未溶栓腦梗死患者發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及預(yù)后

吳立新 (黔南州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 都勻 558000)

未溶栓腦梗死患者發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及預(yù)后

吳立新 (黔南州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 都勻 558000)

目的 分析腦梗死后未接受溶栓治療的患者發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。方法 選擇120例該院診斷為腦梗死但未進(jìn)行溶栓治療的患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生自發(fā)性出血分為出血組與未出血組，采用回顧性方法記錄相關(guān)信息，篩選出影響出血發(fā)生的相關(guān)因素，應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析，并隨訪3個(gè)月對(duì)其預(yù)后進(jìn)行比較。結(jié)果 120例患者中有20例(16.7%)患者發(fā)生自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。單因素分析顯示出血組患者心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)病變、抗凝治療、大面積腦梗死、入院收縮壓及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分均高于未出血組(P＜0.05)。多因素分析顯示既往心房顫動(dòng)，存在腦白質(zhì)病變，進(jìn)行抗凝治療，大面積腦梗死是腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。未出血組與出血組患者的總有效率分別為70.0%、90.0%，兩組間比較差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論 既往心房顫動(dòng)，存在腦白質(zhì)病變，進(jìn)行抗凝治療，大面積腦梗死是未溶栓腦梗死患者自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且出血性轉(zhuǎn)化影響患者預(yù)后。

腦梗死;自發(fā)性出血

腦梗死期間由于梗死區(qū)域血流再通可以出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血性改變，根據(jù)有無(wú)溶栓，分為繼發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化和自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化，自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化根據(jù)CT表現(xiàn)可分為出血性梗死和腦血腫形成〔1，2〕。臨床上很多患者因伴有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形、凝血障礙等不能進(jìn)行溶栓治療，腦梗死后發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化不僅進(jìn)一步加重病情，且對(duì)治療亦產(chǎn)生影響，尤其對(duì)于出血量大的患者〔3〕。目前研究已證實(shí)房顫、溶栓治療、大面積腦梗死等是溶栓后出現(xiàn)繼發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素〔4，5〕，但未溶栓患者發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素目前仍不清楚。本文擬分析腦梗死后發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性收集2011年1月至2014年1月120例我院診斷為腦梗死的患者作為觀察對(duì)象，男73例，女47例，年齡45～86歲，平均(64.6±5.5)歲，均為發(fā)病3 d內(nèi)入院。所有患者均行頭顱MRI或CT檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否發(fā)生自發(fā)性出血分為出血組與未出血組，均行頭顱CT檢查確診有無(wú)出血。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、行溶栓治療、外傷性出血、急性感染、惡性腫瘤、凝血異常等。

1.2 研究方法 所有患者入院后均積極完善相關(guān)檢查，給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療。記錄基本信息:性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、心房顫動(dòng)、腦血管病史、腦白質(zhì)病變等，同時(shí)記錄梗死面積、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、同型半胱氨酸(Hcy)水平等。隨訪3個(gè)月對(duì)其預(yù)后進(jìn)行比較。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用Adams分類法進(jìn)行梗死面積分類〔6〕:(1)大面積腦梗死為梗死面積＞3.0 cm2或累及2個(gè)以上腦葉;(2)小梗死為梗死面積1.5～3.0 cm2且累及1個(gè)腦葉;(3)腔隙性腦梗死為梗死面積＜1.5 cm2。

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)〔4〕，分為

輕型(＜4分)、中型(4～15分)、重型(＞15分)，以評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。療效評(píng)價(jià)〔7〕，顯效:功能缺損評(píng)分減少90%以上，臨床癥狀及體征基本消失，生活完全自理;有效:功能缺損評(píng)分減少18%～90%，臨床癥狀及體征明顯緩解，生活基本自理;無(wú)效:功能缺損評(píng)分減少17%以下甚至惡化。顯效+有效=總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。Logistic多因素回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況 120例(16.7%)患者中有20例(16.7%)患者發(fā)生自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化，男13例，女7例，年齡48～86歲，平均(63.9±5.2)歲;其中1例患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，1例出現(xiàn)消化道出血，其余患者無(wú)癥狀，僅在復(fù)查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)。100例(83.3%)患者未發(fā)生自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化，男60例，女40例，年齡45～83歲，平均(64.7±6.3)歲。

