溫膽湯治療內(nèi)科雜病探析※

蘇顯紅 王蘇婷 宓 丹

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，沈陽110034；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦病一科，沈陽110034；3遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，沈陽110034）

溫膽湯治療內(nèi)科雜病探析※

蘇顯紅1王蘇婷2宓 丹3

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，沈陽110034；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦病一科，沈陽110034；3遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，沈陽110034）

溫膽湯是治療內(nèi)科雜病的常用方劑，它體現(xiàn)了葉天士在《溫病論》第7條中所云：“……邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也?！藙t分消上下之勢，隨證變法……或如溫膽湯之走泄?！狈窒咝?，宣暢氣機，泄化痰濁、痰熱，是治療大法；溫膽湯芳香化濕與淡滲利濕并用，達宣上、暢中、滲下的治療思想，將濕熱痰濁分而消之，可用于痰濁內(nèi)盛的多種病證，如：中風(fēng)、癡呆、頭痛、眩暈、癲癇、厥證、失眠，以及咳嗽、心悸、胸痹等。有一定規(guī)律可循。

溫膽湯；異病同治；中醫(yī)藥療法

1 溫膽湯方證研究

溫膽湯自誕生以來多有衍化，最早出自唐代孫思邈的《備急千金要方卷第十二膽腑·膽虛第二》，其原文說“左手關(guān)上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也。宜服溫膽湯方?！钡R床中最常用的出自宋代陳言（無擇）在其所著的《三因極一病證方論》云：“溫膽湯治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也。此藥主之。又治驚悸。其方劑組成是：半夏，竹茹，枳實（面炒）各二兩，陳皮三兩，甘草（炙）一兩，茯苓一兩。上銼散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。”對于此方之功用，清代羅美（東魚）在《古今名醫(yī)方論》中闡發(fā)頗為精詳，他說：“膽為中正之官，清凈之府，喜靜謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也。若夫病后，或久病，或寒熱甫退，胸膈之余熱未退，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官以熵蒸而不寧也；熱嘔吐苦者，清靜之府以郁實而不謐也；痰氣上逆者，土家濕熱反乘木不得升也。如是者，首當(dāng)清熱及解利三焦，方中竹茹清胃脘之陽。而醫(yī)以甘草、生姜謂胃以安其正，佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰壅，以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？和即溫也，溫之者，實涼之也。若膽家真畏寒而怯，屬命門火衰，當(dāng)與乙癸同源而治矣。”按羅氏之論，溫膽湯之主治證的臨床表現(xiàn)有虛煩驚悸，熱嘔吐苦，痰氣上逆。其病機是：膽熱內(nèi)擾，加之脾胃濕熱內(nèi)蘊，土壅木郁，則是少陽用木之氣不得升，進而影響手少陽三焦，以致手足少陽同病，氣機升降出入失常。所謂溫膽者，是指通過宣通氣機，祛除痰熱，則膽熱自清而恢復(fù)其中溫病的本性，由此可以認(rèn)為，溫膽湯其實是清膽方。明清以后的醫(yī)家對溫膽湯又有了新的認(rèn)識。葉天士在《溫病論》第7條中所云：“……邪留三焦，……此則分消上下之勢，隨證變法，……如溫膽湯走泄?！比~氏認(rèn)為溫邪在氣分久羈，既不外解，亦不內(nèi)傳，留于三焦，三焦水汽失司，氣機郁滯，水道不通。治宜分清走泄，宣暢氣機，泄化痰濁、痰熱，選用溫膽湯芳香化濕與淡滲利濕并用，達宣上、暢中、滲下的目的，將濕熱痰濁分而消之。故而，筆者認(rèn)為溫膽湯可以治療由痰飲引起的病癥。

2 溫膽湯的主治病癥

溫膽湯的功效是清膽熱、祛痰濕。因此，凡痰熱蘊結(jié)于脾胃、肝膽、心腦等部位的病癥皆可運用。癥見：胸悶脘痞，惡心欲吐，膽怯易驚，虛煩不眠，口苦、苔白黃或膩，脈弦滑。溫膽湯的主要適應(yīng)癥是：精神神志癥狀、心悸易驚、頭暈?zāi)垦?、頭痛、虛煩不眠、口苦、惡心、嘔吐、胸悶、苔膩、脈弦滑等。實際上，所有這些癥狀或體征正是痰證的主要臨床表現(xiàn)，可作為診斷痰證的參考指標(biāo)。

