剖過程中也發(fā)現(xiàn)，縱裂寬度達(dá)（15.7±0.9）mm時(shí)，顯微鏡和內(nèi)鏡均可以有效暴露其深部的結(jié)構(gòu)。然而，粗短的引流入上矢狀竇的回流靜脈制約了縱裂有效寬度的形成，本組12側(cè)中有4側(cè)出現(xiàn)。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行MRV等檢查，充分評估回流靜脈，如遇冠狀縫前5cm內(nèi)粗短的回流靜脈，優(yōu)先考慮其他入路[7]。在縱裂內(nèi)需仔細(xì)辨認(rèn)胼緣動脈和扣帶回以及胼周動脈和胼胝體，有時(shí)易將兩組混淆?？赏ㄟ^縱裂上端到扣帶溝（31.4mm± 2.1mm）及胼胝體溝（42.4mm±2.3mm）距離的差異進(jìn)行區(qū)分。

表1 顯微鏡和內(nèi)鏡對側(cè)腦室額角及丘腦暴露范圍的比較（單位：mm）

圖1 示側(cè)腦室額角，A：顯微鏡視野，B：內(nèi)鏡視野。ASV：透明隔前靜脈，CF：穹窿柱，CN：尾狀核，CP：脈絡(luò)叢，F(xiàn)H：額角，F(xiàn)M：室間孔，SP：透明隔，T：丘腦

圖2 示顯微鏡和內(nèi)鏡對丘腦的暴露，A：顯微鏡視野，B、C：內(nèi)鏡視野。ASV：透明隔前靜脈，Atrium：房部，BF：穹窿體，cf：穹窿腳，Cf：脈絡(luò)裂，CN：尾狀核，CP：脈絡(luò)叢，F(xiàn)M：室間孔，ICV：大腦內(nèi)靜脈，PSV：透明隔后靜脈，SCV：脈絡(luò)膜上靜脈，SP：透明隔，T：丘腦，TP：丘腦枕，TSV：丘紋靜脈，箭頭所指為丘腦紋狀體溝

3.2 透明隔間腔階段透明隔間腔位于胼胝體的下方，文獻(xiàn)報(bào)道[8,9]大約有90%左右存在透明隔間腔，只是大小不同，本組有1例透明隔間腔缺如。臨床中有學(xué)者[10]主張切開胼胝體后直接進(jìn)入側(cè)腦室，而不分離透明隔，以保護(hù)穹窿。我們認(rèn)為，只要嚴(yán)格沿中線向下緩慢分離（9.1±0.7）mm，即有可能暴露透明隔間腔，而其本身有（8.4±1.0）mm的深度，故不易導(dǎo)致穹窿體損傷，并且分離透明隔間腔可能有以下幾點(diǎn)好處：①可以正確識別雙側(cè)側(cè)腦室，避免錯(cuò)進(jìn)對側(cè)，造成不必要的人為損傷；②可以直視下對穹窿進(jìn)行更加有效的保護(hù)；③可以為術(shù)中調(diào)整手術(shù)策略（如穹窿間入路）留下余地。

3.3 側(cè)腦室階段顯微鏡暴露側(cè)腦室額角的視野有限，自室間孔前緣起向前約（14.2±1.2）mm，而通過將內(nèi)鏡伸入額角，特別是利用30°鏡頭，可以有效的拓寬額角內(nèi)部視野（25.7mm±1.7mm），并且額角各壁的結(jié)構(gòu)暴露清晰（圖3A）。這有利于臨床上部分側(cè)腦室無擴(kuò)大，且向額角方向生長的丘腦腫瘤的暴露，提高腫瘤切除率。

