重特大疾病保障籌資及支付情況分析
——基于鎮(zhèn)江市的實(shí)踐

楊 娜王 翔周綠林

（1鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 鎮(zhèn)江 212002；2鎮(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局 鎮(zhèn)江 212002；3江蘇大學(xué) 鎮(zhèn)江 212013）

重特大疾病保障籌資及支付情況分析
——基于鎮(zhèn)江市的實(shí)踐

楊 娜1王 翔2周綠林3

（1鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 鎮(zhèn)江 212002；2鎮(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局 鎮(zhèn)江 212002；3江蘇大學(xué) 鎮(zhèn)江 212013）

鎮(zhèn)江市通過(guò)采用保障和救助相結(jié)合等多種措施，減輕了參保人員重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但由于籌資渠道單一、目錄外費(fèi)用占比高等因素影響，仍面臨著醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ?、重病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，亟待加大政府投入，建立合理穩(wěn)定的居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，根據(jù)籌資水平確定保障范圍，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。

重特大疾??；保障和救助；問(wèn)題；對(duì)策

1 實(shí)踐及成效

鎮(zhèn)江市對(duì)重特大疾病的保障和救助制度，是一個(gè)多種方式相結(jié)合的保障和救助體系，主要包括職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、特殊藥品報(bào)銷(xiāo)等保障機(jī)制。

1.1 職工大病保險(xiǎn)籌資及支付

職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為職工醫(yī)保參加人員。保險(xiǎn)資金主要由個(gè)人繳納，在職人員按本人上年度工資總額的0.5%繳納，退休人員不繳費(fèi)。保障待遇為年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)保最高限額5萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付95%。

2013、2014年，鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)參保人數(shù)分別為87.6萬(wàn)人、89萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)1.6%；資金收入分別為17641萬(wàn)元、17941萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)1.7%；資金支出分別為9448萬(wàn)元、11348萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)20%；繳費(fèi)年限滿(mǎn)5年的參保人員享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)不封頂。由于籌資渠道合理穩(wěn)定，盡管報(bào)銷(xiāo)比例高、支出同比增長(zhǎng)快，大病保險(xiǎn)資金仍有較多結(jié)余。

1.2 居民大病保險(xiǎn)的籌資及待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)象為參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民?；I資來(lái)源為直接從居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金中劃撥，個(gè)人不繳費(fèi)。2014年參保人數(shù)為53.97萬(wàn)，人均籌資30元，共籌集資金1619萬(wàn)元。參保人員經(jīng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人支付超過(guò)1.5萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償：個(gè)人支付1.5萬(wàn)元至5萬(wàn)元的，補(bǔ)償50%；5萬(wàn)元至10萬(wàn)元的，補(bǔ)償60%；10萬(wàn)元以上的補(bǔ)償70%。2014年實(shí)施第一年，有384人享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇，共支付大病保險(xiǎn)資金152萬(wàn)元，人均補(bǔ)償4000元。

從2013年開(kāi)始，將兒童先天性心臟病和白血病、終末期腎病、乳腺癌等8個(gè)重特大疾病納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)，當(dāng)年共有4885人次享受報(bào)銷(xiāo)政策，支付基本醫(yī)?；?64萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)76%。2014年又增加了12個(gè)病種，當(dāng)年共有20304人次享受報(bào)銷(xiāo)政策，是上年的4倍以上，支付基本醫(yī)?；?537萬(wàn)元，是上年的12倍以上；加上醫(yī)療救助和慈善助醫(yī)資金的補(bǔ)償，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%左右。

1.3 醫(yī)療救助籌資及運(yùn)行情況

社會(huì)醫(yī)療救助資金由省里補(bǔ)助的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、地方財(cái)政、社會(huì)福利彩票公益金、市總工會(huì)、社會(huì)捐助等方面籌集，2013、2014年救助資金籌集總量分別達(dá)到1630萬(wàn)元、1880萬(wàn)元；救助對(duì)象為城鄉(xiāng)低保人員、城市“三無(wú)”人員、特困職工、農(nóng)村五保戶(hù)、孤殘兒童等七類(lèi)人群。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)除享受“五免五減半”（“五免”即免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、普通門(mén)診診療費(fèi)、門(mén)診注射費(fèi)、住院診療費(fèi)和住院基本醫(yī)療護(hù)理費(fèi)；“五減半”即減半收取治療費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)、基本手術(shù)費(fèi)和住院普通床位費(fèi)）和基本醫(yī)保基金補(bǔ)償外，政策范圍內(nèi)個(gè)人年支付費(fèi)用1000元封頂；住院費(fèi)用超過(guò)500元以上部分，由救助資金補(bǔ)助60%，最高1萬(wàn)元。

2013、2014年，獲得社會(huì)醫(yī)療救助的人數(shù)分別為2459人、9842人，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)金額分別達(dá)117萬(wàn)元、803萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)82%、85%。

1.4 特殊藥品報(bào)銷(xiāo)由醫(yī)保基金支付

自2014年起，將曲妥珠單抗注射劑（赫賽汀）、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）、尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）三種特殊藥品納入醫(yī)保支付范圍，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保（新農(nóng)合）參保人員分別由醫(yī)?；鸢词〗Y(jié)算價(jià)的75%、70%支付。2014年全市236名患者享受到此項(xiàng)待遇，基金支出1064萬(wàn)元，個(gè)人藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)控制在30%左右。