2.1 治療臨床疾病范疇中風(fēng)、癡呆、頭痛、眩暈、癲癇、厥證、失眠、多寐咳嗽胸痹等。

2.2 臨床癥狀

2.2.1 痰擾心神證痰濕或痰熱上擾心神，引起情志精神失常，癥見心煩、心悸、失眠、多寐、健忘、眩暈、癲癇、發(fā)狂、暈厥、神志不清等。

2.2.2 痰濕內(nèi)阻證痰濕或痰熱內(nèi)阻，引起氣機失調(diào)。阻于心肺則胸悶、咳嗽、心悸等；阻于脾胃肝膽則嘔吐、呃逆、納呆、口苦、脘脅脹痛、善嘆息等；阻于腎、膀胱則見尿澀、尿痛等；阻于經(jīng)絡(luò)則頭痛目暈、口眼歪斜、半身不遂等。

痰證的臨床癥狀和體征進行統(tǒng)計，排在前十二位的癥狀體征是：舌苔膩、脈滑或弦滑、咯痰、喉中痰鳴、喘促、胸腹痞悶、眩暈、嗜睡、頭痛、口干不飲、惡心嘔吐、口眼歪斜。

2.3 藥物加減溫膽湯化裁方30余方，在《金匱要略》小半夏加茯苓湯合橘皮竹茹湯的基礎(chǔ)上進行增減而成。在化裁新加藥物中，人參20次、酸棗仁15次、遠志12次、黃連10次、麥冬8次、五味子6次。從臨床經(jīng)驗來看，溫膽湯的加味，以選用人參、酸棗仁、黃連、遠志、麥冬多見。其原因多由脾虛生痰，痰郁化熱，日久傷陰，痰蒙清竅，而選用補脾、清熱、養(yǎng)陰、醒神之藥，使脾健痰消，清熱養(yǎng)陰，清竅通利。

痰濕內(nèi)盛加遠志、石菖蒲、蒼術(shù)；痰濕郁化熱者加黃芩、黃連、龍膽草；氣血虧虛加人參、酸棗仁、黃芪、當(dāng)歸；痰熱傷陰加麥冬、天冬；痰阻氣滯加厚樸、香附；肝氣郁滯加柴胡、川楝子、木香；肝陽上亢加天麻、鉤藤、石決明；肝風(fēng)內(nèi)動加全蝎、蜈蚣?？傊禑嶂Y，多是虛實夾雜，或是本虛致痰之標(biāo)實，或是標(biāo)實傷正而致本虛，病理產(chǎn)物多有互化，痰郁久化熱，肝陽上亢，痰郁氣滯，痰瘀互結(jié)，故藥物加減不離痰之本。

3 典型醫(yī)案

案1中風(fēng)/中經(jīng)絡(luò)（腦梗死）案艾某某，男，47歲，個體。2012年11月12日就診，發(fā)病節(jié)氣：立冬第六天。患者以“言語不清五天”為主訴入院，患者三天前因情緒不暢加之勞累而突發(fā)言語不清，就診于242醫(yī)院，診斷為“腦?！?，并連續(xù)靜點三天疏血通，癥狀未見緩解，來診。

2012年11月12日初診：入院時癥見：言語不清，舌強語謇，口舌歪斜，偶有頭痛及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛，飲食及夜眠良好，二便如常。舌質(zhì)淡、苔白滑，脈弦滑。平素久臥少動，頭CT：多發(fā)腦梗塞伴腦軟化灶。辨證分析：審癥求因，患者年過40歲，平素多臥少動，絡(luò)脈空虛，脾虛生痰，風(fēng)痰入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失和所致。治法：健脾化痰、祛風(fēng)通絡(luò)。處方：溫膽湯加減。陳皮15 g，姜半夏7.5 g，茯苓20 g，膽南星10 g，枳實15 g，木香15 g，枳殼15 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g，川芎10 g，全蝎5 g，天麻15 g，甘草10 g。每日1劑水煎服。

11月15日二診：服用3劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，言語較前清晰，舌質(zhì)淡、苔白、舌下靜脈迂曲延伸、邊有瘀點，脈弦。前方加丹參10g，以祛瘀活血通絡(luò)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究丹參有抗血栓形成，改善微循環(huán)作用。此時配合針刺治療，選穴：地倉、頰車、承漿、廉泉。日一次。

