腹腔鏡與開腹手術對進展期胃癌患者圍術期手術療效及對免疫功能的影響

韋 斌 黃俏瑩 鐘曉剛 麥 威 黃順榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外周血管外科，廣西 南寧 530021)

腹腔鏡與開腹手術對進展期胃癌患者圍術期手術療效及對免疫功能的影響

韋 斌 黃俏瑩1鐘曉剛 麥 威 黃順榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外周血管外科，廣西 南寧 530021)

目的 探討進展期胃癌患者行腹腔鏡與開腹手術圍術期手術療效以及手術對患者免疫功能的影響。方法 以該院于2013年1月至2014年6月確診的進展期胃癌患者148例，采用隨機數(shù)字表法將隨機分為兩組，腹腔鏡組78例行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術，開腹組70例行開腹D2根治術，分析兩組患者術后臨床指標的恢復情況及手術對患者免疫指標的影響。結果 腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間和術后住院時間低于開腹組(P＜0.05);術后第7天，腹腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于開腹組(P＜0.05);兩組內(nèi)比較，術后第1、7天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+較術前1 d均有所下降，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組術后第1天CD4+/CD8+較術前1 d有所下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后第7天，兩組間免疫球蛋白(Ig)A無差異(P＞0.05)，究其原因可能是IgA指標在術后不能敏感反映機體體液免疫，腹腔鏡組IgG和IgM高于開腹組(P＜0.05)，兩組內(nèi)比較，術后第1、7天均高于術前1天(P＜0.05)，到術后第7天腹腔鏡組明顯低于開腹組(P＜0.01)。結論 進展期胃癌患者行腹腔鏡手術的近期臨床療效明顯優(yōu)于開腹手術，且對圍術期機體的創(chuàng)傷小、術后機體免疫功能的恢復情況也具有明顯的優(yōu)勢，可作為臨床首選治療措施進行推廣應用。

進展期胃癌;腹腔鏡;胃切除;免疫功能

目前，外科手術仍然是治療胃癌的主要手段，對明確診斷的患者需及時選擇手術方案進行治療〔1〕。目前微創(chuàng)腹腔鏡手術治療胃癌的措施被廣泛應用于臨床〔2，3〕。既往研究〔4〕顯示，腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術具有明顯的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為術后對機體刺激較小、創(chuàng)傷較輕、恢復較快，縮短術后住院時間等。本研究旨在探究腹腔鏡手術治療進展期胃癌患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院于2013年1月至2014年6月確診的進展期胃癌患者148例，年齡40～70〔平均(57.1±8.9)〕歲，采用照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，其中:腹腔鏡組78例行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術，開腹組70例同期行開腹D2根治術。納入標準:①患者臨床診斷確診為胃癌惡性腫瘤;②經(jīng)檢查患者均無肝臟、肺部及其他臟器發(fā)生移位征象;③術前未進行免疫抑制藥物、放療和化療治療;④無其他腹部手術史;⑤無手術禁忌證者;⑥符合醫(yī)學倫理學要求;⑦患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:①術中發(fā)現(xiàn)胃癌出現(xiàn)轉移者或T4腫瘤患者;②未能實現(xiàn)D2根治術者;③不符合納入標準的患者。

1.2 手術方式 腹腔鏡組:患者在氣管插管靜脈全麻下行胃癌D2根治術。采用5孔法，維持氣腹壓力11 mmHg左右，氣腹建立成功后，在上腹正中劍突下長約5 cm處做穿刺孔，插入手術器械，行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術。開腹組:手術參照我院常規(guī)診治操作，患者靜脈全身麻醉后，行開腹D2根治術。采用日本胃癌學會第13版《胃癌處理規(guī)約》對所有胃癌患者淋巴結的清掃和胃的切除行D2根治術。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、首次進食流食時間、術后住院時間以及淋巴結清掃數(shù)目情況。

1.4 檢測指標 所有患者于術前1 d、術后第1、7天3個時間點分別抽取空腹肘靜5 ml，肝素抗凝后－4℃保存。采用美國ebioscience公司的試劑盒及BD公司FACSAriaⅢ流式細胞儀分別對CD3、CD4+及CD8+進行檢測，采用免疫球蛋白(Ig)G、IgA及IgM免疫試劑盒(上海執(zhí)誠生物科技股份有限公司)、C反應蛋白(CRP)試劑盒(北京九強生物科技股份有限公司)及BECKMAN COULTER AU2700全自動生化分析儀(美國)檢測患者IgG、IgA、IgM及CRP水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件，計量資料采用±s表示，行t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(n)

