顯微鏡下小骨窗聯(lián)合側裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床分析

王其瑞 邢長偉 劉營

高血壓腦出血是因為高血壓動脈硬化導致的腦內(nèi)的小血管破裂而引起的腦實質出血，是腦血管疾病患者中死亡率和致殘率最高的一種疾病，70%以上發(fā)生于基底節(jié)區(qū)[1-2]。出血量小的患者可行非手術治療，但出血量大的患者仍需手術治療，治療目的是搶救患者生命，減少病死率，提高生存質量，高血壓腦出血的外科手術要點及療效一直是神經(jīng)外科領域的一個熱門研究課題。目前國內(nèi)外手術治療高血壓腦出血的方法較多，哪種手術方式應用后治療效果更好，仍存在爭議，但任何一種手術方式均應遵循以最小的醫(yī)源性創(chuàng)傷，達到最好的治療效果這一原則?；诖四康?，本院神經(jīng)外科2011年1月-2014年1月應用顯微鏡下經(jīng)小骨窗聯(lián)合側裂-島葉入路手術治療48例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2011年1月-2014年1月收治的48例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，其中男31例，女17例，年齡35~70歲，平均（57.5±3.6）歲，病程1~24 h，入院時血壓均高，所有患者均有明確高血壓病史，病史5~20年。

1.2 納入標準 （1）發(fā)病至入院時間均小于24 h；（2）有明確高血壓病史，且為基底節(jié)出血（≤80 mL）；（3）GCS≥ 6分；（4）中線移位≤ 15 mm；（5）不伴有心肺等其他重要器官的疾?。唬?）排除顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、顱腦外傷、腫瘤卒中等疾病所致顱內(nèi)出血；（7）無雙側瞳孔散大或呼吸停止；（8）無凝血功能異常及器官功能衰竭。

1.3 臨床表現(xiàn) 大部分患者因急性發(fā)病入院，患者術前意識狀態(tài)依據(jù)格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評分，其中6~8分20例，9~12分20例，13~15分8例。術前嗜睡30例，淺昏迷14例，深昏迷4例；一側瞳孔散大12例，無雙側瞳孔散大，患者發(fā)病后均有頭痛，惡心嘔吐，不同程度的偏癱。

1.4 術前CT檢查 所有患者發(fā)病后均行顱腦CT檢查，明確診斷為基底節(jié)區(qū)血腫，其中左側基底節(jié)區(qū)出血22例，右側基底節(jié)區(qū)出血26例，此外有11例血腫繼發(fā)破入腦室系統(tǒng)。按照多田氏公式（TT/6長徑×寬徑×厚度）計算，出血量約為30~80 mL，平均55 mL，其中60~80 mL者17例，30~60 mL者31例。中線移位：<5 mm者21例，5~10 mm者10例，10~15 mm者17例。

