重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性多中心干預(yù)效果

李六億，吳安華，胡必杰，李衛(wèi)光，侯鐵英，劉運(yùn)喜，文建國(guó)，宗志勇，楊 懷，楊 蕓0，陸 群，張秀月，馮亞靜，趙一飛

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；4山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；5廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；6解放軍總醫(yī)院，北京 100853；7鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；8四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；9貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；10山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；11浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室，患者基礎(chǔ)疾病多、病情重，且抵抗力低下，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將嚴(yán)重影響住院患者的治療及預(yù)后。醫(yī)務(wù)人員手是ICU醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)［1］。本項(xiàng)目對(duì)干預(yù)前后ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行多中心研究，以評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)提升ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇全國(guó)二級(jí)甲等以上，醫(yī)院感染管理工作基礎(chǔ)良好并具有地域代表性的醫(yī)院ICU進(jìn)行調(diào)查，各所醫(yī)院至少調(diào)查1個(gè)ICU，被觀察人群包括ICU的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員和保潔員。

1.2 調(diào)查方法 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2009年版的手衛(wèi)生指南提供的手衛(wèi)生調(diào)查方法［2］，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的手衛(wèi)生調(diào)查表格，觀察醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)的手衛(wèi)生指征時(shí)是否自覺(jué)進(jìn)行洗手或手消毒，并進(jìn)行記錄。醫(yī)生和護(hù)士每個(gè)月至少分別觀察10個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻，護(hù)理員和保潔員每個(gè)月至少分別觀察5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻。干預(yù)前期為2013年10月—2014年3月，干預(yù)后期為2014年4—9月。

1.3 手衛(wèi)生指征 WHO規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在以下5個(gè)指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，包括：直接接觸患者前，進(jìn)行清潔或無(wú)菌操作前，直接接觸患者后，接觸血液、體液后，接觸患者周圍環(huán)境后。

1.4 手衛(wèi)生依從率 為ICU醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例。手衛(wèi)生依從率＝執(zhí)行手衛(wèi)生人次數(shù)／應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生人次數(shù)×100%。

1.5 綜合干預(yù)措施 干預(yù)措施有：（1）完善手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、皂液、干手紙巾、衛(wèi)生洗手圖；（2）配備足夠的速干手消毒劑；（3）對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；（4）明確手衛(wèi)生負(fù)責(zé)人及其職責(zé)；（5）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取反饋機(jī)制，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013年10月—2014年9月共收集12個(gè)省及直轄市共47所醫(yī)院65個(gè)ICU的手衛(wèi)生依從率。47所醫(yī)院中，三級(jí)甲等42個(gè)，三級(jí)乙等4個(gè)，二級(jí)甲等1個(gè)；綜合性醫(yī)院45所，?？漆t(yī)院2所（傳染病?？啤⒛[瘤?？疲?；47所均為教學(xué)醫(yī)院，分布在華北（北京、山西、河南）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（湖南）、華南（廣東）、西南（四川、貴州）、東北（遼寧）及軍隊(duì)7個(gè)地區(qū)／系統(tǒng)。ICU類型包括綜合、呼吸、急診、內(nèi)科、外科、神外及其他ICU。共調(diào)查應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)38 267次，執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)29 361次，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為76.73%。干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率分別為73.70%（11 155／15 135）和78.70%（18 206／23 132），干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝128.16，P＜0.01），干預(yù)后提升了5.00%。

2.2 不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 干預(yù)后，除了東北地區(qū)外，華北、華東、華中、西南、華南、軍隊(duì)醫(yī)院的手衛(wèi)生依從率均顯著提升（均P＜0.05）。干預(yù)后，東北地區(qū)手衛(wèi)生依從率最高，達(dá)92.77%，軍隊(duì)醫(yī)院手衛(wèi)生依從率由干預(yù)前的61.55%提升至干預(yù)后的69.24%，上升了7.69%。見(jiàn)表1。

表1 不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較Table 1 Hand hygiene compliance of HCWs in different regions before and after intervention

2.3 不同類型ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 干預(yù)后，綜合ICU、呼吸ICU、急診ICU和外科ICU的手衛(wèi)生依從率均明顯提高（均P＜0.05），干預(yù)后以神外ICU的手衛(wèi)生依從率最高，達(dá)91.80%。見(jiàn)表2。

表2 不同類型ICU醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較Table 2 Hand hygiene compliance of HCWs in different ICUs before and after intervention

2.4 不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 干預(yù)后，不同崗位手衛(wèi)生依從率均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中保潔員的手衛(wèi)生依從率提升最多，由52.27%上升至63.59%，上升了11.32%，干預(yù)后護(hù)士手衛(wèi)生依從率最高，達(dá)83.20%。見(jiàn)表3。

表3 不同崗位醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較Table 3 Hand hygiene compliance of HCWs with different occupations before and after intervention

2.5 不同手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 在手衛(wèi)生的5個(gè)指征中，除接觸血液、體液后，其他4個(gè)指征的手衛(wèi)生依從率干預(yù)后均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），以直接接觸患者前的手衛(wèi)生依從率提高最為明顯，由65.07%上升至75.82%，上升了10.75%。見(jiàn)表4。

