日本長期照護(hù)保險制度的特征與啟示

李時華

（湘潭大學(xué)商學(xué)院 湘潭 411105）

日本長期照護(hù)保險制度的特征與啟示

李時華

（湘潭大學(xué)商學(xué)院 湘潭 411105）

日本長期照護(hù)保險制度的實施對其社會事業(yè)產(chǎn)生了廣泛的積極影響，在服務(wù)管理、需求選擇與供給資源配置、融資風(fēng)險分擔(dān)機制等方面取得的成功經(jīng)驗，為我國長期照護(hù)保險制度的構(gòu)建提供了有益借鑒。

長期照護(hù)保險；制度設(shè)計；啟示

1 制度建立的背景

日本是世界上人口老齡化速度最快的國家。為應(yīng)對人口老齡化問題，從20世紀(jì)60年代開始，日本政府就實施了一系列老年福利政策，特別是80年代和90年代的“黃金計劃”和“新黃金計劃”風(fēng)行一時。但是，“黃金計劃”的實施導(dǎo)致了嚴(yán)重的財政和管理問題。[1]與此同時，人口老齡化、高齡化以及核心家庭問題日趨嚴(yán)峻，老年人長期照護(hù)服務(wù)需求呈膨脹性增長。在此背景下，日本政府于1997年頒布了《長期照護(hù)保險法》，并于2000年4月正式啟動了長期照護(hù)保險制度（以下簡稱“長護(hù)制度”）。這一制度的實施，從某種程度上緩解了人口老齡化問題，給日本經(jīng)濟(jì)帶來了一系列積極影響。

2 制度的特征

日本長護(hù)制度屬于一種適用全民的強制性社會保險制度，其有效實施得益于獨特的運行機制。

2.1 分散而集中的管理體制

在具體規(guī)則制定、保費收繳及管理、服務(wù)等方面，日本長護(hù)制度呈現(xiàn)出“分散而集中”的責(zé)任分擔(dān)管理機制特征。具體表現(xiàn)為：

2.1.1 中央政府在長護(hù)制度實施過程中起著積極而重要的作用。長期照護(hù)保險整體方案、參保條件、受益資格標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)服務(wù)價格以及共同支付的比例等方面都是由中央政府統(tǒng)一制訂、統(tǒng)一執(zhí)行。政府以強制方式將40歲及以上人口納入長護(hù)制度范圍，并要求其按照一定比例繳納保險費。參保對象分為兩類：第一類為65歲及以上人口。該類參保者不受其收入（資產(chǎn)）水平、家庭情況等限制；第二類為已購買醫(yī)療保險的40歲-64歲的人口。其中，第一類參保者均可享受該制度提供的所有服務(wù)，而第二類參保者只有患與年齡有關(guān)的特殊疾病的人才能享受服務(wù)。日本長護(hù)制度對不同照護(hù)等級對應(yīng)的各種服務(wù)，實施全國統(tǒng)一定價，但要求照護(hù)服務(wù)接受者在消費時必須支付10%的總費用。此外，對被照護(hù)者可享受服務(wù)支付金額的最高上限也進(jìn)行了具體規(guī)定，超過部分必須由被照護(hù)者自己負(fù)擔(dān)。以上各方面的制度標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行都遵循全國統(tǒng)一原則，由中央政府直接掌控。

2.1.2 地方政府在長護(hù)制度實施過程中各司其職。日本從20世紀(jì)80年代開始實行了福利服務(wù)管理權(quán)限移交到地方政府的分權(quán)化政策。因此，日本長護(hù)制度的保險主體由3000多個縣級以下地方政府組成，主要負(fù)責(zé)長護(hù)制度的具體實施，如保費收繳及管理、受益資格確定、照護(hù)等級評定等事項。各地根據(jù)本地區(qū)實際情況，設(shè)定不同保費水平和提供不同服務(wù)內(nèi)容。第一類參保人的保費從養(yǎng)老金中扣除；第二類參保人的保費與醫(yī)療保險費一并收取。長護(hù)保險受益資格及照護(hù)等級的確定等工作都是由地方政府完成。服務(wù)的申請流程復(fù)雜，照護(hù)等級評定要求嚴(yán)格。首先，申請者向地方照護(hù)保險認(rèn)定審查機構(gòu)提出申請并遞交申請書后，相關(guān)工作人員將上門訪問，對申請者的生活、運動能力等82項指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。然后，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對照“支持需要”1、2級和“照護(hù)需要”1-5級的標(biāo)準(zhǔn)，對申請者需要照護(hù)的等級進(jìn)行評定。最后，還需將等級評定結(jié)果和醫(yī)生診斷書送至照護(hù)認(rèn)定審查委員會進(jìn)行審查認(rèn)定。審查委員會是由保險、醫(yī)療、福利等領(lǐng)域的專業(yè)人士組成。最終結(jié)果會在30天之內(nèi)反饋給申請者。申請者如對認(rèn)定結(jié)果存在異議，可向縣級政府的“照護(hù)保險審查會”提出申請，要求重新評定。

