處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門診處方質(zhì)量的持續(xù)性影響

宋文霞 張瑞輝 成明建 王振英

（云浮市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 云浮 527300）

處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門診處方質(zhì)量的持續(xù)性影響

宋文霞 張瑞輝 成明建 王振英

（云浮市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 云浮 527300）

目的：了解處方點(diǎn)評(píng)制度的推行實(shí)踐對(duì)我院促進(jìn)處方質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)性影響，以促進(jìn)合理用藥。方法：分別抽查我院2010-2012年門診處方7 200張（200張/月，2 400張/年），用《云浮市人民醫(yī)院處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表》點(diǎn)評(píng)，匯總結(jié)果，并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：不合格處方：2010年768張，2011年504張，2012年120張；合格率（分值≥18分）：2010年68%，2011年79%，2012年95%。處方質(zhì)量考核其他指標(biāo)如平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率等得到引導(dǎo)性下降，基本藥物使用率得到提高。結(jié)論：通過推行處方點(diǎn)評(píng)制度，門診處方合理用藥狀況得到明顯改善，處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施對(duì)處方質(zhì)量的改善有持續(xù)性影響，但仍存在問題，需要繼續(xù)優(yōu)化改進(jìn)措施。

處方點(diǎn)評(píng)；質(zhì)量考核；持續(xù)性影響；合理用藥

處方是藥師發(fā)藥的依據(jù)和原始記錄[1]，處方的合格與規(guī)范關(guān)系到患者的用藥安全和生命健康[2]，處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分[3]。原衛(wèi)生部 2007年 5月1日頒布的《處方管理辦法》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合格處方，對(duì)不合格處方用藥及時(shí)予以干預(yù)。為進(jìn)一步強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)制度在醫(yī)院的實(shí)施，原衛(wèi)生部于2010年2月10日又頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理規(guī)范》），對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行規(guī)范。自規(guī)定下發(fā)以來(lái)，我院積極響應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，并制定了《云浮市人民醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》。為全面貫徹《處方管理辦法》等各項(xiàng)法律規(guī)章，保障患者用藥安全，促進(jìn)合理用藥水平提高，醫(yī)院制定了“三級(jí)控制處方質(zhì)量方案”，并結(jié)合實(shí)際開展門診處方點(diǎn)評(píng)工作。

1 資料與方法

1.1 處方點(diǎn)評(píng)方法及基礎(chǔ)

處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)根據(jù)“三級(jí)控制處方質(zhì)量方案”進(jìn)行，分別對(duì)門診處方和住院處方試行三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度，即調(diào)配藥師、處方點(diǎn)評(píng)小組和醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組逐級(jí)聯(lián)動(dòng)，先由藥房藥師在實(shí)際工作中根據(jù)處方內(nèi)容對(duì)處方規(guī)范性、用藥適宜性、超常規(guī)等方面進(jìn)行考評(píng)，記錄不合格處方內(nèi)容，填寫處方質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表，對(duì)不合格處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)；然后由處方點(diǎn)評(píng)小組每個(gè)月隨機(jī)抽查200張門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并填寫二級(jí)質(zhì)控處方評(píng)價(jià)表；處方點(diǎn)評(píng)小組將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)至藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，由該委員會(huì)組織醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家對(duì)上報(bào)結(jié)果進(jìn)行討論并將結(jié)果公布于全院，委員會(huì)再組織醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家和當(dāng)事人召開論證會(huì)，每位當(dāng)事人都必須進(jìn)行解釋，點(diǎn)評(píng)專家討論是否同意當(dāng)事人的解釋，最后，將結(jié)果報(bào)至質(zhì)量控制科按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

1.2 參考依據(jù)

根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》、《臨床用藥須知》、《麻醉藥品和精神藥品經(jīng)營(yíng)管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《云浮市人民醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《新編藥物學(xué)（第 17版）》、藥品說明書等對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及計(jì)分方法

根據(jù)《管理規(guī)范》規(guī)定將每年抽查的2 400張?zhí)幏椒謪^(qū)分為合格處方和不合格處方，不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方[4]。將處方分成20個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[5]，見表1?？荚u(píng)項(xiàng)目共計(jì)20分，采用倒扣分方式，每存在1項(xiàng)缺陷即從總分中扣除相應(yīng)分值，＜18分為不合格，≥18分為合格。

