重癥監(jiān)護(hù)病房中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的干預(yù)研究

曾 翠，李六億，賈會學(xué)，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運(yùn)喜，文建國0，陸 群，姜亦虹，謝金蘭，吳安華

（1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；3中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽110004；4廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；5四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；6山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南

250021；7貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；8山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；9解放軍總醫(yī)院，北京100853；10鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；11浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；12南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；13蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line－associated bloodstream infection，CLABSI）是使用中央靜脈導(dǎo)管（central venous cat heter，CVC）最常見的并發(fā)癥。借助醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目，本研究通過前瞻設(shè)計(jì)、多中心合作進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）插管干預(yù)與維護(hù)干預(yù)相結(jié)合的依從性干預(yù)，并進(jìn)行了CLABSI發(fā)病率的監(jiān)測，觀察干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取全國12個(gè)省及直轄市（北京、遼寧、山東、河南、山西、江蘇、浙江、廣東、貴州、四川、重慶、湖南）41所醫(yī)院的54個(gè)ICU（綜合ICU 35個(gè)，內(nèi)科ICU、急診ICU各4個(gè)，外科ICU、呼吸ICU各3個(gè)，神外ICU 2個(gè)，心內(nèi)ICU、兒科ICU、神內(nèi)ICU各1個(gè)），2013年10月1日—2014年9月30日所有入住ICU并留置CVC（僅納入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管）的患者（包括成人及兒童）均為監(jiān)測對象。2013年10月1日—2014年3月30日進(jìn)行基線調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)為干預(yù)前數(shù)據(jù)；2014年4月1日—9月30日為持續(xù)干預(yù)期，調(diào)查數(shù)據(jù)為干預(yù)后數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查內(nèi)容包括CLABSI發(fā)病率與CLABSI防控措施依從性。ICU護(hù)士每日登記監(jiān)測科室住院患者人數(shù)和留置中央靜脈導(dǎo)管患者人數(shù)，并觀察與登記CLABSI防控措施依從性情況；醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員負(fù)責(zé)檢查護(hù)士填寫的患者日志，根據(jù)患者臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（微生物學(xué)檢測）結(jié)果判斷是否為CLABSI，完善相關(guān)置管信息與感染信息，并抽查CLABSI防控措施依從性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2013年美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）頒布的CLABSI的診斷最新定義［1］稍作修改：中央導(dǎo)管留置后至拔管2個(gè)日歷日內(nèi)的患者（留置或拔管當(dāng)天為第1個(gè)日歷日），首次滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí)，診斷為CLABSI。標(biāo)準(zhǔn)1：至少1套或1套以上血培養(yǎng)中分離出公認(rèn)的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。公認(rèn)的病原菌：如金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。標(biāo)準(zhǔn)2：以下條件必須均滿足。（1）不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌；常見皮膚共生菌包括：類白喉?xiàng)U菌（棒狀桿菌屬，白喉?xiàng)U菌除外）、芽胞桿菌屬（炭疽桿菌除外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。（2）患者至少有以下1種癥狀或體征：發(fā)熱（＞38℃），寒戰(zhàn)，低血壓。（3）癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)3：以下條件必須均滿足。（1）≤1歲的嬰兒不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見皮膚共生菌。（2）至少具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（肛溫＞38℃），低體溫（肛溫＜36℃），呼吸暫停，或心動過緩。（3）癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。