2 存在的問(wèn)題

2.1 基金支付壓力較大

上述各項(xiàng)政策的綜合實(shí)施，有效減輕了重特大疾病參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)，但給醫(yī)?；鸷途戎Y金帶來(lái)較大的支付壓力，特別是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金僅從醫(yī)?；鹬袆潛?，2013年當(dāng)期出現(xiàn)赤字450萬(wàn)元，2014年通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助、加強(qiáng)結(jié)算和考核管理等辦法，才初步緩解了嚴(yán)重超支局面。

2.2 部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重

2014年鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民重特大病患者，其醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例仍占總費(fèi)用的40%左右，還有80萬(wàn)元目錄外的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用得不到任何補(bǔ)償。如果以當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用3190萬(wàn)元統(tǒng)計(jì)，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)為1773萬(wàn)元，個(gè)人平均實(shí)際負(fù)擔(dān)55.58%，人均負(fù)擔(dān)金額6萬(wàn)多元。主要原因是制度外醫(yī)療費(fèi)用較多，包括使用目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目的個(gè)人先付費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就診降低支付比例費(fèi)用等，平均占醫(yī)療總費(fèi)用的20%以上，部分患者達(dá)到30%以上。盡管醫(yī)保政策對(duì)重特大疾病的保障力度不斷加大，但由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和患者需求上升，以及有限的醫(yī)保基金，居民患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重。

3 對(duì)策建議

3.1 建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制

鎮(zhèn)江的實(shí)踐證明，僅靠基本醫(yī)保對(duì)重特大疾病的保障力度有限。如城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金規(guī)定要全部從醫(yī)?；饎潛埽绻?014年度不在增加籌資和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一并考慮，會(huì)進(jìn)一步加劇居民醫(yī)?；鹪揪陀械某А榇?，建議建立政府加大投入和個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)相結(jié)合的籌資機(jī)制。醫(yī)療保障和救助是重要的社會(huì)政策，政府應(yīng)該承擔(dān)兜底責(zé)任。個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)，即使每人每月繳1元，既可以加大資金規(guī)模，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又可強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)。

現(xiàn)在有一種說(shuō)法，即“大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)保基金劃撥，不增加居民個(gè)人負(fù)擔(dān)”。但實(shí)際上，從基本醫(yī)?；鹬袆澴咭粔K，必然會(huì)影響到基本醫(yī)保的保障水平，特別是沒(méi)有積累的地方，只能從當(dāng)年籌資中劃撥?；I資標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)醫(yī)療消費(fèi)水平確定的，劃走一塊保障能力就降低一分，怎么能不受影響呢？

3.2 明確“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄是被多年實(shí)踐證明、且已形成共識(shí)的科學(xué)規(guī)范?，F(xiàn)在為實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，又提出了“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”概念，對(duì)此，有人解釋為“指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用”。什么叫“合理”？完全可以理解為只要是實(shí)際發(fā)生的就是合理的。那么，以現(xiàn)行基本醫(yī)保的保障水平，能按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用給予補(bǔ)償嗎？因此，建議參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保的政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行科學(xué)論證，確定重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”。如果難以確定“合規(guī)”，還是依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄為妥。同時(shí)，對(duì)低收入重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供及時(shí)救助。

3.3 加快完善醫(yī)保監(jiān)管體系

抓好三個(gè)環(huán)節(jié)：一是按照公平公正、競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的原則，確定重特大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是對(duì)違反規(guī)定使用的藥品、診療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用不予結(jié)算。對(duì)營(yíng)私舞弊、以次充好、違反合作協(xié)議的，進(jìn)行及時(shí)查處，直至終止定點(diǎn)服務(wù)。三是加強(qiáng)目錄外醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，有效減輕重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于困難群體治療必需使用的目錄外藥品和高值耗材，通過(guò)醫(yī)療救助和慈善捐助予以救助，對(duì)于高收入群體使用的目錄外藥品則由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。

[1]王東進(jìn).關(guān)于重特大疾病保障的幾個(gè)基本問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(9):2-5.

[2]李葉,吳群紅,高力軍.我國(guó)農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的制度成因分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012(11):23—25.

[3]周平.重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施后取得的成效[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(9):30-32.

[4]周綠林,吳悅,詹長(zhǎng)春.納入門(mén)診大病統(tǒng)籌的病種分析:以江蘇省為例[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013（1）：45-47.

The Fundraising and Payment Status Analysis for Severe Diseases Insurance——A Study of Zhenjiang City

Yang Na1, Wang Xiang2, Zhou Lulin3(1Human Resources and Social Security Bureau of Dantu District, Zhenjiang, 212002,2Human Resources and Social Security Bureau of Zhenjiang, Zhenjiang, 212002,3Jiangsu University, Zhenjiang, 212013)

By taking multiple methods, such as combining security and assistance together to the health insurance system of Zhenjiang, the burden of insured patients with serious diseases has been reduced. However, for the problems of single fi nancing channels and high rate of cost beyond the insurance drug list, it is still bringing pressures of high medical insurance fund expenditure and a heavy economic burden for patients with serious diseases. It is suggest that governments should increase fund investment, establish a reasonable and stable insurance funds raising mechanisms for serious illness insurance, determine the scope of security by financing level, and strengthen health insurance supervision.

severe diseases, security and aid, issues, strategies

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.12

2015-7-16

楊娜，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保中心辦公室副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理等。