2.2 腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的單因素分析 出血組患者心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)病變、抗凝治療、大面積腦梗死、入院收縮壓及NIHSS評(píng)分均高于未出血組(P＜0.05);其余因素比較差異不明顯(P＞0.05)，見表1。

表1 腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的單因素分析(±s)

表1 腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的單因素分析(±s)

因素 出血組(n=20)未出血組(n=100) t/χ2 值 P值1.01 0.681年齡(歲) 63.9±5.2 64.7±6.3 2.11 0.341高血壓病史〔n(%)〕 8(40.0) 45(45.0) 0.17 0.682糖尿病史〔n(%)〕 14(70.0) 50(50.0) 2.68 0.104心房顫動(dòng)〔n(%)〕 14(70.0) 45(45.0) 4.17 0.041腦血管病史〔n(%)〕 15(75.0) 60(60.0) 1.60 0.211腦白質(zhì)病變〔n(%)〕 14(70.0) 45(45.0) 4.17 0.041抗凝治療〔n(%)〕 14(70.0) 40(40.0) 6.01 0.013大面積腦梗死〔n(%)〕 15(75.0) 50(50.0) 4.20 0.042入院收縮壓(mmHg)179.54±9.52 137.44±12.77 5.914 0.014入院舒張壓(mmHg)88.56±9.35 88.17±9.74 0.335 0.673 NIHSS評(píng)分(分) 5.42±0.71 4.42±0.65 2.545 0.044 HDL-C(mmol/L) 1.55±0.54 1.54±0.46 1.065 0.134 LDL-C(mmol/L) 3.53±2.31 3.47±3.14 0.854 0.222 TG(mmol/L) 2.36±0.33 2.32±0.55 0.546 0.324 TC(mmol/L) 5.46±0.73 5.45±0.56 0.853 0.222 FBG(mmol/L)男性〔n(%)〕 13(65.0) 60(60.0)4.47±1.24 4.34±1.17 0.434 0.415

2.3 腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 多因素回歸分析結(jié)果表明:既往心房顫動(dòng)，存在腦白質(zhì)病變，進(jìn)行抗凝治療，大面積腦梗死是腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患者療效比較 未出血組顯效7例，有效7例，無(wú)效6例，總有效率70.0%;出血組的總有效率(90.0%)，顯效67例，有效3例，無(wú)效10例(P＜0.05)。

表2 腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化患者中約40.0%發(fā)生在腦梗死后1 w內(nèi)，38%發(fā)生于2 w內(nèi)，3 w內(nèi)發(fā)生率為15%，且約有5.0%的患者出現(xiàn)病情加重或頭痛等臨床癥狀。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可以分為早發(fā)型與晚發(fā)型，其中早發(fā)型為腦梗死后3 d發(fā)生，臨床可以表現(xiàn)為病情穩(wěn)定的情況下突然出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、消化道出血等危險(xiǎn)癥狀;晚發(fā)型為腦梗死后8 d發(fā)生，患者臨床癥狀多不明顯〔9〕。

多種因素可以增加腦梗死后自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。既往存在心房顫動(dòng)病史患者發(fā)生腦梗死的類型為心源性栓塞，其主要是由于心房顫動(dòng)引起附壁血栓的形成，當(dāng)患者心律驟變時(shí)栓子極易脫落且隨血流到達(dá)小血管引起栓塞〔10，11〕，進(jìn)而發(fā)生腦梗死并嚴(yán)重?fù)p傷該部位血管結(jié)構(gòu)與功能的完整性。而由于血流沖擊及正常纖溶機(jī)制等的影響可以使栓塞的栓子進(jìn)一步向前流動(dòng)，已發(fā)生腦梗死部位的血管再通，使受損的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致出血的發(fā)生〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，心源性栓塞型腦梗死發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)為24%～71%，其他類型腦梗死發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于心源性栓塞型，僅為2%～21%。在臨床工作中，對(duì)于心源性栓塞型腦梗死患者需要警惕出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生。腦白質(zhì)病變屬于微血管病變，微血管病變?cè)絿?yán)重，出血傾向就越大〔14，15〕。研究〔16〕發(fā)現(xiàn)，對(duì)于服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗栓藥物的腦白質(zhì)病變患者，其腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況比較普遍，而且服用這些藥物的劑量越大，腦微出血的可見程度越高。因此，腦梗死患者合并有腦白質(zhì)病變更容易發(fā)生梗死后出血性轉(zhuǎn)化。一般而言，腦梗死首選抗血小板聚集治療，但部分病情進(jìn)行性加重患者需要合并低分子肝素等抗凝治療，因此進(jìn)一步影響患者的凝血功能。楊松等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，未服用抗凝藥物的急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.8%，相比服用抗凝藥物患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.0%差異顯著。對(duì)于大面積腦梗死患者，常常合并嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生，進(jìn)而壓迫周圍血管，引起血管損傷，當(dāng)腦水腫解除后，損傷血管血流恢復(fù)，但長(zhǎng)時(shí)間的缺氧引起通透性增加，易出現(xiàn)滲血及出血〔18，19〕。既往動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)〔20，21〕，高血糖是梗死后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，機(jī)制為長(zhǎng)期血糖升高引起毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，進(jìn)而容易破裂出血。本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病及FBG升高是梗死后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。本研究進(jìn)一步分析可見，與梗死后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化患者相比，未發(fā)生自發(fā)出血患者有更好的預(yù)后。其主要與出血性轉(zhuǎn)化加重了患者病情，甚至危及患者生命有關(guān)。