1.4 干預(yù)方法 2014年4月1日—9月30日，各醫(yī)院根據(jù)自身情況采取培訓(xùn)、督導(dǎo)等方式持續(xù)推廣，監(jiān)督下列干預(yù)措施的實(shí)施：（1）減少股靜脈及兩部位或兩部位以上同時(shí)置管的比例。（2）置管者和配合者按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）置管者戴口罩、圓帽、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（4）置管時(shí)鋪大無菌單（巾），覆蓋除穿刺部位以外的全身。（5）中央導(dǎo)管置管時(shí)，推薦選擇≥0.5%氯己定乙醇消毒劑消毒皮膚，未使用氯己定乙醇消毒劑時(shí)，可用≥0.5%有效碘液、碘酊、70%乙醇；皮膚消毒范圍的直徑應(yīng)在15 c m以上（成人）；消毒方法應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋狀旋轉(zhuǎn)用力擦拭，消毒至少2～3遍，待消毒劑自然干后方可穿刺。（6）保持中央導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)用合適的消毒劑（氯己定乙醇、聚維酮碘、70%乙醇）用力擦拭消毒至少15 s，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)立即更換。（7）每日評估置管的重要性及是否需要拔管，并記錄。其中（1）、（2）、（3）、（4）、（5）為置管干預(yù)措施，（6）、（7）為維護(hù)干預(yù)措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Stata 9.0軟件進(jìn)行發(fā)病密度比較，計(jì)算RR（Rate Ratio），P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測患者一般情況 干預(yù)前與干預(yù)后分別監(jiān)測3 745、5 773例CVC置管患者。干預(yù)前與干預(yù)后患者年齡、性別、APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 干預(yù)前后患者一般資料比較Table 1 General information of patients before and after intervention

2.2 中央靜脈導(dǎo)管使用率與CLABSI發(fā)病率 干預(yù)前后中央靜脈導(dǎo)管使用率（44.18%VS 44.63%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.526，P＝0.019）。干預(yù)前后CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR及95%CI為0.82（0.59－1.13），P＝0.10］。見表2。

表2 干預(yù)前后中央靜脈導(dǎo)管使用與CLABSI感染情況Table 2 Utilization of CVCs and occurrence of CLABSI before and after intervention

2.3 中央靜脈導(dǎo)管置管及維護(hù)情況 干預(yù)前后置管部位構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝76.264，P＜0.001），干預(yù)后股靜脈置管（17.25%VS 13.72%）、兩個(gè)及以上部位置管（2.27%VS 1.44%）的置管比率有所降低，見表3。干預(yù)后，手衛(wèi)生的執(zhí)行率和正確率均高于干預(yù)前（均P＜0.001）；干預(yù)前后皮膚消毒劑構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.861，P＜0.001），其中氯己定乙醇所占比率升高（29.62%VS 50.56%）。見表4～5。除每日評估并記錄外，其他防控措施的依從性干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；使用無菌大鋪巾、置管者著裝合格、端口消毒合格率均有不同程度提高。見表6。

表3 干預(yù)前后置管部位比較（例，%）Table 3 Cat heter insertion sites before and after intervention（No.of cases，%）

表4 干預(yù)前后手衛(wèi)生情況Table 4 Hand hygiene before and after intervention

表5 干預(yù)前后消毒劑選擇情況（例，%）Table 5 Choice of disinfectants before and after intervention（No.of cases，%）

表6 干預(yù)前后各防控措施執(zhí)行情況比較Table 6 Implementation of prevention and control measures before and after intervention

3 討論

3.1 CVC使用率與CLABSI發(fā)病率 我國內(nèi)地關(guān)于CLABSI發(fā)病率方面少見大規(guī)模調(diào)查報(bào)道，主要與監(jiān)測依從性不高，數(shù)據(jù)收集和研究開展方面存在困難有關(guān)。尚存在的問題包括對CLABSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、診斷水平不一、送檢率不高、漏報(bào)率較高等問題，導(dǎo)致各文獻(xiàn)結(jié)果之間無法相互借鑒。本研究未采用以往回顧性的調(diào)查方法，通過多中心合作、前瞻性調(diào)查對各類ICU中央靜脈導(dǎo)管使用與CLABSI情況進(jìn)行了過程監(jiān)測與目標(biāo)性監(jiān)測。本次調(diào)查的41所醫(yī)院中僅1所為?？漆t(yī)院，其余均為綜合性醫(yī)院；醫(yī)院等級：34所三甲醫(yī)院、2所三乙醫(yī)院，4所三級未定等醫(yī)院，1所二甲醫(yī)院，2所二乙醫(yī)院，基本可代表中國內(nèi)地大型綜合醫(yī)院的中央靜脈導(dǎo)管使用與CLABSI情況。由于是多中心參與的調(diào)查研究，把握調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。在調(diào)查開始前對各醫(yī)院參與監(jiān)測人員進(jìn)行了培訓(xùn)，確定了監(jiān)測方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)告內(nèi)容，以確保調(diào)查結(jié)果的完整與可信。