表1 處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容

1.4 資料來(lái)源及統(tǒng)計(jì)方法

從我院信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2010-2012年門診處方7 200張（200張/月，2 400張/年），其中不合格處方共計(jì)1 392張，根據(jù)《管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，參照WHO基本藥物行動(dòng)委員會(huì)、合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)合著的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》[6]的方法，選擇合理用藥國(guó)際指標(biāo)中的若干處方指標(biāo)進(jìn)行調(diào)研，對(duì)1 392張不合格處方重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委制定的處方評(píng)價(jià)表，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的變化指數(shù)。

2 結(jié)果

2010-2012年處方評(píng)價(jià)結(jié)果見表2，用藥指標(biāo)變化情況見表3，不合格處方類型變化見表4。

表2 2010-2012年處方評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 2011-2012年用藥指標(biāo)變化

表4 2010-2012年不合格處方類型變化

3 結(jié)果分析

3.1 處方評(píng)價(jià)情況

根據(jù)表2可知，3年的處方合格率呈良好改善態(tài)勢(shì)，并且得分情況明顯提高，2012年處方得分≥18的占95%的比例，達(dá)20分的占89%的比例，明顯優(yōu)于前兩年，體現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)制度的落實(shí)對(duì)處方質(zhì)量的提高有著持續(xù)性影響。

3.2 處方不合格情況

由表4可知，處方不合格類型包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等3大類別，主要以不規(guī)范處方為主，隨著我院處方點(diǎn)評(píng)的連續(xù)開展，總體呈現(xiàn)逐年改善狀態(tài)。在實(shí)際評(píng)點(diǎn)工作中發(fā)現(xiàn)，處方的不合格類型并不單一體現(xiàn)，即1張?zhí)幏降牟缓细耦愋桶?～ 2類，甚至包括3類不合格類型，反映醫(yī)生對(duì)處方標(biāo)準(zhǔn)的熟悉及把握程度仍然有待提高。

3.3 用藥指標(biāo)情況

WHO在發(fā)展中國(guó)家通過專家論證，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用規(guī)定的平均用藥品種數(shù)為1.6～ 1.8種/張，國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果多為2～ 3種/張[7]，我院處方平均用藥品種數(shù)由處方點(diǎn)評(píng)制度推行前的3.66種降至2.65種。另外，我院的抗菌藥物使用率得到明顯抑制，從63.38%下降到40.38%（衛(wèi)生計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)為 40%），但仍有改善下降空間，分析其可能與以下因素有關(guān)：出于對(duì)病患治療效果的保證，醫(yī)師傾向于增加用藥品種；患者的心理需求左右醫(yī)師的醫(yī)療行為（多開藥）；我院對(duì)合理用藥的宣傳不夠深入，缺乏藥敏試驗(yàn)的論證而采取經(jīng)驗(yàn)用藥；醫(yī)師開具處方受到廠家醫(yī)藥代表推廣的影響等。

4 討論與建議

4.1 加強(qiáng)處罰力度

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)按《云浮市人民醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》中處方點(diǎn)評(píng)制度要求，結(jié)合實(shí)際對(duì)醫(yī)師不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，對(duì)較嚴(yán)重的事件進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和督導(dǎo)。醫(yī)院對(duì)開具不合格處方的醫(yī)師采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師按照醫(yī)院等相關(guān)規(guī)定處理，對(duì)1個(gè)考核周期內(nèi)3次以上開具不合格處方的醫(yī)師，認(rèn)定為季度考核不合格，如連續(xù)兩個(gè)季度因處方原因不合格者，評(píng)定為年度不合格，記錄在案并與晉升和績(jī)效掛鉤。對(duì)出現(xiàn)超常處方提出警告3次以上的處方醫(yī)師，限制其處方權(quán)；在限制后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，停止其處方權(quán)，重新培訓(xùn)考核，合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。