2.1.3 專業(yè)照護(hù)師負(fù)責(zé)服務(wù)管理。由專業(yè)照護(hù)師負(fù)責(zé)長護(hù)服務(wù)管理是日本長護(hù)制度的突出特點，也是該制度取得成功的一個重要原因。[2]申請人得到照護(hù)資格和等級認(rèn)定后, 可自主選擇一名由當(dāng)?shù)卣峁┑膶I(yè)照護(hù)師，為其照護(hù)服務(wù)的具體實施進(jìn)行規(guī)劃。首先，專業(yè)照護(hù)師根據(jù)照護(hù)等級評定結(jié)果、醫(yī)生的建議和照護(hù)需求者實際情況，制定一份合理的照護(hù)服務(wù)計劃。然后，照護(hù)師將此計劃交有關(guān)機構(gòu)實施并予以監(jiān)督。照護(hù)計劃每半年調(diào)整一次。由專業(yè)照護(hù)人員對照護(hù)服務(wù)進(jìn)行管理，減少了消費者的盲目性，有效提高了服務(wù)管理質(zhì)量和效率。為了提高照護(hù)師的專業(yè)水平和自身素質(zhì)，2006年，日本政府對長護(hù)制度進(jìn)行了修訂，要求對照護(hù)師進(jìn)行強制性再培訓(xùn)，每隔五年對照護(hù)資格證進(jìn)行重新認(rèn)定。這一舉措更有利于促進(jìn)照護(hù)服務(wù)管理的有效性和老年人生活質(zhì)量的改善。[3]

2.2 服務(wù)需求的消費者選擇機制

長護(hù)制度的設(shè)計，充分體現(xiàn)了以消費者為中心的理念，在照護(hù)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)供給方面，消費者均享有自主選擇權(quán)，改變了以前老年福利服務(wù)由政府來決定和提供的做法。

2.2.1 消費者可以自主選擇服務(wù)內(nèi)容。日本長護(hù)保險服務(wù)內(nèi)容廣泛，可分為照護(hù)服務(wù)、器具租借和設(shè)施改建兩大類。照護(hù)服務(wù)包括居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機構(gòu)照護(hù)服務(wù)。其中，居家照護(hù)服務(wù)項目最多，有訪問照護(hù)、上門洗澡、居家照護(hù)管理指導(dǎo)、日間照料、短期看護(hù)等13種服務(wù)項目。居家照護(hù)服務(wù)由專門照護(hù)志愿人員上門服務(wù)并收取費用；社區(qū)照護(hù)由社區(qū)內(nèi)的老人日托所、老人活動中心、醫(yī)療診所、保健康復(fù)中心等機構(gòu)為老人提供非長期入住形式的照護(hù)服務(wù)；機構(gòu)照護(hù)則由福利、保健、療養(yǎng)型等機構(gòu)為老年人提供各種服務(wù)。為了減輕財政壓力，2006年的改革增加了居家和社區(qū)的預(yù)防性長期照護(hù)服務(wù)，旨在供那些照護(hù)服務(wù)需求等級比較低的人進(jìn)行選擇。預(yù)防性服務(wù)包括小規(guī)模多功能居家照護(hù)、夜間應(yīng)對型訪問照護(hù)、認(rèn)知癥應(yīng)對型日間照料等6種地區(qū)緊密型服務(wù)。面對品種繁多的照護(hù)服務(wù)供給，服務(wù)需求者在專業(yè)照護(hù)師的幫助下，根據(jù)自身情況，可以對照護(hù)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行自由選擇，從而實現(xiàn)自身消費效用最大化。