1 王本國(guó)，林 棉，楊 楠，等.不同腦血管病患者腦微出血的患病率及其危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011;37(5):303-6.

2 Dierksen GA，Skehan ME，Khan MA，et al.Spatial relation between microbleeds and amyloid deposits in amyloid angiopathy〔J〕.Ann Neuro，2010;68(5):545-8.

3 王本國(guó)，林 棉，楊 楠，等.腦梗死后出血轉(zhuǎn)化與腦微出血及其它危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011;10(8):805-9.

4 尹俊雄，曾憲容，程 遠(yuǎn)，等.腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013;12(1):53-6.

5 陳加俊，張 爽，趙云華，等.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2012;33(11):1176-80.

6 Okazaki S，Sakaguchi M，Hyun B，et al.Cerebral microbleeds predict impending intracranial hemorrhage in infective endocarditis〔J〕.Cerebrovasc Dis，2011;32(5):483-8.

7 劉春紅，孟慶玲，宋彥峰.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010;33(31):29-31.

8 Poels MM，Ikram MA，Vander-Lugt A，et al.Cerebral microbleeds are associated with worse cognitive function:the Rotterdam scan study〔J〕.Neurology，2012;78(5):326-33.

9 方依卡，潘速躍.腦微出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;30(6):1425-7.

10 尹俊雄，曾憲容.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化〔J〕.國(guó)際腦血管病雜志，2011;19(12):901-6.

11 Appelman AP，Vincken KL，van der Grad Y，et al.White matter lesions and lacunar infarcts are independently and differently associated with brain atrophy:the SMART MR study〔J〕.Cereb Vasc Dis，2010;29(5):28-35.

12 范慧敏，張微微，黃勇華，等.缺血性腦血管病患者腦微出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2011;8(3):125-9.

13 AurieI E，Bomstien NM，Berenyi E，et al.Clinical，radiological and pathological correlates of leukoaziosis〔J〕.Acta Neurol Scand，2010;13(41):1600-4.

14 朱榮華，楊言府.腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2012;44(4):244-5.

15 閉雄杰，覃 蓮，黃進(jìn)瑜，等.血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9對(duì)腦梗死出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)意義研究〔J〕.血栓與止血學(xué)，2012;18(1):17-20.

16 Smilh EE.Leukoaraiosis and stroke〔J〕.Stroke，2010;41(4):139-43.

17 楊 松，周志明，張志強(qiáng)，等.缺血性卒中患者腦微出血的相關(guān)因素分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010;9(1):64-7.

18 岳 紅，李偉榮.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析〔J〕.中國(guó)藥物與臨床，2012;12(6):806-8.

19 Werring DJ，Gregoire SM，Cipolotti L.Cerebral microbleeds and vascular cognitive impairmen〔tJ〕.J Neurol Sci，2010;299(2):131-5.

20 吳文海.缺血性腦卒中患者腦微出血的危險(xiǎn)因素及其對(duì)認(rèn)知功能的影響〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013;15(2):158-60.

21 盛文利，黃如訓(xùn).重視腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2012;38(2):126-8.

R743

A

1005-9202(2015)09-2402-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.041

吳立新(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病的診治和神經(jīng)介入治療研究。

〔2014-07-15修回〕

(編輯 徐 杰)