2007年山東省12所三級綜合性醫(yī)院9—12月入住ICU的患者動靜脈導(dǎo)管使用率為50.95%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter－related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)病率為1.98%［2］；而美國醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)（National Healthcare Safety Network，NHSN）公布的2012年63所長期急性病醫(yī)院成人ICU監(jiān)測結(jié)果中，中央靜脈導(dǎo)管使用率為61.51%，CLABSI發(fā)病率為1.62‰［3］。本調(diào)查結(jié)果所得的中央靜脈導(dǎo)管平均使用率較國內(nèi)外數(shù)據(jù)均低，這可能與本調(diào)查僅納入了從頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中央靜脈導(dǎo)管的患者作為監(jiān)測對象，排除了從外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及上、下腔靜脈等置入點(diǎn)置入的中央靜脈導(dǎo)管，縮小了監(jiān)測的范圍有關(guān)。CLABSI發(fā)病率較國內(nèi)外數(shù)據(jù)也均低，這可能與患者病情、導(dǎo)管選擇、置管部位選擇、管道維護(hù)等多方面因素有關(guān)［4］，或與診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握存在偏差，臨床對感染病例的描述及送檢是否及時(shí)有關(guān)，故需加強(qiáng)病例的審核。

3.2 CLABSI防控措施 CLABSI往往與患者自身身體狀況、置管及維護(hù)情況相關(guān)［5］。其中醫(yī)源性因素即置管時(shí)的措施與維護(hù)措施更為重要。根據(jù)美國健康研究所（Instit ute for Healt hcare Improvement，I HI）基于“循證實(shí)踐指南”提出的集束化干預(yù)策略［6］，本研究選擇了7條有循證依據(jù)的置管及維護(hù)干預(yù)措施進(jìn)行集束化干預(yù)。監(jiān)測結(jié)果顯示，干預(yù)前中央靜脈導(dǎo)管使用率與CLABSI發(fā)病率分別為44.18%與1.47‰，干預(yù)后則為44.63%與1.21‰，干預(yù)后中央靜脈導(dǎo)管使用率有上升，發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明干預(yù)有一定成效，也說明實(shí)施集束化干預(yù)策略有利于CLABSI的預(yù)防。除每日評估是否需要拔管并記錄外，各干預(yù)措施的執(zhí)行情況也較干預(yù)前有了明顯的提升。

穿刺部位細(xì)菌是導(dǎo)管相關(guān)感染的主要感染源，人體不同解剖部位的細(xì)菌生長密度和種類各不相同。針對中央靜脈導(dǎo)管的穿刺部位而言，腹股溝部的細(xì)菌菌落數(shù)明顯高于鎖骨下及頸部，股靜脈插管后發(fā)生感染的比例最高。另外，臨床在治療危重患者時(shí)，常常會出現(xiàn)多部位同時(shí)置管的情況，大大增加了CLABSI的可能性。通過干預(yù)，股靜脈與多部位同時(shí)置管的比例減少，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中既簡單又十分重要的環(huán)節(jié)，已在全世界范圍內(nèi)引起廣泛重視。正確的手衛(wèi)生能有效減少感染的發(fā)生，確保穿刺前、穿刺后、使用導(dǎo)管前、使用導(dǎo)管后都執(zhí)行手衛(wèi)生。本研究干預(yù)后手衛(wèi)生的執(zhí)行率及正確率均有了提升，說明項(xiàng)目干預(yù)有一定成效。干預(yù)后手衛(wèi)生執(zhí)行率為79.73%，未達(dá)到衛(wèi)生部要求的95%，尚有較大改善空間。