11月18日三診：服用3劑后，患者言語不清，舌強語謇，口舌歪斜癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛未發(fā)作，但見舌體胖大邊有齒痕，加黃芪30g，薏苡仁20 g以祛風(fēng)通絡(luò)，健脾利濕化痰。

11月23日四診：繼服5劑后，患者癥狀基本消失，神經(jīng)科查體未見陽性體征。囑其起居有常，飲食有節(jié)，保持心情舒暢。

按：本案所患系中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)，以言語不清為主癥，乃是患者年過四十，絡(luò)脈空虛，風(fēng)痰入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失和所致，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！北静〔∥辉谄ⅲ肥銎剿囟嗯P少動，至氣血失和兼有氣滯血瘀之征象?！秲?nèi)經(jīng)》云“久臥傷氣，久行傷筋，久立傷骨”脾氣虛，運化失司，聚濕生痰，《丹溪心法·中風(fēng)》“濕主生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！敝委熞越∑⒒?、祛風(fēng)通絡(luò)為大法兼以活血通脈，使氣血通、血脈暢。急者治標(biāo)先以祛痰通絡(luò)息風(fēng)活血為主，二診時患者發(fā)病已8天，急性期已過，故選針刺治療活血通絡(luò)增加療效。三診時6劑盡，虛像顯現(xiàn)，治病求本，佐以益氣健脾化痰之黃芪、薏苡仁，以健脾利濕，使?jié)袢ヌ禑o從而生，絡(luò)脈通暢。服5劑后言語清晰，口眼歪斜消失。兩月后門診隨診未復(fù)發(fā)。

案2咳嗽/痰濕蘊肺（肺炎）案朱某某，男，54歲，職員。2012年8月10日就診，發(fā)病節(jié)氣：立秋第三天?；颊咭浴翱人?、咳痰反復(fù)發(fā)作10年，加重3天”為主訴入院?；颊咦栽V于10年前感寒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，抗炎治療后好轉(zhuǎn)，此后每年冬季均出現(xiàn)咳嗽、咳痰，持續(xù)約3個月，經(jīng)抗炎治療后均可好轉(zhuǎn)，曾在醫(yī)院診斷為慢性支氣管炎。10年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，3天前癥狀加重，來診。

2012年8月10日初診：入院時癥見：咳嗽，咳聲重濁，痰出咳平，痰多色白，胸悶脘痞，雙下肢浮腫，食少，夜寐良好，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，舌邊見瘀點、苔黃滑，脈弦滑。血常規(guī)：WBC：6.8×109/L，NEUT：73.5%，LYM：12.6%；肺CT：1）左肺慢性炎性病變；2）多發(fā)肺大泡；3）雙肺及胸膜陳舊性病變；4）左側(cè)胸腔積液。審癥求因，患者久病及脾，脾失運化，痰濕內(nèi)蘊，上泛于肺，肺失宣降所致。治法：健脾燥濕，化痰止咳。方用：溫膽湯加減。陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏10 g，白術(shù)15 g，豬苓15 g，麥冬20 g，桔梗10 g，沙參15 g，桂枝10 g，丹參15 g，杏仁10 g，桑葉10 g，款冬花15 g。每日1劑水煎服。

8月14日二診：服用4劑后，患者咳嗽癥狀見緩解，仍咳痰，與原方去沙參，加瓜蔞10 g，澤瀉10 g以利濕、祛痰。

8月20日三診：服用6劑后，患者咳嗽咳痰癥狀較前明顯改善，胸悶脘痞消失。仍舌質(zhì)紫暗，舌邊見瘀點，舌下靜脈迂曲，苔黃滑，脈弦滑。復(fù)查肺CT：1）慢支肺氣腫改變；2）左肺慢性炎性病變；3）多發(fā)肺大泡，左側(cè)胸腔積液消失。血常規(guī)：WBC：4.5×1012/ L，NEUT：58.3%。調(diào)整中藥湯劑如下：法半夏7.5 g，陳皮15 g，茯苓20 g，甘草20 g，枳實15 g，竹茹10 g，丹參15 g，川芎10 g，膽南星15 g，瓜蔞10 g，佩蘭15 g。每日1劑水煎服。