4.2 加強(qiáng)監(jiān)督與整改

藥事管理與藥物治療學(xué)委員根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)小組審查結(jié)果約談處方醫(yī)師；對(duì)不同病種的用藥途徑、品種、用法用量等制定明確的規(guī)范，醫(yī)務(wù)科定期組織門診處方醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性學(xué)習(xí)，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果所出現(xiàn)問題進(jìn)行整改。對(duì)較頻繁出現(xiàn)的不合理用藥問題，每月將相關(guān)信息在業(yè)務(wù)會(huì)議上通報(bào)，勒令相關(guān)科室整改，并定期公布在《藥訊》中，以達(dá)到宣教及警醒的目的。

4.3 充分利用信息系統(tǒng)

處方分析具有一定的滯后性，因此對(duì)不合理用藥行為有效干預(yù)應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）做到實(shí)時(shí)干預(yù)與醫(yī)生進(jìn)行即時(shí)溝通，另外根據(jù)合理用藥軟件（PASS）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)，將監(jiān)測(cè)信息提示給醫(yī)師或藥師，使其更好地考慮用藥方案，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到合理用藥的目的[8]。

5 總結(jié)

近年來(lái)越來(lái)越多的藥療事故、因不合理用藥導(dǎo)致的不斷上升的藥源性疾病以及大幅增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用引起了醫(yī)學(xué)界和政府對(duì)合理用藥的高度重視。因此，建立有效的監(jiān)督機(jī)制對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，從而保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)非常必要[9-10]。通過處方點(diǎn)評(píng)及有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)不僅使藥師專業(yè)技能得到了提高，也使臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)有了顯著提高[11]，近 3年的處方質(zhì)量考核調(diào)查顯示，經(jīng)過我院處方整改進(jìn)行質(zhì)量控制后，各指標(biāo)逐年改善，處方合格率從2010年68%提高到2012年95%，說明干預(yù)持續(xù)有效，處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)醫(yī)院合理用藥的有效手段，效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)是處方點(diǎn)評(píng)的一項(xiàng)必須性工作[12-13]。我院可在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，將處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)一步推進(jìn)，并總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，以便門診處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

[1] 陳華，孫麗，葉柳賢.處方點(diǎn)評(píng)在我院2012年度門急診處方中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（11）：118-120.

[2] 陳志東.處方點(diǎn)評(píng)的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)藥師，2012，15（10）：1469-1471.

[3] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[S/OL].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.http：//www.gov.cn/ gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm.

[4] 王小毛，曾春生，黃作超.我院處方點(diǎn)評(píng)前后合格率的變化及處方質(zhì)量分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（10）：206-207.

[5] 劉靜，劉守亮，田毅萍，等.三級(jí)質(zhì)量控制點(diǎn)評(píng)方案對(duì)門診處方優(yōu)化和合理用藥的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（6）：826-827.

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Persistent Effect of Prescription Review on the Quality of Outpatient Prescriptions in Our Hospital

Song Wenxia，Zhang Ruihui，Cheng M ingjian，Wang Zhenying （Medical Department of the People’s Hospital of Yunfu City，Guangdong Yunfu 527300，China）

Objective:To understand the persistent effect of prescription review system on the improvement of prescription quality in our hospital,so as to promote the rational use of drugs.M ethods：About 7 200 pieces of outpatient prescriptions were sampled in our hospital from 2010 to 2012(2 400 pieces per year and 200 pieces per month).The prescriptions were commented w ith the“Prescription Evaluation Standards of the People’s Hospital of Yunfu City”,the results were summarized and an analysis was made according to the indicators.Results：Of the total reviewed prescriptions,768 pieces in 2010,504 pieces in 2011 and 120 pieces in 2012 were disqualified and the pass rate（score≥ 18）was 68%,79%and 95%in 2010,2011 and 2012 respectively.Other indicators in the prescription quality assessment showed that the average number of drug varieties,the use of antibacterial drugs and injections etc declined gradually and the application rate of essential medicines increased.Conclusion：Through the implementation of prescription review system,rational use of drugs presenting in outpatient prescriptions was significantly improved．The practice of prescription review system made a persistent impact on the improvement of prescription quality．But problems still existed and further efforts are needed to optim ize the improving measures.

Prescription Review；Quality Assessment；Persistent Effect；Rational Use of D rug

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.02.004

2014-09-25）

宋文霞，女，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：swx8813188@126.com