表2 兩組患者手術前后情況比較(±s)

表2 兩組患者手術前后情況比較(±s)

組別 n 手術時間(min)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(d)首次進食流食時間(d)術后住院時間(d)淋巴結清掃數(shù)目(枚)腹腔鏡組 78 319.21±54.27 328.12±113.21 3.62±1.73 3.21±1.06 8.01±2.97 19.01±7.19開腹組 70 334.23±89.25 442.01±157.92 4.62±1.54 4.12±1.31 15.02±6.21 20.03±6.13 t/P值 2.311/0.022 2.531/0.016 2.643/0.008 1.572/0.108 3.964/0.002 0.115/0.904

2 結果

2.1 兩組患者手術前后情況比較 腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間和術后住院時間低于開腹組(P＜0.05);首次進食流食時間及淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術前后免疫功能指標檢測分析 兩組間比較，術前1 d和術后第1天兩組間患者 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后第7天，腹腔鏡組均高于開腹組(P＜0.05);兩組內(nèi)比較，術后第1、7天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+較術前1 d均有所下降，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組術后第1天CD4+/CD8+較術前1 d有所下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后免疫功能指標檢測分析(±s)

表3 兩組患者手術前后免疫功能指標檢測分析(±s)

與術前1 d比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n CD3+(%)CD4+(%)術前1 d 術后第1天 術后第7天 術前1 d 術后第1天 術后第7天腹腔鏡組 78 61.13±4.29 42.93±3.611) 49.31±4.931) 42.01±4.03 27.82±3.171) 36.21±3.911)開腹組 70 60.97±3.98 38.23±3.851) 39.79±3.991) 41.65±5.32 23.03±3.821) 23.10±2.831)t/P值 0.121/0.901 1.391/0.164 3.842/0.002 0.173/0.084 1.531/0.124 5.214/0.001組別 n CD8+(%)術前1 d 術后第1天 術后第7天CD4+/CD8+術前1 d 術后第1天 術后第7天腹腔鏡組 78 28.31±4.02 16.92±3.151) 23.21±3.921) 1.52±0.42 1.48±0.331)0.361 1.241/0.214 2.962/0.003 1.56±0.18開腹組 70 29.13±3.19 17.01±2.911) 18.88±4.121) 1.43±0.22 1.32±0.261) 1.21±0.20 t/P值 0.653/0.257 0.513/0.612 3.041/0.002 0.913/

2.3 兩組患者手術前后Ig及CRP分析 兩組間術前和術后 第1天Ig差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后第7天，兩組間IgA無差異(P＞0.05)，且腹腔鏡組IgG和IgM高于開腹組(P＜0.05);兩組內(nèi)IgG、IgA及IgM比較，術后第7天較術前1 d腹腔鏡組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而開腹組出現(xiàn)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);CRP比較，兩組間術前1 d和術后第1天差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組內(nèi)比較，術后第1天和第7天均高于術前1 d(P＜0.05)，兩組CRP在術后第1天均較術前1 d升高，升高后兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后第7天腹腔鏡組CRP明顯低于開腹組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后免疫球蛋白及CRP水平比較(±s)

表4 兩組患者手術前后免疫球蛋白及CRP水平比較(±s)

組別 n IgA(g/L)術前1 d 術后第1天 術后第7天IgG(g/L)術前1 d 術后第1天 術后第7天腹腔鏡組 78 2.71±1.09 1.79±1.02 2.88±1.96 11.02±1.875.94±2.11 10.01±3.12開腹組 70 2.91±1.31 2.13±1.221) 2.68±1.871) 10.94±1.73 5.33±1.961) 5.82±1.651)t/P值 1.213/0.226 0.965/0.336 0.763/0.445 0.513/0.611 1.213/0.225 7.211/0.001組別 n IgM(g/L)術前1 d 術后第1天 術后第7天CRP(mg/L)術前1 d 術后第1天 術后第7天腹腔鏡組 78 0.89±0.29 0.51±0.12 0.79±0.24 1.83±0.14 8.79±0.891) 2.63±0.221)開腹組 70 1.03±0.23 0.43±0.101) 0.49±0.191) 1.92±0.17 10.99±1.751) 4.98±0.881)t/P值 0.971/0.331 1.237/0.201 3.824/0.001 1.432/0.143 1.531/0.128 3.749/0.001

