大病保險(xiǎn)制度的法律定位存疑與改革思考

婁 宇

（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）

大病保險(xiǎn)制度的法律定位存疑與改革思考

婁 宇

（對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的法律定位不清使該制度面臨著嚴(yán)重的合法性危機(jī)，在籌資渠道、給付方式、經(jīng)辦方式等方面該制度無法與現(xiàn)行《社會保險(xiǎn)法》相匹配。未來應(yīng)當(dāng)以重特大疾病保障制度實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的功能，堅(jiān)持政府的主導(dǎo)責(zé)任，以特惠的政策舉措實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

大病保險(xiǎn)；重特大疾病保障；法律定位；特惠型保障制度；給付行政

我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）以“紅頭文件”形式的軟法確立，并依靠自上而下的行政力量主導(dǎo)推行，對政策的“工具理性”依賴度過高，由于在合法性上欠推敲，地方政府對該制度的法律性質(zhì)理解不一，地方立法“碎片化”現(xiàn)象較為嚴(yán)重，政策決策和實(shí)施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，這為大病保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步開展制造了巨大的障礙。黨的十八大和十八屆三中全會提出建立重特大疾病保障和救助制度，以此二文件為綱領(lǐng)和行動指南，未來需要在準(zhǔn)確理解大病保險(xiǎn)制度功能的基礎(chǔ)上對重特大疾病的特征及對相關(guān)人群的影響進(jìn)行研究，進(jìn)而對重特大疾病保障制度進(jìn)行法律定位。

1 大病保險(xiǎn)制度的合法性障礙

自2012年以來，大病保險(xiǎn)制度在各地區(qū)普遍開展，這項(xiàng)制度的主要特征有三：在資金來源上，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹ⅰ靶罗r(nóng)合”基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金；在給付方式上，對高額醫(yī)療費(fèi)用的個人自負(fù)部分進(jìn)行二次報(bào)銷；在經(jīng)辦方式上，通過招投標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。盡管在行政力量的保駕護(hù)航之下，制度的推行較為順利，但是各地執(zhí)行的籌資和補(bǔ)償方案差異較大，經(jīng)辦管理方式上也不盡相同，甚至有的地區(qū)明確表示不采用向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式開展大病保險(xiǎn)。制度設(shè)計(jì)者的初衷是利用基本醫(yī)保結(jié)余資金解決“因病致貧”的問題以及通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦提高效率和服務(wù)質(zhì)量，但是大病保險(xiǎn)制度在全國范圍內(nèi)無法得到統(tǒng)一執(zhí)行的現(xiàn)狀導(dǎo)致制度設(shè)計(jì)者的初衷被架空。

1.1 合法性的質(zhì)疑

從大病保險(xiǎn)的保障對象、保障范圍和水平來看，該制度是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”制度的延伸和拓展，目的是擴(kuò)大這兩項(xiàng)制度的保障效用。由于大病保險(xiǎn)的資金來源于基本醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，也就是來源于參保人的繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼，因此從法律性質(zhì)來看，這項(xiàng)制度具備社會保險(xiǎn)的“權(quán)利義務(wù)一致性”“普遍性”“互濟(jì)性”等本質(zhì)屬性，應(yīng)當(dāng)被定位為一項(xiàng)社會保險(xiǎn)法律制度，但是，該制度的三項(xiàng)主要特征又與《社會保險(xiǎn)法》相違背，存在嚴(yán)重的合法性質(zhì)疑。

1.1.1 資金籌集方式

社會保險(xiǎn)基金的籌集和管理應(yīng)堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則。一方面，“收支平衡”意味著要根據(jù)制度目標(biāo)確定合理的保障待遇水平，從而確定需要籌集的資金及其來源。但是大病保險(xiǎn)的制度邏輯卻是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、“新農(nóng)合”基金中劃出部分額度作為大病保險(xiǎn)資金，相當(dāng)于在使用原有保障水平下基金的結(jié)余，是在籌資過程中實(shí)施了相反的原則。

另一方面，“略有結(jié)余”的原則意味著在收支平衡的要求下將基金結(jié)余控制在一個合理的范圍內(nèi)。按照官方公布的數(shù)據(jù)，我國目前“新農(nóng)合”的基金使用率（110%）和結(jié)余率（25%）都是比較合理的， 將合理的結(jié)余劃撥出去一部分份額用于建立一項(xiàng)新的保障制度，此舉措不得不讓人為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率和應(yīng)對突發(fā)性事故的能力擔(dān)憂。

