有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣對高齡急性呼吸窘迫綜合征患者血氣分析、血漿腦鈉肽及C反應蛋白水平的影響

唐玉珍 魏繼紅 張國虎 (宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 宣城 242000)

有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣對高齡急性呼吸窘迫綜合征患者血氣分析、血漿腦鈉肽及C反應蛋白水平的影響

唐玉珍 魏繼紅 張國虎 (宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 宣城 242000)

目的 探討有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣對高齡急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者血氣分析、血漿腦鈉肽(BNP)及C反應蛋白(CRP)水平的影響。方法 選擇100例ARDS患者，按照數(shù)字列表法隨機分為觀察組與對照組各50例，比較兩組患者治療前后血氣分析指標、BNP、CRP水平。結果 觀察組通氣后血氣分析各指標改善優(yōu)于對照組(均P＜0.05)。觀察組通氣后BNP、CRP水平改善較對照組顯著(均P＜0.05)。結論 機械通氣可有效改善高齡ARDS患者血氣分析指標，降低BNP、CRP水平，其中有創(chuàng)機械通氣效果較為顯著。

機械通氣;急性呼吸窘迫綜合征;血氣分析;C反應蛋白;血漿腦鈉肽

急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)患者出現(xiàn)不同程度血漿腦鈉肽 (BNP)、C反應蛋白 (CRP)增高。臨床上進行有效的通氣，改善機體缺氧狀態(tài)是治療呼吸窘迫的關鍵，目前，通氣措施包括有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣，本研究旨在比較兩種通氣方式對高齡ARDS患者血氣分析指標、BNP及CRP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月高齡ARDS患者100例，根據(jù)數(shù)字列表法隨機分為對照組和治療組各50例。對照組男32例，女18例，年齡60～80歲，平均(69.26±11.01)歲，其中重癥肺炎17例，大手術后12例，重癥胰腺炎7例，腹部感染5例，肺挫傷5例，多發(fā)外傷4例;觀察組男31例，女19例，年齡60～78歲，平均(68.89±10.05)歲，其中重癥肺炎20例，大手術后13例，重癥胰腺炎6例，腹部感染4例，肺挫傷6例，多發(fā)外傷1例。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準后實施。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學、血氣分析等檢查，符合柏林會議制定的ARDS診斷標準〔1〕;②年齡＞60歲;③病因明確者;④家屬或患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①慢性阻塞性肺病(COPD)所致的呼吸窘迫者;②合并大氣道阻塞、肺大泡等機械通氣禁忌證;③治療3 d死亡者;④合并有嚴重影響血漿BNP濃度的基礎疾病者;⑤合并其他重度慢性內科疾病者，如心肌梗死、惡性腫瘤、肝腎功能不全等。

1.3 治療方法 兩組患者均積極治療原發(fā)病，給予抗感染、擴充血容量、抗休克、應用血管活性藥物、呼吸興奮劑等。在此基礎上均給予機械通氣:(1)觀察組給予有創(chuàng)正壓通氣治療，經(jīng)氣管插管/氣管切開套管連接呼吸機，設置為容量輔助-控制通氣(V-ACV)模式，潮氣量(VT)設置為8～10 ml/kg，呼吸頻率(F)為12～20次/min，呼氣壓初始設置為3～6 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)為30% ～100%，呼/吸比(I∶E)為 1∶(1.0 ～3.0)，血氧飽和度(SpO2)調節(jié)呼氣壓設置，每次調節(jié)1～2 mmH2O，使SpO2保持在＞90%，若單純調節(jié)呼氣壓設置仍SpO2＜90%，則調高氧濃度。(2)對照組給予無創(chuàng)正壓通氣治療，應用口鼻面罩連接呼吸機，采用雙水平通氣模式(BIPAP)，呼氣壓設置為3～6 cmH2O，，吸氣壓為12～18 cmH2O(吸氧流量約2～10 L/min)，最大可以上調至20 cm。根據(jù)血氣分析及時調整數(shù)設置為潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率設定為 12～20次/min，其他參數(shù)調制如觀察組。

1.4 檢測指標 分別于患者機械通氣前、通氣后6 h抽取動脈血5 ml，應用西安健特生物有限公司提供的雅培血氣分析儀檢測pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，并通過監(jiān)護儀記錄通氣前后動脈血氧飽和度(SaO2)。

同期抽取肘正中靜脈血進行血漿BNP、CRP檢測。靜脈血采集后，以3 000 r/min離心5 min后取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定BNP含量，選用美國Triage BNP檢測試劑盒，嚴格按照試劑盒說明進行操作，健康成人血漿BNP濃度:＜90 pg/ml。選用芬蘭產Quik Read CRP分析儀及其原裝試劑測定血漿CRP含量，正常參考值為＜10 mg/L，

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者血氣分析指標比較 兩組通氣前PaCO2、PaO2、SaO2、pH比較差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，通氣后均較通氣前明顯改善(均P＜0.05)，且觀察組各指標改善優(yōu)于對照組，見表1。

2.2 兩組患者血漿BNP、CRP水平比較 兩組通氣前血漿BNP、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，通氣后均較治療前明顯改善(均P＜0.05)，其中觀察組治療后改善較對照組顯著(均P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者血氣分析指標比較(±s，n=50)

表1 兩組患者血氣分析指標比較(±s，n=50)

與通氣前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)pH通氣前 通氣后 通氣前 通氣后 通氣前 通氣后 通氣前 通氣后觀察組 82.25±18.15 62.56±10.171)2)59.58±12.96 89.26±13.881)2) 0.86±0.11 0.93±0.041)2) 7.26±0.07 7.34±0.051)2)對照組 82.38±18.22 70.33±12.251) 59.35±12.39 80.05±13.381) 0.85±0.11 0.90±0.051) 7.27±0.06 7.29±0.051)