1.5 手術時機 48例患者發(fā)病后至手術時間最短1.5 h，最長24 h，其中6 h以內(nèi)者12例，6~24 h者36例。

1.6 手術方法 所有患者手術前準備完善后，入手術室采取氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭轉向健側30°~45°，后仰15°，保持患側顴弓位于最高點，頭皮切口采取改良翼點入路，切開頭皮后游離牽拉皮瓣，分離顳肌并牽拉暴露顳骨，用磨鉆磨出骨孔一枚，按外側裂體表標志用銑刀銑出直徑3~5 cm大小骨瓣，去除骨瓣形成小骨窗，開骨窗時靜脈滴注20%甘露醇250 mL，去除骨瓣后先行懸吊硬腦膜，以預防基底節(jié)血腫清除減壓后形成硬膜下血腫。待腦壓有所下降后十字型打開硬腦膜，有部分患者顱壓仍偏高，可先經(jīng)顳上回用腦穿針穿刺血腫腔，放出部分液態(tài)的血腫再次降低顱壓。手術顯微鏡下打開基底池，逐步釋放腦脊液，以進一步降低顱壓，在外側裂中上部靠近額葉側剪開蛛網(wǎng)膜，將外側裂靜脈向顳極分離，動脈向額極分離，打開側裂池，顯露大腦中動脈及其分叉，分叉下部為島葉前外側部，可見島葉表面膨隆，張力偏高，顏色發(fā)藍，沿無血管區(qū)切開島葉皮層長約1~1.5 cm，向后下分離約0.5~1 cm即有血凝塊涌出，予以吸出后進入血腫腔。先沿血腫腔中心吸除，吸引器改用低吸引力，此時勿用強力吸引器快速吸除血腫，寧慢勿快為基本原則，隨著腦組織塌陷及周邊腦組織擠壓，血腫逐漸向中心移動，同時變換顯微鏡觀察角度，進一步清除殘余血腫。盡量找到出血豆紋動脈并用小功率雙極電凝止血，對于與血腫壁粘連緊密的血凝塊可不必強行清除干凈，以避免出現(xiàn)新的出血點。對血腫腔腔壁小的滲血，可不必電凝，予以明膠海綿壓迫數(shù)分鐘即可止血，血腫腔止血滿意后提升血壓30 mm Hg約1 min，觀察血腫腔是否有再出血，如果血腫腔有新鮮出血，需再次止血直到滿意，術畢用罌粟堿稀釋液浸泡外側裂及血腫腔3~5 min，再用生理鹽水沖洗干凈，血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，血腫腔不置引流。若腦壓不高，骨瓣可放回，若腦壓偏高，則去除骨瓣，硬膜減張縫合，縫合肌肉及頭皮諸層。血腫破入腦室者依據(jù)評估先行手術對側或同側腦室外引流。對外側裂分離困難者則采用Toth水解剖技術[3-4]，在外側裂蛛網(wǎng)膜上切一小口，然后經(jīng)該小口向外側裂蛛網(wǎng)膜下腔注入溫生理鹽水，待外側裂間隙變寬后，擴大切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，再分離外側裂則相對容易。

2 結果

本組患者術后立即復查頭部CT，血腫基本清除者43例（89.5%），清除80%者5例（10.5%），中線術前移位者明顯回位，腦組織受壓明顯減輕。術后24 h再次復查CT，發(fā)現(xiàn)再次出血者1例，出血量約8 mL，未予特殊處理。48例患者術后死亡4例，死亡率為8.3%，其中死于肺內(nèi)感染2例，死于腎功能衰竭1例，死于消化道出血1例。44例存活患者均得到隨訪6~18個月，術后6個月根據(jù)格拉斯哥預后評分（G0S）隨訪評定手術療效：恢復良好5分，中度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分。本組術后存活44例患者中，恢復良好30例，中度殘疾10例，重度殘殘3例，死亡1例。

3 討論

3.1 手術時機 目前對于高血壓腦出血手術最佳時機的選擇，尚無統(tǒng)一認識，國內(nèi)外將手術時機分為超早期手術（6~7 h），早期手術（7~24 h），延期手術（>24 h）。從病理學角度看，腦出血在20~30 min血腫形成，6~7 h形成水腫，出現(xiàn)不可逆損害，12 h中度水腫，24 h達重度水腫，且隨著時間延長，腦組織損害逐漸加重[5-7]，血腫壓迫時間越長，周圍組織不可逆損害越嚴重，致死、致殘率越高。蔣尊柏等[8]研究認為，在出血6 h內(nèi)進行手術治療即可保護好半暗區(qū)腦組織，又可減少術后再出血的幾率，神經(jīng)功能恢復最佳，過分等待病情平穩(wěn)，雖可減少死亡率，卻容易失去最佳搶救時機，導致嚴重后果。賀仕清等[9]認為超早期手術雖然有利于盡快解除血腫占位，緩解腦受壓，且血腫未完全凝固有利于清除，但血腫周圍小血管滲血嚴重，術后再血現(xiàn)可能性較高，而7 h后再出血機會減少，主張以7~24 h手術為宜。張艷軍等[10]認為手術時間選擇在發(fā)病后6~12 h（早期）療效最好，過早手術清除血腫容易發(fā)生再出血而影響預后。另有學者主張出血后若不是血腫迅速增加，病情短時間明顯惡化，發(fā)生嚴重的急性顱內(nèi)壓增高，以及腦疝需要緊急處理，多主張7~24 h為最佳時間窗[11]。筆者認為超早期手術與6 h后手術各有利弊，需根據(jù)患者全身情況、血腫大小及病情演變具體分析，若病情快速發(fā)展，有腦疝趨勢或已形成腦疝，應立即手術；若病情趨于穩(wěn)定，建議在6 h左右進行手術[11]，部分患者生命體征基本穩(wěn)定，但血腫量偏大，可在7~24 h內(nèi)手術，24 h內(nèi)手術獲利最大。