1.1.2 給付方式

社會保險(xiǎn)是一項(xiàng)普惠性的國家福利制度，社會保險(xiǎn)法第3條提出的“廣覆蓋”和“?；尽狈结樇词瞧栈菪缘姆杀硎?。如果說“全民醫(yī)?！钡牟呗允菍V覆蓋方針的要求，那么保障水平適度則是對?；痉结樀幕貞?yīng)，社會保險(xiǎn)必然是對全體社會成員基本福利水平的一項(xiàng)保障，對于特殊人群的特殊需求應(yīng)當(dāng)通過商業(yè)保險(xiǎn)和社會救助制度來滿足。業(yè)界一般認(rèn)為，重特大疾病的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用世衛(wèi)組織對“災(zāi)難性支出”的定義，即一個家庭一年的衛(wèi)生支出超過其家庭收入40%以上者。由于家庭收入水平千差萬別，對所有參保人的大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)一的“二次補(bǔ)償”并不合理，正如學(xué)者所指出的，有些人醫(yī)療費(fèi)用高，但是家庭富有，所以并不一定構(gòu)成災(zāi)難性支出，有些人家庭貧困，即使較低的醫(yī)療費(fèi)用也可能構(gòu)成災(zāi)難性支出。因此，使用基本醫(yī)保的資金在基本醫(yī)保之外再建立一個普惠式的社會保險(xiǎn)制度的必要性值得商榷。

1.1.3 經(jīng)辦方式

社會保險(xiǎn)的經(jīng)辦方式包括經(jīng)辦主體的選擇和經(jīng)辦費(fèi)用的來源兩個方面，根據(jù)社會保險(xiǎn)法第72條，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是社會保險(xiǎn)的服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦社會保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用由同級財(cái)政按照國家的規(guī)定予以保障。大病保險(xiǎn)制度采用了向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的經(jīng)辦方式，盡管從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考察，作為準(zhǔn)公共物品，大病保險(xiǎn)的“供給”與“生產(chǎn)”可以分離，準(zhǔn)公共物品的供給理論也證明了私人提供的可能性， 但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦費(fèi)用保障的法律規(guī)定使商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦面臨著巨大的合法性障礙：按照目前各地的做法，政府通過招投標(biāo)的方式確立合理的經(jīng)辦方案，從基本醫(yī)保的基金中為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取經(jīng)辦管理費(fèi)用，并允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過經(jīng)辦獲取“微利”，此做法嚴(yán)重違反了《社會保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

近十年來，隨著我國社會保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模的加速擴(kuò)張，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)越來越不堪重負(fù)，服務(wù)質(zhì)量亦難以令人滿意。已有學(xué)者建言，未來可以采用從基金中提取管理費(fèi)用的方法解決經(jīng)辦費(fèi)用捉襟見肘的問題，筆者也曾撰文提出社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定位為“具備獨(dú)立法人地位的特殊類公益事業(yè)單位”，賦予其財(cái)務(wù)自決權(quán)， 但是在現(xiàn)有的法律框架下幾無可能開展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦方式的改革。

1.2 制度實(shí)施的現(xiàn)狀

由于存在著較為明顯的合法性障礙，大病保險(xiǎn)制度自建立伊始即引發(fā)了巨大的爭議，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，法律定位不明導(dǎo)致權(quán)利義務(wù)關(guān)系不清。如果將其定位為社會保險(xiǎn)，那么應(yīng)當(dāng)遵循權(quán)利義務(wù)相對應(yīng)、責(zé)任合理分擔(dān)等原則，如果將其定位為商業(yè)健康保險(xiǎn)，那么應(yīng)當(dāng)遵循自愿投保、以營利為目的等原則，事實(shí)上，無論從文件表述還是實(shí)際運(yùn)作效果來看，此制度兼具二者的特征，卻又不完全符合，在法律定位上“非驢非馬”，這導(dǎo)致了地方政府在推行政策時莫衷一是，總感覺“別扭”“使不上勁”。實(shí)踐中，在招投標(biāo)和之后的合同管理過程中出現(xiàn)了較多的問題，政府在利益的驅(qū)使下不遵循社會保險(xiǎn)的責(zé)任共擔(dān)原則，提出較高的招標(biāo)門檻，惡性競爭、流標(biāo)現(xiàn)象頻現(xiàn)；在合同管理中，可能出現(xiàn)的超額結(jié)余和政策性虧損問題也對政府的監(jiān)管工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。

其次，經(jīng)辦方式的合法性存疑增加了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策性風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式有悖于法律規(guī)定，各地政府在推行這一“軟法性制度”時有較大顧慮，再加上對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦是否能夠提高效率尚無定論，而且為解決“委托-代理”模式下的信息不對稱問題還要付出溝通、協(xié)調(diào)和監(jiān)管的成本，所以各地出臺的政策差異較大，北京、吉林等地仍然延續(xù)了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦的方式，地區(qū)差異使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨著政策性風(fēng)險(xiǎn)。

再次，與重特大疾病保障制度的法律關(guān)系不明影響了制度的有效推進(jìn)。黨的十八大報(bào)告和三中全會的《決定》提出建立重特大疾病保障和救助制度，并沒有采用大病保險(xiǎn)的提法。醫(yī)療保障體系的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)制度針對的人群和功能特征劃分出不同的層次，各司其職，緊密銜接，當(dāng)不同的制度在人群和功能方面出現(xiàn)重合時，應(yīng)當(dāng)明晰其法律關(guān)系，避免重復(fù)建設(shè)耗費(fèi)資源。大病保險(xiǎn)和重特大疾病保障制度有何區(qū)別，關(guān)系當(dāng)如何確定，在各界意見不一的情況下，各地政府難免心存疑慮，無法放開手腳。