側(cè)腦室體部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各結(jié)構(gòu)之間關(guān)系密切，但此處的操作空間相對較大，且解剖標(biāo)志比較明確，如室間孔、透明隔靜脈、丘紋靜脈、脈絡(luò)叢、穹窿體、尾狀核體部等。顯微鏡對丘腦周邊的結(jié)構(gòu)可以良好的暴露，對丘腦的內(nèi)2/3以及前3/5也可以有效暴露，并且由于顯微鏡廣泛的視野，在操作時(shí)可以較好的保護(hù)鄰近結(jié)構(gòu)；但是由于受縱裂牽開寬度及胼胝體切口長寬徑的影響，丘腦的外1/3及后2/5存在術(shù)野死角。通過導(dǎo)入內(nèi)鏡，可以有效的消除這兩處死角，向外可暴露至尾狀核（圖3B），向后可暴露至丘腦枕（圖3C）。這不僅有利于術(shù)中對殘余腫瘤的探查，而且對位于丘腦外側(cè)向內(nèi)側(cè)生長或丘腦枕向前方生長的腫瘤較為適用。需要注意的是，由于內(nèi)鏡的視野呈管狀，視角變換容易引起“迷路”，而誤傷周邊結(jié)構(gòu)，因此內(nèi)鏡向側(cè)腦室深部進(jìn)入時(shí)可以脈絡(luò)叢作為“路標(biāo)”[11]；另外，本研究僅為解剖學(xué)觀察，用于臨床手術(shù)切除腫瘤時(shí)還必須考慮到腫瘤所致的占位效應(yīng)和結(jié)構(gòu)移位問題。

3.4 三腦室階段通過打開側(cè)腦室體部最薄的部位-脈絡(luò)裂[12]，即可暴露三腦室。Rhoton[13]指出應(yīng)從室間孔后緣開始切開脈絡(luò)裂。但我們發(fā)現(xiàn)本組6例標(biāo)本中僅1例雙側(cè)丘紋靜脈緊貼室間孔后緣入中間帆，其余10側(cè)丘紋靜脈均在室間孔后緣以后約5.4mm穿脈絡(luò)裂入中間帆。因此，我們認(rèn)為從室間孔后緣5mm開始切開脈絡(luò)裂較為安全。

由于不能過分牽拉穹窿體與大腦內(nèi)靜脈，顯微鏡在該入路下對三腦室的暴露有限，特別是對丘腦內(nèi)側(cè)面的暴露。雖然內(nèi)鏡可以暴露整個(gè)丘腦內(nèi)側(cè)面至三腦室底部，但我們發(fā)現(xiàn)將穹窿體、大腦內(nèi)靜脈向?qū)?cè)牽開達(dá)（4.8±0.4）mm、（3.7±0.2）mm時(shí)兩者張力已經(jīng)很高，術(shù)中容易造成損傷。因此，我們認(rèn)為即使配合內(nèi)鏡，經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路對于向丘腦內(nèi)側(cè)生長的內(nèi)側(cè)型腫瘤仍不適用。

圖3[13]顯微鏡和內(nèi)鏡暴露額角及丘腦范圍的示意圖。a點(diǎn)為顯微鏡視角，b點(diǎn)為內(nèi)鏡視角，虛線處c區(qū)為內(nèi)鏡增加的暴露范圍。A、B和C分別示內(nèi)鏡下額角、丘腦外側(cè)面和丘腦后部暴露范圍增加，★表示室間孔位置，BF：穹窿體，cc：胼胝體，CF：穹窿柱，CN：尾狀核，CP：脈絡(luò)叢，SP：透明隔，Thalamus：丘腦，TSV：丘紋靜脈。

綜上，經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路在暴露丘腦的過程中解剖標(biāo)志明確，內(nèi)鏡的引入有效地拓寬了深部視野，特別是在側(cè)腦室中，內(nèi)鏡充分彌補(bǔ)了顯微鏡的視野死角，擴(kuò)大了丘腦的暴露范圍，為臨床提高丘腦腫瘤切除率創(chuàng)造了條件。然而，由于內(nèi)鏡的視野呈二維性，缺乏立體感，易造成結(jié)構(gòu)失認(rèn)；同時(shí)其視野清晰度極易受出血等因素影響。因此，在臨床上切除丘腦等腦深部腫瘤時(shí)，內(nèi)鏡單獨(dú)應(yīng)用可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，宜聯(lián)合顯微鏡。

[1]Sainte-Rose C,Crimmins DW,Grill J.Thalamic Gliomas[M]∥Tonn JC,Westphal M,Rutka JT.Oncology of CNS Tumors.2nded.Germany:Springer Berlin Heidelberg,2010:405-417.

[2]Konovalov AN,Kadyrov ShU.Surgical approaches to thalamic tumors[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,2011,75(1): 4-11.