8月25日四診：5劑盡服后，患者上述癥狀改善，下肢浮腫消失，無不適主訴。囑其避風(fēng)寒，飲食有節(jié)，勿過勞。

按：本案系患者平素脾虛，運化失司，聚濕生痰，痰濕蘊肺，肺失宣肅之咳嗽，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器。”所以先治以健脾燥濕，化痰止咳，方用溫膽湯加減，同時佐以溫陽利水，活血化瘀，使痰消瘀去，病癥好轉(zhuǎn)。二診時增加化痰之力，前方中加瓜蔞、澤瀉利濕祛痰，使痰飲消，咳嗽止。三診時從患者舌脈提示痰瘀互結(jié)，配以丹參、川芎以活血祛瘀，痰和瘀同為病理產(chǎn)物，相互作用，互相轉(zhuǎn)化，故祛痰必治瘀，瘀祛痰消，胸腔積液消失。

4 體會

溫膽湯方名為溫膽健，實為清熱化痰，由二陳湯加枳實、竹茹組成。方中以半夏為君，燥濕化痰；以竹茹、枳實為臣，竹茹清熱化痰，枳實行氣化痰；陳皮理氣化痰濕；茯苓健中土使痰無所生，并淡滲利濕，使邪有排除之途徑；甘草、大棗、生姜，和中健脾培土，使水濕無生化之源；甘草調(diào)和諸藥，清熱健中、達宣上、暢中、滲下的分消走泄治療大法，諸藥配伍，共奏清熱化痰，清膽和胃之功效。

“分消走泄”就是宣暢氣機、開郁行滯、疏通三焦，使水和氣運行之路通暢，驅(qū)邪外出。依筆者之見，分消走瀉就是和暢氣機?！昂汀?，是指調(diào)和氣機；“解”，是指解除滯障。和解法的治療范圍相當(dāng)廣泛，有和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和胃腸、分消走泄、開達募原等具體治法，但總體來說，均不外以疏利調(diào)和氣機，解除滯障為目的。具體而言，在和解法的大范圍內(nèi)，和解表里法適用于足少陽膽的病變，而分消走泄法適用于手少陽三焦的病變。在多年的臨床工作當(dāng)中，因為溫膽湯適用的范圍非常廣泛，且應(yīng)用頻繁，上可治眩暈、中風(fēng)之證；中可以治療胃脘痛、脅痛之證；下可治便秘、淋證；尤其是通過對經(jīng)典古籍的研讀，使筆者深刻認(rèn)識到溫膽湯臨床療效的作用機理，更充分的體現(xiàn)了中醫(yī)的“暢氣機”“陰陽和”“氣血和”的思想。中醫(yī)學(xué)的特點是辨證論治，只要病機癥候相同，同方可以治異病，異病可以用同方，它是辨證論治的一種特殊形式，不同疾病只要病機相同均可采用同一種治則、同一種方劑，這是辨證論治的精髓。溫膽湯類方可以治療多種內(nèi)科雜病，化裁使其更具活力，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)異病同治之法則。

Analysis of W endan Decoction in the Treatm en t o f InternalMedicine Diseases

SU Xianhong1，WANGSuting2，MIDan3
（1.Department of Geriatrics，TheSecondAffiliated Hospital of LiaoningUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shenyang110034，China；2.Department of Encephalopathy，TheSecond Affiliated Hospital of LiaoningUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shenyang110034，China；3.Department of Emergency，TheSecond Affiliated Hospital of LiaoningUniversity of TraditionalChineseMedicineShenyang110034，China）

Wendan decoction is commonly used prescription in treating miscellaneous diseases in internal medicine diseases；it reflects the Ye Tianshi in Febrile Disease in article seventh said:Evil left sanjiao，as Shaoyang disease such of typhoid fever.This is divided into upperand，lower dissipation potential with the card，or political reform，such asWendan decoction.The chief treatmentwas elimination of pathogens through purgation and dieresis，activating functional activities of qi and resolving phlegm and turbidity.Wendan decoction was resolving of dampnesswith aromatics and.promoting diuresiswith drugs of tasteless flavor，can be used for a variety of diseases yndromes，such as stroke，dementia，epilepsy，headache，dizziness，syncope，insomnia，cough，palpitation，chest pain，etc..There are certain rules to follow.

Wendan decoction；treating different diseases with samemethod；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.067

1672-2779（2015）-11-0131-03

：楊杰本文校對：王連志

2015-03-16）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目