3.2 手術方式 目前高血壓腦出血手術方式主要有血腫微創(chuàng)穿刺引流+尿激酶溶解術、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術、開顱血腫清除術。血腫微創(chuàng)穿刺引流術可在局麻下操作，創(chuàng)傷小，對腦組織二次損傷輕，但不能在直視下止血，血腫無法在短時間內(nèi)清除干凈，不能充分減壓為其主要弊端，血腫腔反復注入尿激酶增加顱內(nèi)感染機會，神經(jīng)內(nèi)窺鏡下清除血腫避免了盲目穿刺，可直視下止血，比單純血腫穿刺效果明顯[12]，但需要特殊的設備，短時間內(nèi)較難推廣。開顱血腫清除術包括經(jīng)皮質造瘺與經(jīng)側裂-島葉入路兩種，前者是較傳統(tǒng)術式，因其操作簡單，便于臨床掌握，故應用范圍較廣，但該術式易導致皮層切口大，腦組織牽拉過度，到達血腫腔途徑中易損傷語言中樞、內(nèi)囊等重要結構，術后腦組織反應重，腦水腫增加，甚至出現(xiàn)腦梗死，不利于患者康復。而研究表明經(jīng)側裂-島葉入路清除血腫是經(jīng)過腦的自然間隙到達血腫，醫(yī)源性損傷小，術后反應輕，療效越來越得到肯定。1972年該術式由Suzuki等[13]首先報道，2001年國內(nèi)首次報道超早期顯微手術經(jīng)側裂治療高血壓腦出血。近年來，這一術式的應用及報道逐年增多，其優(yōu)勢包括：（1）利用了大腦的自然間隙，外側裂經(jīng)島葉入路，手術路徑明顯縮短，利于暴露，減少了醫(yī)源性損傷；（2）通過打開基底池、側裂池，可釋放大量腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減少了對額顳葉的牽拉，對正常額葉顳葉腦組織幾乎無損傷；（3）從大腦中動脈分叉間隙進入，切開少量島葉及基底節(jié)結構進入血腫腔，接近血腫前后徑的中心區(qū)域有利于清除血腫；（4）損傷皮質、內(nèi)囊小，避免了顳中回入路對顳葉皮層、白質、島葉、屏狀核的損傷，如為深部血腫還將損傷豆狀核、內(nèi)囊等結構，而導致永久性功能損傷，如為左側優(yōu)勢半球，可不損傷語言功能，減少視野損傷[14]；（5）在顯微鏡下操作，照明條件好，具有放大功能，手術視野清楚，可準確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，辨認血腫周圍穿通血管，特別是容易找到出血的豆紋動脈，便于電凝止血，避免盲目電凝誤傷非責任血管；（6）基底節(jié)血腫發(fā)病急，多來不及行DSA檢查，該入路能夠充分暴露頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，對其進行有效探查，術中遇動脈瘤可從頸內(nèi)動脈起始端順行分離側裂至載瘤動脈近端，可對動脈瘤進行相應處理[15]；（7）頭皮及顱骨損傷小，骨窗外有顳肌保護，可避免腦膨出和腦脊液漏；（8）縮短了開顱至清除血腫的時間。