2.2.2 消費者可以自主選擇服務(wù)供給方。日本長護(hù)制度只提供正式照護(hù)服務(wù)。服務(wù)提供者包括老年社會福利機構(gòu)、地方公共團(tuán)體、醫(yī)療機構(gòu)、營利公司等。照護(hù)接受者在使用服務(wù)的過程中，可以根據(jù)情況自由選擇服務(wù)供給方，而且可以根據(jù)服務(wù)質(zhì)量的好壞隨時進(jìn)行更換。

2.3 服務(wù)供給的市場競爭機制

在照護(hù)服務(wù)供給方面，除機構(gòu)照護(hù)服務(wù)幾乎全部由政府或社會福利團(tuán)體等非營利機構(gòu)經(jīng)營外，日本政府通過引入市場競爭機制，積極鼓勵民間和社會力量進(jìn)入居家和社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)行業(yè)，充分發(fā)揮了市場配置資源的作用。同時，由于服務(wù)價格是由國家統(tǒng)一制定，消費者又有自由選擇權(quán)，所以服務(wù)提供機構(gòu)只能靠提高服務(wù)質(zhì)量來取勝。這不僅緩解了政府機構(gòu)照護(hù)服務(wù)供給不足的壓力，滿足多層次服務(wù)需求，而且在成本控制、服務(wù)質(zhì)量等方面形成了行業(yè)競爭機制，讓政府以較小代價得到較大社會收益，使有限資源得到了合理配置，確保了服務(wù)質(zhì)量和老年人生活質(zhì)量的改善。

2.4 多方參與的融資風(fēng)險分擔(dān)機制

在融資方面，日本長護(hù)制度通過社會保險模式實現(xiàn)了多方參與的風(fēng)險共擔(dān)的普惠制服務(wù)，對制度運行成本進(jìn)行了有效控制。對保險費分類收取, 體現(xiàn)出政府財政分級負(fù)擔(dān)、參保人“誰受益誰支付”的特點。該制度資金由政府稅收收入和個人保險費兩部分構(gòu)成，分別占50%。政府財政收入的50%分別由中央政府、縣級（相當(dāng)于中國的省，下同）及縣級以下政府承擔(dān)。其中，中央政府負(fù)擔(dān)25%，縣級和縣級以下政府各負(fù)擔(dān)12.5%。為了平衡地區(qū)之間的差距，中央政府會預(yù)留5%的資金。50%的保險費由兩類參保人自己承擔(dān), 其中第一類參保人負(fù)擔(dān)17 %, 第二類參保人負(fù)擔(dān)33%。這一負(fù)擔(dān)比例會根據(jù)這兩類人占總?cè)丝诒壤淖兓M(jìn)行調(diào)整。如2009-2011年，該比例分別為20%和30%。[4]保險費繳納采取收入調(diào)查方式，低收入老年人可以免交。在進(jìn)行照護(hù)服務(wù)交易時，政府采取了共同支付政策，個人還必須負(fù)擔(dān)總費用的10%。另外，為了減輕政府財政壓力，從2006年起，政府停止對私人療養(yǎng)院住宿和餐飲成本的償付，入住者必須按入住“旅館”一樣的價格來支付食宿。[5]在成本承擔(dān)方面，雖然采取了多方參與的共擔(dān)機制，但日本政府承擔(dān)了主要責(zé)任，充分體現(xiàn)了公平、公正理念，有效地實現(xiàn)了收入的再分配。

3 對我國的啟示

當(dāng)前，我國正面臨快速人口老齡化的嚴(yán)峻形勢，全面綜合的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)有序發(fā)展勢在必行，積極探索長護(hù)制度構(gòu)建的重要性日益突顯。日本經(jīng)過十多年的實踐，依靠良好的設(shè)計，其長護(hù)制度實現(xiàn)了包括受益面的全覆蓋、照護(hù)質(zhì)量保證、基金財務(wù)的可持續(xù)性等多重制度目標(biāo)，為我國未來長護(hù)制度的全面建立提供了良好的經(jīng)驗。

