多重耐藥菌感染干預(yù)效果多中心研究

賈會(huì)學(xué)，胡必杰，吳安華，徐英春，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓0，劉運(yùn)喜，文建國(guó)，陸 群，李六億

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；3中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；4北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032；5中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004；6廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州510008；7四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；8山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；9貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550002；10山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；11解放軍總醫(yī)院，北京 100853；12鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；13浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

多重耐藥菌（multidrug－resistant organis m，MDRO）可通過(guò)污染的手、物品等方式進(jìn)行接觸傳播，易造成醫(yī)院感染，從而增加患者痛苦，延長(zhǎng)患者住院日，增加醫(yī)療成本，因此，推進(jìn) MDRO醫(yī)院感染防控具有重大意義。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目組于2012年啟動(dòng)MDRO感染監(jiān)測(cè)與防控項(xiàng)目，旨在通過(guò)加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)以及采取一系列防控措施，對(duì)防控措施依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以有效降低 MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生，提升對(duì)MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年10月—2014年9月參加MDRO感染監(jiān)測(cè)與防控項(xiàng)目的醫(yī)院所有入住ICU的患者，每所醫(yī)院選取1個(gè)以上ICU，至少監(jiān)測(cè)5種MDRO中的3種，5種MDRO包括：耐碳青霉烯類(lèi)抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類(lèi)抗生素腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 各醫(yī)院醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)方法及調(diào)查表進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，每日獲取實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)及其抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的住院患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，包括查看患者的病歷、各種感染相關(guān)檢查結(jié)果，疑難病例則直接查看患者和／或與臨床主管醫(yī)生討論，以明確感染診斷。調(diào)查時(shí)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定所分離的細(xì)菌為醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定植或污染。對(duì)診斷為感染及定植的患者，通知臨床科室采取防控措施并對(duì)防控措施的依從性進(jìn)行觀察，填寫(xiě)MDRO感染監(jiān)測(cè)表及依從性觀察表。2013年10月—2014年3月為基線調(diào)查階段，本階段僅對(duì)患者M(jìn)DRO感染及定植情況、病房實(shí)施的預(yù)防控制措施依從性數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，未采取任何干預(yù)措施；2014年4—9月為實(shí)施干預(yù)措施階段，本階段除繼續(xù)收集以上數(shù)據(jù)外，并結(jié)合患者感染情況，積極推進(jìn)各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行，提高依從性，如進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督反饋、正式會(huì)議反饋、借助醫(yī)院管理平臺(tái)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估等。

1.3 MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)中MDRO的判斷依據(jù)參考文獻(xiàn)［1－2］。

1.4 感染診斷 依據(jù)衛(wèi)生部2001年的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》確定 MDRO醫(yī)院發(fā)病的感染（HOI）和 MDRO 社區(qū)發(fā)病的感染（COI）［3］。MDRO定植：從患者送檢標(biāo)本中培養(yǎng)出MDRO，但無(wú)相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)，在排除污染的情況下，判定為定植。

1.5 防控措施及監(jiān)測(cè)

1.5.1 感控部門(mén) 制定制度，教育培訓(xùn)，與微生物室協(xié)作規(guī)范臨床科室標(biāo)本送檢，獲取上級(jí)行政支持，每日進(jìn)行MDRO監(jiān)測(cè)，防控措施依從性的觀察及記錄，結(jié)果的反饋及評(píng)估等。

1.5.2 臨床科室 獲取 MDRO感染或定植信息的人員及時(shí)通知其他相關(guān)人員如醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員等，加強(qiáng)手衛(wèi)生，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及接觸隔離措施，加強(qiáng)清潔和消毒（物體表面與地面），醫(yī)療廢物正確處置，提醒主管醫(yī)生依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前通知接診的科室采取相應(yīng)隔離措施。

1.5.3 患者隔離期限 對(duì)于從無(wú)菌組織如血標(biāo)本、腦脊液、胸腹腔積液等分離出MDRO的患者，隔離至臨床治愈；對(duì)于其他部位分離的MDRO的患者，隔離至出院或轉(zhuǎn)出ICU。