表4 不同指征醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較Table 4 Hand hygiene compliance of HCWs at different hand hygiene indications before and after intervention

3 討論

醫(yī)務(wù)人員手是引起醫(yī)院感染非常重要的傳播途徑，同時(shí)也是醫(yī)院多重耐藥菌傳播和醫(yī)院感染暴發(fā)的重要媒介。作為醫(yī)院感染的高?？剖遥琁CU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率更加值得重視［3］。本組調(diào)查結(jié)果顯示，ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從干預(yù)前的73.70%上升至干預(yù)后的78.70%，高于國(guó)內(nèi)ICU相關(guān)調(diào)查結(jié)果［4－5］。可見(jiàn)，以加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)，以及完善相關(guān)設(shè)施為主的綜合干預(yù)措施，提高了項(xiàng)目醫(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)，手衛(wèi)生相關(guān)工作進(jìn)一步得到落實(shí)。

實(shí)施綜合干預(yù)措施后，除了東北地區(qū)外，全國(guó)各地區(qū)ICU的手衛(wèi)生工作均得到顯著提升。東北地區(qū)手衛(wèi)生依從率上升不夠明顯的主要原因?yàn)椋簩?shí)施干預(yù)措施前，該地區(qū)的手衛(wèi)生工作已經(jīng)開(kāi)展得較好，依從率提升的空間減小，提升難度增加。軍隊(duì)醫(yī)院在干預(yù)前、后手衛(wèi)生依從率在12個(gè)省市中均處于最末位，但提升最明顯，由61.55%上升至69.24%，與尹丹萍等［6］的研究結(jié)果基本一致。

實(shí)施綜合干預(yù)措施后，各ICU手衛(wèi)生依從率均呈上升趨勢(shì)，除內(nèi)科、神外和其他ICU外，其余各?？艻CU手衛(wèi)生依從率的提升均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，與這3種ICU在干預(yù)前手衛(wèi)生依從率已經(jīng)較高（分別位于第1、2、4位）有關(guān)，從另一個(gè)角度也說(shuō)明手衛(wèi)生依從率越高，提升的難度越大。干預(yù)前外科ICU手衛(wèi)生依從率在各?？艻CU中最低，經(jīng)過(guò)干預(yù)，手衛(wèi)生依從率提升幅度較大，由64.56%提升至75.08%，提升了10.52%。

實(shí)施綜合干預(yù)措施后，不同職別醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率均有顯著提升。保潔人員的提升最明顯，提升了11.32%。保潔人員在病房中活動(dòng)范圍大，且廣泛接觸患者周圍環(huán)境，處理患者的體液、排泄物、嘔吐物的機(jī)會(huì)多，因此，保潔人員的手衛(wèi)生不容忽視。然而，保潔人員通常學(xué)歷低、流動(dòng)性強(qiáng)，給手衛(wèi)生管理工作帶來(lái)了較大困難。本項(xiàng)目的干預(yù)措施覆蓋不同崗位的醫(yī)務(wù)人員，通過(guò)多種形式的培訓(xùn)，以及多次觀察帶來(lái)的霍桑效應(yīng)［7］，使保潔人員的手衛(wèi)生也有了大幅度的提升。研究［8］表明，手衛(wèi)生依從率較低的人群干預(yù)后提升效果更明顯。

實(shí)施綜合干預(yù)措施后，不同手衛(wèi)生指征中除“接觸血液、體液后”外，各指征的手衛(wèi)生依從率均有顯著提升。暴露于患者的血液、體液是危險(xiǎn)度比較高的行為，干預(yù)前此項(xiàng)指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率已經(jīng)較高，因此，提升的空間也較小。干預(yù)前后直接接觸患者前的手衛(wèi)生依從率均低于直接接觸患者后的手衛(wèi)生依從率，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員更注重自身防護(hù)，與研究［9－10］結(jié)果一致。

手衛(wèi)生觀念的轉(zhuǎn)變及依從率的提高是循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要實(shí)施多種措施，以保持手衛(wèi)生依從率的穩(wěn)定性。本項(xiàng)目通過(guò)采取綜合干預(yù)措施，逐步提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)及重視，通過(guò)完善手衛(wèi)生設(shè)施，提供充足、便捷的速干手消毒劑，保證醫(yī)務(wù)人員取用更加方便；通過(guò)定期持續(xù)的培訓(xùn)，向ICU醫(yī)務(wù)人員宣教手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和理念；通過(guò)感控部門(mén)的及時(shí)督導(dǎo)、反饋，增加手衛(wèi)生的執(zhí)行力；通過(guò)項(xiàng)目醫(yī)院的標(biāo)桿示范作用，激勵(lì)手衛(wèi)生工作不斷進(jìn)行良性循環(huán)。本組多中心研究通過(guò)以上多種措施的綜合運(yùn)用，達(dá)到了改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的目的。研究結(jié)果顯示，項(xiàng)目的綜合干預(yù)措施對(duì)于提高ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率效果明顯，具有推廣價(jià)值。

致謝：感謝項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集整理過(guò)程中對(duì)本項(xiàng)目的大力支持和配合！

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