3.1 制度設(shè)計必須適應(yīng)本國社會文化環(huán)境

日本將長護(hù)保險與既有的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、傷殘保險一并納入普遍受益的社會保障體系，并未采取美國等國家的長護(hù)商業(yè)保險模式。這與日本的社會文化傳統(tǒng)有直接關(guān)系。這種普遍受益的社會保險模式契合了日本典型的“集體主義”和諧文化特色，從而有利于政策獲得廣泛的社會支持并被順利推行。

3.2 制度設(shè)計必須充分考慮市場機制的作用

良好的制度設(shè)計須同時發(fā)揮政府和市場雙重機制的作用，從而實現(xiàn)社會公平與效率雙重目標(biāo)。日本政府通過對整個保險方案、受益條款、融資方式等方面的統(tǒng)一設(shè)計并執(zhí)行，實現(xiàn)了將社會資源盡可能配置給有真實照護(hù)需求的參保人，并通過讓低收入者免費參與、免費享受服務(wù)，實現(xiàn)由高收入者向低收入者進(jìn)行財富轉(zhuǎn)移的收入再分配效應(yīng)，以兼顧到社會公平目標(biāo)。而在照護(hù)服務(wù)提供方面，政府則鼓勵社會力量積極參與市場，引入市場競爭機制，有利于促使照護(hù)服務(wù)供應(yīng)商持續(xù)致力于照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的提升。市場競爭機制作用的發(fā)揮有利于提升長護(hù)制度的運行效率。

3.3 制度設(shè)計必須充分發(fā)揮政府、個人、家庭多方主體的作用

長護(hù)制度設(shè)計在宏觀層面應(yīng)強化政府的責(zé)任和作用，同時也應(yīng)從微觀層面注重發(fā)揮個人及家庭的責(zé)任和作用。日本政府在成本分擔(dān)和管理方面承擔(dān)了主要責(zé)任，對制度的成功起了決定性作用。同時，通過照護(hù)服務(wù)使用時的共同支付方式和個人繳納保險費的照護(hù)成本共擔(dān)機制等，實現(xiàn)了對個人及家庭義務(wù)和參與作用的強化，有利于保障長護(hù)制度以較低的成本持續(xù)運行。

3.4 制度實施必須有法律作保障

日本長護(hù)制度正式實施前，《長期照護(hù)保險法》就已于1997年頒布了。由于得益于該法案的保護(hù)性和強制性，日本長護(hù)制度才能廣泛、迅速地得以實施。在我國，為推進(jìn)老年長護(hù)制度的實施，出臺老年照護(hù)相關(guān)法律法規(guī)是必要條件。通過法律，對參保對象、受益資格、受益范圍、申請流程、照護(hù)分級標(biāo)準(zhǔn)等方面的內(nèi)容做出明確具體的規(guī)定，從而保障長護(hù)制度得以順利實施。

[1]Nanako Tamiya，etc. Population ageing and wellbeing: lessons from Japan’s long-term care insurance policy. www.thelancet.com Vol 378 September 24,2011：1183-1192.

[2][3][5]Vanessa Yong,Yasuhiko Saito. National Long-Term Care Insurance Policy in Japan a Decade after Implementation:Some Lessons for Aging Countries.Ageing Int（2012）37:271-284.

[4]Ministry of Health, Labour and Welfare. Act for Partial Revision of the Long-Term Care Insurance Act, Etc., in Order to Strengthen Long-Term Care Service Infrastructure(2013). http:// www.mhlw.go.jp/english/policy/care-welfare/ care-welfare-elderly/Index.html.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

The Long-term Care Insurancein Japan: the Characteristics and the Enlightenment

Li Shihua (The Business School of Xiangtan University, Xiangtan, 411105)

In Japan, the implementation of the long-term care insurance system has positive effects on its social affairs. The successful experience in services management, demands selections, resource allocation and supply, and fi nancing risk sharing mechanism will provide useful references for the construction of our long-term care insurance system in China.

long-term care insurance, the system design, the enlightenment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.20

2015-4-17

李時華，湘潭大學(xué)商學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：養(yǎng)老保障理論和消費經(jīng)濟(jì)理論。?本文為湖南省科技廳軟科學(xué)項目“湖南養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)新模式研究（2014ZK3100）”的階段性成果。