3 討論

我國胃癌患者以進展期胃癌為主，約占90%，外科手術是治療胃癌的主要手段，對明確診斷的患者需及時選擇手術方案進行治療。隨著醫(yī)療水平發(fā)展，目前微創(chuàng)腹腔鏡手術治療胃癌的措施被廣泛應用于臨床。研究〔5，6〕顯示，腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術具有明顯的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為術后對機體刺激較小、創(chuàng)傷較輕、恢復較快，縮短術后住院時間等。本研究充分說明腹腔鏡手術在術中和術后較開腹手術對患者的治療具有明顯的優(yōu)勢，同樣證明腹腔鏡手術更有利于患者術后的康復，降低手術創(chuàng)傷的痛苦以及住院費用，與既往相關研究〔7〕的結論一致。

患者的免疫功能對術后機體的恢復起到重要的作用，但腹腔鏡手術對患者機體免疫功能的影響存在不同的爭論。既往研究〔8，9〕顯示，患者免疫功能的抑制作用與手術創(chuàng)傷的程度存在一定的相關性。機體抗腫瘤細胞的主要機制是細胞免疫，主要通過體內(nèi)的免疫活性細胞，T細胞、自然殺傷(NK)細胞和巨噬細胞完成。其中，細胞免疫的狀態(tài)能夠直接反映機體抗瘤免疫功能〔10〕。T細胞在細胞免疫中起到主要的作用，因此，CD3、CD4+及CD8+組成的T細胞亞群能夠直接反映機體抗腫瘤免疫功能。其中CD3細胞代表機體總T細胞，CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+可反映免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，CD4+/CD8+值降低可說明機體免疫功能下降，本研究說明手術對患者的免疫機制產(chǎn)生了一定的影響，患者的免疫能力下降;另外說明腹腔鏡組手術對術后患者細胞免疫抑制作用較輕，各項免疫功能指標恢復較快?？赡苁怯捎诟骨荤R手術具有對患者機體造成的創(chuàng)傷小，使得患者術后免疫功能恢復較快。

另外，體液免疫在抗腫瘤免疫效應中也發(fā)揮著重要作用。由于手術創(chuàng)傷作用，機體的免疫和生理功能發(fā)生改變，如機體Ig下降，可進一步加重創(chuàng)傷的程度。本研究顯示，術后第7天，兩組間IgA無差異，究其原因可能是IgA指標在術后不能敏感反映機體體液免疫，腹腔鏡組IgG和IgM高于開腹組，說明腹腔鏡手術術后患者的早期免疫功能狀態(tài)明顯好于傳統(tǒng)的開腹手術。此外，CRP是一個能夠敏感反映機體應激反應的非特異性反應蛋白，能夠準確反映機體組織的損傷程度，本研究進一步證實腹腔鏡組手術對患者的創(chuàng)傷較輕，創(chuàng)傷恢復較快。

綜上所述，對進展期胃癌患者的手術治療中，腹腔鏡手術療效明顯優(yōu)于開腹手術，可以作為臨床首選治療措施。

1 Qiu JF，Yang B，F(xiàn)ang L，et al.Safety and efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly〔J〕.Int J Clin Exp Med，2014;7(10):3562-7.

2 Li P，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy in 108 consecutive patients with upper gastric cancer〔J〕.World J Gastroenterol，2014;20(32):11376-83.

3 Inokuchi M，Kato K，Sugita H，et al.Impact of comorbidities on postoperative complications in patients undergoing laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer〔J〕.BMC Surg，2014;14(1):97.

4 Huang YL，Lin HG，Yang JW，et al.Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer:a meta-analysis〔J〕.Int J Clin Exp Med，2014;7(6):1490-9.

5 劉 劍，尚 鑫，沙素梅，等.轉錄因子FOXP1在胃癌組織中的表達及意義〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014;14(5):814-8.

6 柴建平.腹腔鏡胃癌根治術與開放性胃癌根治術的對比研究〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2014;19(1):85-6.

7 Hu Y，Ying M，Huang C，et al.Oncologic outcomes of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective cohort study from China〔J〕.Surg Endosc，2014;28(7):2048-56.

8 許 威，劉宏斌，韓曉鵬，等.腹腔鏡胃癌根治術對高齡患者免疫功能及近期療效的影響〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展，2013;16(9):744-6.

9 Wu J，Zhao L，Zou Z，et al.Anatomy of the perigastric vessels in laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer〔J〕.Ihonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2014;17(2):188-91.

10 Saeki H，Oki E，Tsuda Y，et al.Relevance of totally laparoscopic gastrectomy for patients with advanced gastric cancer〔J〕.Fukuoka Igaku Zasshi，2013;104(11):405-12.

R73

A

1005-9202(2015)09-2437-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.058

1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院科研部醫(yī)學分子生物學實驗室

韋 斌(1988-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科研究。

〔2014-09-30修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)