2 重特大疾病保障制度的法律定位

基于以上考慮，本文主張采用十八大報(bào)告和三中全會《決定》中關(guān)于建立重特大疾病保障和救助機(jī)制的提法，并以此為契機(jī)，改革大病保險(xiǎn)制度中存在合法性質(zhì)疑的措施，使重特大疾病保障制度在法律的保障下順利開展。

首先，重特大疾病保障應(yīng)當(dāng)定位為特惠型社會保障制度。社會保險(xiǎn)法律制度應(yīng)當(dāng)覆蓋較多的人群并執(zhí)行基本的待遇水平，這是社會保險(xiǎn)作為普惠式社會保障制度的本質(zhì)屬性所決定的。據(jù)此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”未來的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是在滿足基本醫(yī)療給付的前提下繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面，當(dāng)社會經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展到一定階段，社會承受能力提高時，可以確定一個更高的待遇水平。而在存在基金結(jié)余的情況下再單獨(dú)建立一項(xiàng)新的制度，同樣也在基本醫(yī)保的法律框架下運(yùn)行的做法不僅沒有必要，而且還可能由于存在合法性障礙難以獲得法律的保障，得不償失。

重特大疾病并非臨床上的某個病種，而是一個經(jīng)濟(jì)概念，由于家庭財(cái)產(chǎn)狀況千差萬別，難以制定一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，“一刀切”的做法可能會制造新的不公平，因而該制度應(yīng)當(dāng)定位為一項(xiàng)特惠型社會保障制度，發(fā)揮在參保人獲得基本醫(yī)保待遇之后的兜底效用，鑒于其公共產(chǎn)品的性質(zhì)，不應(yīng)當(dāng)從基本醫(yī)?；鹬兄Ц?，應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)公共資金的提供責(zé)任。

其次，重特大疾病保障應(yīng)當(dāng)是依申請的給付行政制度。給付行政是政府通過提供資金、物資及勞務(wù)上的救濟(jì)與服務(wù)保障公民基本的生存、生活權(quán)利，或促進(jìn)公民獲取經(jīng)濟(jì)利益的公共行政。與社會保險(xiǎn)法律制度不同，后者的法律關(guān)系更具備“債權(quán)性”的特征，即待遇的取得是前期繳費(fèi)的對價(jià)，不過多地表現(xiàn)為身份性特征，如基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的給付遵循“多繳多得”的原則，而非依據(jù)退休者的家庭財(cái)產(chǎn)狀況確定。

由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況不同，獲得重特大疾病保障的待遇不具有普遍性，因此應(yīng)當(dāng)按照不同的狀況確定不同的身份，依據(jù)身份判斷有無獲得待遇的必要。重特大疾病保障的資金系公共資金，為實(shí)現(xiàn)自我篩選的目的，公共資金對個人支出一般采用申請制和家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)制，在這個意義上，重特大疾病保障制度應(yīng)當(dāng)定位為依基本醫(yī)保參保人申請的給付行政制度。

再次，重特大疾病保障應(yīng)當(dāng)在社會救助的法律框架下運(yùn)行。社會法理論認(rèn)為，社會保險(xiǎn)制度具備權(quán)利義務(wù)對等的基本特征，是國家強(qiáng)制力干預(yù)下的自力救助，而以社會救助為代表的非繳費(fèi)型社會保障制度突出國家責(zé)任，是公民失去脫困能力下的公力救助。在權(quán)利義務(wù)關(guān)系、責(zé)任主體等方面，重特大疾病保障制度符合社會救助的特征，而且在我國目前的法律體系中，社會救助制度存在較高位階的專門立法，為實(shí)現(xiàn)重特大疾病的規(guī)范化運(yùn)行，應(yīng)當(dāng)將其定位為社會救助制度中的醫(yī)療救助制度，在《社會救助暫行辦法》確立的法律框架下運(yùn)行。

[1]婁宇.論我國社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的法律地位[J].北京行政學(xué)院學(xué)報(bào),2014(4):53.

[2]王東進(jìn).關(guān)于重特大疾病保障的幾個基本問題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014(9):5.

Concerns in Legal Orientation of Urban and Rural Residents Critical Illness Insurance System and Reform

Lou Yu (University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Unclear legal orientation in the critical illness insurance system for urban and rural residents has made a serious crisis in its legality. The system of fundraising channels, payment methods and management models could not match the social insurance law, and may have a negative infl uence on the further development without legal guarantee. The functions of critical illness insurance system should be replaced by the major disease insurance system in the future, which insist on government-orientation and using preferential policy to promote universal health care.

critical illness insurance, major disease insurance, legal orientation, social security system with special offers, supply administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-11-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.3

2015-7-5

婁宇，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副教授，法學(xué)博士，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后研究人員，主要研究方向：社會保障法律與政策。?基金項(xiàng)目：北京市法學(xué)會法學(xué)研究專項(xiàng)課題“北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度規(guī)范化與立法研究”，立項(xiàng)編號：BLS（2014）C021。