通過研究，筆者認識到經(jīng)該入路手術操作中需注意以下方面：（1）若術中腦組織張力高，外側裂分離困難，也先應用腦穿刺針穿刺抽出10 mL血，靜滴甘露醇，待腦壓下降再分離側裂；也可采用Toth水解剖技術分離外側裂，同樣達到目的；（2）分離外側裂要耐心、注意保護外側裂靜脈、大腦中動脈及其分支，盡量靠近蛛網(wǎng)膜進行解剖，分離中應用腦棉片保護腦組織及血管，動作輕柔，銳性、鈍性分離結合，以預防術后出現(xiàn)血管痙攣導致腦梗死；（3）進入血腫腔后要改用低壓力吸引器，緩慢吸除血腫，不必強求快速吸除全部血腫。清除血腫要按一定順序進行，如按先血腫中心、血腫下部、血腫前部、血腫后部，最后再清除血腫上部的順序進行，最上方的血腫在腦組織搏動的作用下可自行進入術野；（4）術中如遇靜脈出血不可用電凝止血，用明膠海綿壓迫數(shù)分鐘即可完全止血，可減少術后腦梗死，減輕腦水腫。血腫腔用浸有立止血的明膠海綿壓迫可減少出血，低電流雙極電凝出血點，雙極持續(xù)滴水以減少熱灼傷，尤其電凝豆紋動脈時應在顯微鏡下準確燒灼；（5）多角度調整顯微鏡，進一步觀察，力求全部清除血腫。自動拉鉤不宜過度牽引，間斷牽拉額顳葉，20 min松開腦壓板一次，勿強行牽開島葉；（6）術畢鹽水沖洗血腫腔，罌粟堿浸泡血管3~5 min，防止術后血管痙攣，關顱前血腫腔灌注生理鹽水，以防減壓后腦組織移位撕脫橋靜脈造成硬膜下血腫。

3.3 術后血壓管理及并發(fā)癥的預防 高血壓腦出血手術是治療的開始，后續(xù)處理不可或缺。手術后應保持血壓穩(wěn)定，以防血壓波動而引起再出血，術后再出血是手術失敗的第一原因，故術后管理血壓尤其重要，但管理血壓時也不能盲目降低血壓，要保證腦和重要臟器的灌注，充分考慮患者手術前的臨床狀態(tài)，基礎血壓和顱內(nèi)壓增高程度，一般正常灌注壓維持在70 mm Hg左右[16]，若血壓>160/90 mm Hg，可應用尼莫地平泵入控制血壓，術后應用鎮(zhèn)靜藥也有利于血壓控制?；杳曰颊叨唐趦?nèi)不能清醒，術前有嘔吐導致誤吸，咳嗽無力，舌后墜及血氧飽和度不能維持正常值應早期行氣管切開，加強氣道管理，翻身拍背，勤吸痰，利于肺內(nèi)感染預防，一旦出現(xiàn)肺內(nèi)感染，應做痰液細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感結果合理選用抗生素，應用抗生素原則是足量，短程，聯(lián)合用藥[17]，輸注血漿或人血白蛋白增強免疫力。術后早期鼻飼進食，加強飲食控制，讓患者飲食營養(yǎng)價值高的食物，補充身體需要[18]。靜滴抑酸藥物，保護胃腸道黏膜，預防并降低消化道出血，若有出血可及時輸注血液補充。腦出血患者出現(xiàn)肢體偏癱，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，術后應適量應用脫水劑。術后采取下肢氣壓治療，加強肢體鍛煉，促進靜脈血液流動，改善血液循環(huán)，提早預防血栓形成。總之，經(jīng)外側裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血無論從微創(chuàng)還是療效均優(yōu)于經(jīng)皮質入路，符合微侵襲神經(jīng)外科的要求，具有損傷小、止血可靠、血腫清除徹底、手術時間短、術后患者恢復理想等優(yōu)勢，是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血較理想的手術方法，適合在基層推廣。

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