新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房器械相關(guān)感染流行病學(xué)多中心研究

任軍紅，殷 環(huán)，吳安華，胡必杰，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運喜0，文建國，陸 群，賈會學(xué)，李六億

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；4中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；5廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；6四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041；7山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；8貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；10解放軍總醫(yī)院，北京 100853；11鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

新生兒監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）是醫(yī)院感染的高風(fēng)險科室，新生兒抵抗力低，侵襲性操作頻率高，容易發(fā)生器械相關(guān)感染，可造成醫(yī)院感染暴發(fā)，帶來不良的社會影響［1］。本研究運用統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)，對全國17所醫(yī)院器械相關(guān)感染進(jìn)行前瞻性監(jiān)測，為預(yù)防和控制NICU器械相關(guān)感染提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 相關(guān)定義 （1）新生兒：娩出到生后28 d內(nèi)的嬰兒。（2）醫(yī)院感染診斷：依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行判斷［2］。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line－associated bloodstrea m infection，CLABSI）的 診 斷 參 照VAP［3］、CLABSI［4］監(jiān)測中的定義。

1.2 調(diào)查醫(yī)院 選擇全國醫(yī)院感染管理工作基礎(chǔ)好、設(shè)有NICU、微生物檢測能力強(qiáng)的三級甲等綜合醫(yī)院，同時考慮地域代表性，被調(diào)查醫(yī)院覆蓋華北（北京、山西）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（河南、湖南）、西南（重慶）、華南（廣東）5個地區(qū)9個省及直轄市。

1.3 調(diào)查對象 2013年10月—2014年9月入住調(diào)查醫(yī)院NICU＞48 h的新生兒。

1.4 監(jiān)測方法 各醫(yī)院的調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的監(jiān)測方法及調(diào)查表，采取前瞻性主動監(jiān)測，對入住NICU＞48 h的新生兒，填寫《NICU醫(yī)院感染病例登記表》，監(jiān)測新生兒有創(chuàng)呼吸機(jī)、中央靜脈置管使用情況及VAP、CLABSI感染情況，中央靜脈監(jiān)測范圍包括臍靜脈和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。采用專職人員主動監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方式確認(rèn)器械相關(guān)感染情況。NICU醫(yī)務(wù)人員每日填寫《NICU監(jiān)測日志》。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查前，所有參與該項工作的醫(yī)務(wù)人員通過嚴(yán)格的培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)測實施過程中，通過公共郵箱、QQ群等形式對調(diào)查醫(yī)院提出的問題進(jìn)行分類整理，及時解答并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立數(shù)據(jù)審核人，每月對報告數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)值檢查和邏輯檢錯，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整理并反饋；各省負(fù)責(zé)人對本省醫(yī)院的調(diào)查工作進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)反饋與質(zhì)量改進(jìn)。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用EXCEL軟件錄入NICU醫(yī)院感染病例報告表、不同出生體重新生兒醫(yī)院感染匯總表，所有資料導(dǎo)入SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，各組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；器械相關(guān)發(fā)病率的比較應(yīng)用Stata 9.0軟件進(jìn)行，計算RR（Rate Ratio）值及其95%可信區(qū)間（CI），P≤0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。各指標(biāo)的計算參考衛(wèi)生部2009年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》［5］。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況 17所項目醫(yī)院分別為華北5所、華東6所、華中3所、西南1所和華南2所，NICU床位數(shù)為6～48張。

2.2 不同出生體重組新生兒器械相關(guān)感染2013年10月—2014年9月共監(jiān)測NICU新生兒12 998例，住院總?cè)諗?shù)為126 125 d，共發(fā)生13例CLABSI和70例VAP。中央靜脈導(dǎo)管使用率為15.56%，CLABSI發(fā)病率為0.66‰；呼吸機(jī)使用率為7.67%，VAP發(fā)病率為7.23‰。中央靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用率均隨著新生兒出生體重的增加而下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為27 704.13、3 841.90，均P＜0.001），≤1 000 g體重組最高，分別為61.06%和29.91%。不同出生體重組：CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VAP發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，出生體重＞2 500 g組最高（14.57‰）。見表1。

表1 不同出生體重組新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 1 Device utilization and DAI in neonates with different birth weight

2.3 不同規(guī)模NICU器械相關(guān)感染 不同規(guī)模NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為115.59、1 455.43，均P＜0.001）；床位數(shù)20～30張的NICU中央靜脈導(dǎo)管使用率（16.67%）最高，呼吸機(jī)使用率（4.11%）最低。不同規(guī)模NICU：CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VAP發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以床位數(shù)20～30張組最低（2.36‰）。見表2。

表2 不同規(guī)模NICU新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 2 Device utilization and DAI in neonates at different sizes of ICUs

2.4 不同地區(qū)NICU器械相關(guān)感染 不同地區(qū)NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為5 062.64、5 594.60，均P＜0.001）；中央靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用率均以西南地區(qū)最高。不同地區(qū)NICU CLABSI、VAP發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，均以華南地區(qū)最高，西南地區(qū)次之。見表3～4。