選擇合適的皮膚消毒劑是預(yù)防CLABSI發(fā)生的重要措施之一。含碘消毒劑為廣譜高效消毒劑，目前，含碘消毒劑已成為我國臨床上首選的置管皮膚消毒劑［7］。氯己定又稱洗必泰，局部應(yīng)用時(shí)，以細(xì)菌細(xì)胞膜上的磷脂分子作為靶標(biāo)，破壞其完整性，使細(xì)菌死亡。由于氯己定與皮膚有良好親和性，從而持續(xù)抗菌作用較強(qiáng)，因此，美國選用2%氯己定作為皮膚消毒的首選。大量研究［8－9］證明，用2%洗必泰做皮膚消毒準(zhǔn)備較0.5%的碘伏或75%乙醇更能有效防止中央靜脈導(dǎo)管細(xì)菌的定植。本次調(diào)查中氯己定使用率在干預(yù)后有了明顯的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其與CLABSI發(fā)病率關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

最大化無菌屏障指進(jìn)行導(dǎo)管穿刺時(shí)，要求操作者必須洗手、戴口罩（遮住口鼻）、戴帽子（頭發(fā)不能露出）、戴無菌手套、穿無菌隔離衣，患者除了穿刺部位外露外，從頭到腳覆蓋無菌單。

中央靜脈導(dǎo)管末端的接頭部位均為螺旋設(shè)計(jì)，其表面凹凸不平，凹槽內(nèi)常常留有血漬、藥漬，病原菌易定植在其中，不規(guī)范的清潔消毒難以達(dá)到殺滅導(dǎo)管端口致病菌的目的。輸液時(shí)致病菌可通過輸液裝置隨輸入液體進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，很容易引發(fā)感染。在本次調(diào)查中，端口消毒合格率干預(yù)后達(dá)到98.23%，高于預(yù)期，說明端口消毒是可以通過積極推進(jìn)落實(shí)的防控措施。

中央靜脈導(dǎo)管無明確留置期限，導(dǎo)管留置愈久，發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大［10］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄中央靜脈置管時(shí)間，密切觀察穿刺點(diǎn)局部情況和患者的全身癥狀，根據(jù)疾病治療的需要盡早拔除感染風(fēng)險(xiǎn)高的導(dǎo)管。每日評估是否可以拔管是本項(xiàng)目推行的所有干預(yù)措施中執(zhí)行率最低的，在干預(yù)前后也無明顯的變化，說明此項(xiàng)措施的可執(zhí)行度不強(qiáng)，也可能與評估主要由醫(yī)生主觀評定，大部分醫(yī)院并無評估拔管指征的表格或記錄，而干預(yù)措施執(zhí)行度的記錄人員為臨床護(hù)士，因此數(shù)據(jù)可能低于真實(shí)情況。

3.3 小結(jié) 在推進(jìn)集束化干預(yù)措施的過程中，明確規(guī)定ICU醫(yī)務(wù)人員、微生物室工作人員，以及醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員的職責(zé)與任務(wù)；同時(shí)，對監(jiān)測科室所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行中央導(dǎo)管置管適應(yīng)證、置管操作流程、導(dǎo)管維護(hù)、中央導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)的教育，發(fā)放CLABSI標(biāo)準(zhǔn)操作流程海報(bào)、預(yù)防與控制手冊等進(jìn)行廣泛宣傳教育；配備速干手消毒劑，以提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染控制意識。通過開展這些推進(jìn)工作，提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)科室的建設(shè)和規(guī)范化管理。

致謝：對項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集中的貢獻(xiàn)表示衷心的感謝！

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