1.5.4 依從性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 （1）隔離情況：是否隔離、隔離方式及是否懸掛隔離標(biāo)識(shí)；（2）手衛(wèi)生：床旁是否配備速干手消毒劑，接觸MDRO感染或定植患者時(shí)的手衛(wèi)生依從性（每例患者至少觀察3個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻）；（3）防護(hù)措施：可能接觸血液、體液、分泌物和黏膜時(shí)是否戴手套（每例患者至少觀察3個(gè)時(shí)刻），搬運(yùn)患者、開(kāi)放吸痰或大面積換藥時(shí)是否穿隔離衣（每例患者至少觀察1個(gè)時(shí)刻）；（4）醫(yī)務(wù)人員知曉情況：現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)主管醫(yī)生、護(hù)士及保潔員，各隨機(jī)詢(xún)問(wèn)1名是否知曉診療患者為MDRO感染或定植患者；（5）環(huán)境及其他方面：聽(tīng)診器等診療物品專(zhuān)人專(zhuān)用、患者出院／轉(zhuǎn)科后終末消毒并有記錄、轉(zhuǎn)科時(shí)是否告知轉(zhuǎn)入科室采取消毒隔離措施。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格，應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；應(yīng)用Stata 9.0軟件對(duì)干預(yù)前、后醫(yī)院感染例次日發(fā)病率進(jìn)行比較，計(jì)算RR（rate ratio）值及其95%可信區(qū)間（CI），干預(yù)前后防控措施依從性比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 項(xiàng)目覆蓋46所醫(yī)院，其中三級(jí)甲等41所、三級(jí)乙等4所、二級(jí)甲等1所；分布在山西、浙江、河南、貴州、山東、湖南、廣東、北京、四川、重慶、遼寧、江蘇12個(gè)省市；涉及59個(gè)ICU，包括綜合ICU 37個(gè)、呼吸ICU 5個(gè)、內(nèi)科ICU 4個(gè)、外科ICU及急診ICU各3個(gè)、其他ICU 7個(gè)（心內(nèi)、心外、兒科、新生兒、感染ICU 各1個(gè)，神外ICU 2個(gè)）。

2.2 MDRO感染情況分析

2.2.1 不同MDRO感染情況 共監(jiān)測(cè)34 081例病例，住院總?cè)諗?shù)為302 818 d，發(fā)生1 122例次MDRO HOI，HOI例次日發(fā)病率為3.71‰；在各種MDRO感染中，以CRAB HOI例次日發(fā)病率最高，為2.47‰。CRAB HOI例次數(shù)最多，占60.87%，其次為MDRPA和MRSA，詳見(jiàn)表1。

表1 不同MDRO HOI情況Table 1 Occurrence of HOI caused by different MDROs

2.2.2 不同類(lèi)型ICU MDRO感染情況 不同類(lèi)型ICU中，以外科ICU MDRO HOI例次日發(fā)病率最高，為5.55‰，其次為呼吸ICU。除呼吸ICU外，外科ICU HOI例次日發(fā)病率均高于其他類(lèi)型ICU，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型ICU MDRO HOI情況Table 2 Occurrence of MDRO HOI in different types of ICUs

2.3 MDRO HOI干預(yù)效果 MDRO HOI例次日發(fā)病率由干預(yù)前的3.96‰降至干預(yù)后的3.53‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03）。干預(yù)后 MRSA、其他CRE HOI例次日發(fā)病率均低于干預(yù)前（均P＜0.05），但MDRPA HOI例次日發(fā)病率干預(yù)后反而高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。不同類(lèi)型ICU中，呼吸、急診及其他ICU干預(yù)后HOI例次日發(fā)病率均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表4。另外，采取干預(yù)措施前后病原學(xué)送檢率均較高，中位數(shù)均接近90%，P75及P90均為100%，干預(yù)前后無(wú)明顯變化。

表3 干預(yù)前后不同MDRO HOI情況Table 3 Occurrence of HOI caused by different MDROs before and after intervention

表4 干預(yù)前后不同類(lèi)型ICU MDRO HOI情況Table 4 Occurrence of MDRO HOI in different types of ICUs before and after intervention

2.4 干預(yù)前后防控措施依從性分析 干預(yù)后各項(xiàng)防控措施依從率較干預(yù)前有不同程度地提升，其中實(shí)施隔離、同種病原體隔離、懸掛隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生依從率、戴手套、物品專(zhuān)用依從率，以及醫(yī)生、護(hù)士、保潔員知曉率均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后防控措施依從率比較Table 5 Compliance rates to prevention and control measures before and after intervention