表3 不同地區(qū)NICU新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 3 Device utilization and DAI in neonates at NICUs of different regions

表4 不同地區(qū)NICU新生兒器械相關(guān)感染比較結(jié)果Table 4 Comparison of DAI in NICU neonates in different regions

2.5 感染季度分析 不同季度NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為144.90、35.00，均P＜0.001），均以2013年第4季度最低。不同季度NICU新生兒CLABSI、VAP發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 不同季度NICU新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 5 Device utilization and DAI in neonates at NICUs in different quarters

3 討論

本研究采用統(tǒng)一的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)收集多中心的數(shù)據(jù)，調(diào)查結(jié)果具有代表性，對了解我國三級醫(yī)院NICU器械使用情況、相關(guān)醫(yī)院感染情況及規(guī)范我國新生兒目標(biāo)性監(jiān)測具有重要的意義，對器械相關(guān)感染的防控工作具有指導(dǎo)作用。

研究結(jié)果顯示，NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管使用率及CLABSI發(fā)病率分別為15.56%和0.66‰。與全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2012年的監(jiān)測結(jié)果［6］相比，本組研究中央靜脈導(dǎo)管使用率高、發(fā)病率低，可能與所監(jiān)測的醫(yī)院均為三級甲等綜合醫(yī)院，診療水平較高有關(guān)。與美國 NHSN數(shù)據(jù)（2013年）［7］比較，各體重組新生兒CLABSI發(fā)病率多在NHSN統(tǒng)計的P50～P75和P75～P90；不同出生體重組中央靜脈插管使用率情況有所不同，低出生體重組多高于其NHSN的平均水平，而高出生體重組多低于其平均水平。隨著新生兒出生體重增加，中央靜脈導(dǎo)管插管使用率降低，與我國監(jiān)測網(wǎng)和美國NHSN的監(jiān)測結(jié)果相同；但CLABSI發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與監(jiān)測病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究NICU新生兒呼吸機(jī)使用率及VAP發(fā)病率分別為7.67%和7.23‰，均高于我國監(jiān)測網(wǎng)2012年 的 監(jiān) 測 結(jié) 果［6］。與 美 國 NHSN 數(shù) 據(jù)（2012年）［7］比較，各出生體重組新生兒呼吸機(jī)使用率多在其P50～P75，VAP發(fā)病率多在其P75～P90或高于P90，提示我國在降低VAP方面仍有改進(jìn)的空間；隨著出生體重的增加呼吸機(jī)使用率降低，但VAP發(fā)病率反而升高，這一變化與我國監(jiān)測網(wǎng)和美國NHSN的監(jiān)測結(jié)果相反，其中的原因有待進(jìn)一步探討。

本組研究顯示，不同規(guī)模NICU新生兒CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；VAP發(fā)病率比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，以床位數(shù)20～30張的NICU最低（2.36‰），可能這種規(guī)模大小的NICU比較合適。CLABSI和VAP發(fā)病率均以華南地區(qū)最高、西南地區(qū)次之，可能與操作習(xí)慣、防控措施的依從性或氣候環(huán)境有關(guān)，具體原因有待探討。不同季度新生兒器械相關(guān)發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明器械相關(guān)感染的發(fā)生與季節(jié)無關(guān)。

新生兒抵抗力低，需嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)證，盡可能減少各種導(dǎo)管的留置時間［8］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的要求，加強(qiáng)環(huán)境和物品的清潔與消毒，對插管新生兒實行保護(hù)性隔離，自覺執(zhí)行預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的一系列“集束化策略”，全方位保護(hù)新生兒的健康［9－11］。

致謝：項目組專家、各省項目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項目設(shè)計和數(shù)據(jù)收集整理過程中給予本項目大力支持和配合，在此表示衷心的感謝！

［1］ 賈會學(xué)，任軍紅，趙秀莉，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防器械相關(guān)感染的干預(yù)性研究［J］.中國感染控制雜志，2011，10（3）：166－169.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314－320.

［3］ Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC／NHSN surveillance definition of health care－associated infection and criteria for specific types of infections in t he acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）：309－332.

［4］ Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection：2009 Update by t he Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49（1）：1－45.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（11）：1313－1314.

［6］ 衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng).醫(yī)院感染監(jiān)控信息［R］.湖南，2013.

［7］ Dudeck MA，Edwards JR，Allen－Bridson K，et al.National Healthcare Safety Network report，data summary for 2013，Device－associated Module［J］.Am J Infect Control，2015，43（3）：206－221.

［8］ 張曉麗，王書會，董榮芝，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房器械感染相關(guān)性研究［J］.中國消毒學(xué)雜志，2013，30（11）：1047－1049.

［9］ 糜琛蓉，張祎博，楊莉，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染5年監(jiān)測資料分析［J］.中國感染控制雜志，2011，10（3）：178－180.

［10］胡艷麗，吳曉琴，李琳.重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率及預(yù)防措施多中心調(diào)查［J］.中國感染控制雜志，2015，14（5）：302－305.

［11］楊素珍，程科萍.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染監(jiān)測分析［J］.中國感染控制雜志，2013，12（6）：466－467.