表2 兩組患者血漿BNP、CRP水平比較(±s，n=50)

表2 兩組患者血漿BNP、CRP水平比較(±s，n=50)

組別 BNP(pg/L)CRP(mg/L)通氣前 通氣后 通氣前 通氣后觀察組 259.15±63.45 119.25±33.851)2)28.15±4.23 9.32±2.771)2)對照組 262.26±65.71 152.28±36.741)28.62±4.65 15.86±3.791)

3 討論

高齡患者一旦發(fā)生ARDS危險性更高，及時采取正確的通氣治療對獲得良好預后尤為重要。及時有效的恢復通氣，糾正缺氧是治療高齡ARDS的主要措施，其中應用呼吸機正壓機械通氣治療是搶救ARDS患者最為有效和常用的治療方式，呼吸機機械通氣可復張、萎縮、不張的肺泡，而提高肺有效容積，減少肺內分流，糾正低氧血癥。近年來國內外研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活與呼吸衰竭具有顯著相關性〔2〕，ARDS患者ANP、BNP、內皮素(ET)以及血管緊張素等多種血管活性物質均明顯增高，其中以BNP最具特征。BNP是主要由心室合成、分泌的一種心源性激素，具有利鈉利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、擴張血管、抑制交感神經(jīng)活動等生理效應，可在調節(jié)體液容量，減輕心臟負荷等方面發(fā)揮重要作用。血漿CRP是機體非特異性炎癥反應的常用檢測指標，可以反映組織器官的破壞情況，研究證實與肺心病病情嚴重程度具有相關性，隨病情緩解其血漿水平下降。兩者在心血管病和肺心病的診治中具有較高的價值，臨床可以通過檢測其血漿水平評估ARDS患者病情及治療效果。

本研究充分說明有機械通氣在糾正缺氧狀態(tài)，提高心肺功能方面具有一定效果，同時對神經(jīng)內分泌也具有一定影響。分析原因認為，一方面，機械通氣直接增加肺內氧容量及氧濃度，擴張肺有效通氣面積而改善血氣指標〔3〕，另一方面，ARDS患者左右心室后負荷明顯增加，心室壁張力相應升高，血漿BNP釋放量增多，機械通氣有助于增加胸內壓，腔靜脈回流減少，右心室前負荷降低，心輸出量下降，使左心室后負荷降低，而有效舒張肺血管，降低肺動脈壓，進一步達到降低右心室后負荷的目的〔4〕，同時PaO2提高，也有利于肺血管舒張，降低肺動脈壓導致右心室后負荷降低，左右心室負荷下降從而去除了刺激BNP分泌的條件，使血漿BNP水平下降。CRP水平的降低考慮與通氣后患者心肺功能好轉有關。

BNP是心臟功能的標志物，其水平高低直接反映心臟負荷大小，說明有創(chuàng)機械通氣治療ARDS改善肺通氣功能及穩(wěn)定心血管功能方面更為有效。分析原因，可能與無創(chuàng)通氣對氣道產生的壓力相對較小，固定面罩難以完全避免漏氣，而對胸內壓變化的影響相對有限有關〔5，6〕，另外，無創(chuàng)通氣對PaO2的改善相對較低，對左右心室后負荷影響較有創(chuàng)通氣較小也對血漿BNP水平的改善構成影響。CRP是反映機體炎癥狀態(tài)與心肌功能的有效指標，有創(chuàng)通氣患者其水平下降明顯，考慮與該種通氣方式改善機體缺氧狀態(tài)、減輕炎癥反應、有效恢復心肌供氧、改善心功能效果更迅速有關〔7〕。

綜上所述，有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣對及時有效的改善高齡ARDS患者血氣分析指標，降低血漿BNP、CRP水平有明顯效果，其中有創(chuàng)機械通氣其效果更為顯著。

1 ARDS Definition Task Force.Acute distress respiratory syndrome the Berlin Definition〔J〕.JAMA，2012;307(23):2526-33.

2 Mariani I，Macchia A，Belziti C，et al.Noninvasive venti lation in acute cardiogenic pulmonat edema:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.J Card Fail，2011;17(10):850-9.

3 Villar J，Perez-Mendez L，Blanco J，et al.Spanish initiative for epidemiology，stratification，and therapies for ARDS(SIESTA)network.A universal definition of ARDS:the PaO2/FiO2ratio under a standard ventilatory setting-aprospective，multicenter validation study〔J〕.Intensive Care Med，2013;39(4):583-92.

4 王秀巖，徐思成，劉光明，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的時機探討〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學，2014;26(5):330-4.

5 Hamalanen S，Juutilainen A ，Kuittinen T，et al.Serum aminoterminal probrain natriuretic peptide in hematological patients with neutropenic fever:a prospective comparison with C-reactive protein〔J〕.Leuk Lymphoma，2010;51(6):1040-6.

6 Carpenter CR，Keim SM，Worster A，et al.Brain natriuretic peptide in the evaluation of emergency department dyspnea:is there a role〔J〕?J Emerg Med，2012;42(2):197-205.

7 王忠和，方文雄，陳建朋，等.早期無創(chuàng)正壓通氣治療對AECOPD患者腦鈉肽及C反應蛋白水平的影響〔J〕.中國急救醫(yī)學，2012;32(12):1126-7.

R714.253

A

1005-9202(2015)09-2464-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.072

唐玉珍(1962-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學的研究。

〔2014-06-17修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)