[3]呂洪濤，桂松柏，張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡診療疾病現(xiàn)狀[M]∥張亞卓，邸虓.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:8-13.

[4]李儲忠，張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用進(jìn)展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2009,35(2):67-68.

[5]張義，莊冬曉，花瑋，等.經(jīng)胼胝體側(cè)腦室入路丘腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(1):70-72.

[6]Sood S,Nundkumar N,Ham SD.Interhemispheric endoscopic resection of large intraventricular and thalamic tumors[J].J Neu?rosurg Pediatr,2011,7(6):596-599.

[7]Ulm AJ,Russo A,Albanese E,et al.Limitations of the transcal?losal transchoroidal approach to the third ventricle Technical note[J].J Neurosurg,2009,111(3):600-609.

[8]Winter TC,Kennedy AM,Byrne J,et al.The cavum septi pellu?cidi:why is it important?[J].J Ultrasound Med,2010,29(3): 427-444.

[9]Tubbs RS,Krishnamurthy S,Verma K,et al.Cavum velum in?terpositum,cavum septum pellucidum,and cavum vergae:a re?view[J].Child's Nervous System,2011,27(11):1927-1930.

[10]Peltier J,Roussel M,Gerard Y,et al.Functional consequences of a section of the anterior part of the body of the corpus callo?sum:evidence from an interhemispheric transcallosal approach [J].J Neurol,2012,259(9):1860-1867.

[11]Savu R,Mohan D,Mohan A,et al.A modern minimally inva?sive transcallosal approach to the third ventricle.A personal ex?perience of 30 patients[J].Chirurgia(Bucur),2014,109(1): 80-89.

[12]張義，莊冬曉，張海石，等.經(jīng)額葉側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路丘腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(4): 484-486.

[13]Rhoton AL.The lateral and third ventricles[J].Neurosurgery, 2002,51(Suppl 1):207-271.

A study on the anatomy of the transcorpus callosal ventricle approach to the thalamic region using the mi?croscope and neuroendoscope.

WU Biwu,ZHANG Yi,LI Wengang.Department of Neurosurgery,5th People’s Hospital of Shanghai,Fudan University,Shanghai 200240，China.Tel:021-24289541.

ObjectiveTo investigate the anatomic landmarks during the exposure of thalamus via the transcorpus callosal ventricle approach between microscope and endoscope to provide an anatomic foundation for clinical application.MethodsThe transcorpus callosal ventricle approach to expose the thalamus was simulated in selected 6(12 sides)red and blue latex-perfused cadaver head specimens.The anatomic structures of four stages-interhemispheric,septum pellu?cidum cavity,lateral ventricle and third ventricle were examined by microscope and endoscope and relevant anatomic date was obtained during the process.ResultsBoth microscope and endoscope could show the anatomic structures clear?ly during the interhemispheric and septum pellucidum cavity stages.The major landmarks of the interhemispheric cavity included callosal margin artery,cingulate sulcus,pericallosal artery and corpus callosum,and landmarks of septum pellu?cidum cavity included the septum pellucidum and body of fornix.Lateral ventricle stage-the major landmarks contained foramen of monro,septum vein,thalamus striatum vein,choroid plexus,body of fornix and body of caudate nucleus.The blind field under microscope such as anterior part of frontal horn(25.7mm±1.7mm vs.14.2mm±1.2mm,P＜0.05),lateral part(1/3)(12.1mm±0.7mm vs.7.0mm±0.9mm,P＜0.05)and posterior part(2/5)(28.8mm±1.4mm vs.18.7mm±1.4mm, P＜0.05)of thalamus could be made up by endoscope.Third ventricle stage-neither microscope nor endoscope couldshow the medial part of thalamus effectively due to the restriction of fornix and internal cerebral vein.Conclusions The anatomic landmarks can be identified during the exposure of thalamus via the transcorpus callosal ventricle approach. The coordination of microscope and endoscope can be helpful to identify eloquent structures and make up blind surgical field.

Transcorpus callosal ventricle approach Thalamus Microscope Neuroendoscope Anatomy

R651

A

2014-11-14）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.009

* 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科（上海 200240）△復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科