3 討論

研究顯示，在所監(jiān)測(cè)的46所醫(yī)院57個(gè)ICU中，主要以CRAB HOI為主，其HOI例次日發(fā)病率最高，其次為MDRPA和MRSA HOI，因此，這3種MDRO感染是ICU防控的重點(diǎn)，若CRAB感染得到有效控制，可減少60%醫(yī)院感染的發(fā)生，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似［4－5］。不同類(lèi)型ICU MDRO HOI情況有所不同，其中以外科ICU和呼吸ICU HOI例次日發(fā)病率最高，提示我們對(duì)此兩類(lèi)ICU應(yīng)給予更多的關(guān)注。

通過(guò)本項(xiàng)目研究，采取干預(yù)措施后MDRO HOI例次日發(fā)病率與干預(yù)前相比明顯下降，HOI例次日發(fā)病率的降低主要體現(xiàn)在MSRA HOI；另外，HOI例次日發(fā)病率比較高的呼吸ICU，其 HOI也得到較好的控制。以上結(jié)果說(shuō)明 HOI例次日發(fā)病率較高的MDRO和ICU經(jīng)過(guò)采取干預(yù)措施，有效地控制了 HOI的發(fā)生，可見(jiàn)關(guān)注重要的MDRO及其感染發(fā)生部門(mén)，對(duì) HOI的防控具有一定的成效。

該項(xiàng)目采取的MDRO干預(yù)措施主要包括采取隔離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防＋接觸隔離、環(huán)境表面的清潔與消毒、全員培訓(xùn)、開(kāi)展MDRO的監(jiān)測(cè)等常規(guī)的措施。重要的是在常規(guī)措施的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)：（1）定期進(jìn)行MDRO感染情況的總結(jié)分析，總結(jié)材料針對(duì)性的直接反饋到科室，對(duì)發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；（2）建立多學(xué)科合作控制 MDROHOI的長(zhǎng)效機(jī)制；（3）感染管理部門(mén)對(duì)每例 MDRO感染／定植患者的防控進(jìn)行感控措施落實(shí)情況的督導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)反饋督導(dǎo)結(jié)果并記錄，有效地預(yù)防了MDRO的繼發(fā)感染。上述綜合措施的實(shí)施，使該項(xiàng)目取得了MDRO持續(xù)下降的良好效果，同時(shí)也說(shuō)明MDRO的防控不能只靠某單一手段，需要采取綜合措施和多部門(mén)的共同協(xié)作［4－10］。

MDRO HOI的有效控制，前提是控制措施的有效落實(shí)，該項(xiàng)目對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施的依從性進(jìn)行了監(jiān)測(cè)與分析。各項(xiàng)措施中，實(shí)施隔離、懸掛標(biāo)識(shí)等措施依從率一直處于較高水平，醫(yī)生、護(hù)士知曉率也一直在較高水平波動(dòng)，但其中實(shí)施隔離、同種病原體隔離、懸掛隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生依從率、戴手套、物品專(zhuān)用依從率，以及醫(yī)生、護(hù)士、保潔員知曉率干預(yù)后均較干預(yù)前明顯提高。說(shuō)明各醫(yī)院在MDRO感染防控過(guò)程中執(zhí)行力度均較大，充分體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，但個(gè)別措施仍有待進(jìn)一步提高，如隔離方式（仍以床旁隔離為主）、穿隔離衣依從性、保潔員的知曉情況。

研究顯示，持續(xù)關(guān)注MDRO感染的監(jiān)測(cè)與防控，加強(qiáng)各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行力度，可以提高各項(xiàng)措施的依從性，降低MDRO HOI發(fā)病率，從而保障患者安全，意義重大。

但需要指出的是，各項(xiàng)措施尤其是醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是采用直接觀察法進(jìn)行的調(diào)查，該方法調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性容易受到霍桑效應(yīng)的影響。研究［11－12］認(rèn)為，霍桑效應(yīng)是提升手衛(wèi)生依從性的有效手段，因此，該項(xiàng)目可能通過(guò)產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員行為和習(xí)慣。這也提示我們需要持續(xù)監(jiān)測(cè)及加大監(jiān)督力度及頻次，以培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣，真正達(dá)到提升落實(shí)防控措施依從性的目的。

致謝：對(duì)項(xiàng)目組專(zhuān)家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集中的貢獻(xiàn)表示感謝！

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