RBRVS在醫(yī)院績(jī)效管理中應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策研究

■ 高廣峰

RBRVS在醫(yī)院績(jī)效管理中應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策研究

■ 高廣峰①

基于資源消耗的相對(duì)價(jià)值尺度 績(jī)效管理 績(jī)效考核

隨著公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院既要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性又要進(jìn)一步體現(xiàn)公益性，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)與收支脫鉤，充分體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值而非經(jīng)濟(jì)效益。上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院通過(guò)基于資源消耗的相對(duì)價(jià)值尺度的方法將醫(yī)院全部醫(yī)療行為進(jìn)行標(biāo)化，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度和診療價(jià)值，從根本上切斷了與收入掛鉤的分配模式。

Author’s address：Department of Human Resources, Nanxiang Hospital of Jiading District. No.495, Zhongren Road, Nanxiang Town, Jiading District, Shanghai, 201802, PRC

根據(jù)公立醫(yī)院改革相關(guān)精神，要打破原有“收減支”的分配模式，建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果為核心的基于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的內(nèi)部收入分配機(jī)制。我院自2014年3月起開始應(yīng)用基于資源消耗的相對(duì)價(jià)值尺度（resourcebased relative value scale，RBRVS）與平衡計(jì)分卡（balanced scorecard，BSC）綜合制定績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，應(yīng)用于日?？己伺c獎(jiǎng)金發(fā)放，完全脫離了收減支的測(cè)算方式，一年來(lái)取得了良好的效果。

1 RBRVS應(yīng)用的可行性

RBRVS對(duì)醫(yī)生工作量測(cè)量的貢獻(xiàn)主要有兩個(gè)，一是更加細(xì)致地描繪了醫(yī)生的工作，建立了評(píng)價(jià)醫(yī)生工作量的多個(gè)維度；二是合理使用相對(duì)值法，克服了醫(yī)生工作量難以測(cè)量的問(wèn)題。二者相輔相成，提高了醫(yī)生工作量測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，也提升了測(cè)量工作的可操作性[1]。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所和衛(wèi)生發(fā)展研究中心成本測(cè)算中心曾應(yīng)用RBRVS理念測(cè)算醫(yī)療工作的相對(duì)成本，這種方法測(cè)量醫(yī)生工作量具有明顯的優(yōu)勢(shì)，更注重醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度尤其是技術(shù)價(jià)值，有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，簡(jiǎn)單易行，極具操作性[2]。該方法目前在浙江省湖州市中心醫(yī)院和瑞安市人民醫(yī)院已經(jīng)開始應(yīng)用于績(jī)效評(píng)價(jià)[3-4]，被北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院推薦為值得借鑒的方法[1]，并開展了對(duì)眼科醫(yī)生工作量測(cè)量的實(shí)證研究[5]。

2 應(yīng)用過(guò)程中的難點(diǎn)及創(chuàng)新對(duì)策

2.1 醫(yī)療服務(wù)總項(xiàng)目確定的問(wèn)題

應(yīng)用R B R V S方法準(zhǔn)確測(cè)量醫(yī)生工作量需要業(yè)內(nèi)公認(rèn)的統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，如世界衛(wèi)生組織提出（WHO）主持開發(fā)的國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)病理學(xué)研究院（CAP）開發(fā)的系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)名稱臨床術(shù)語(yǔ)（SNOMED CT）標(biāo)準(zhǔn)等。到目前為止，中國(guó)尚缺乏完整而且實(shí)用的醫(yī)學(xué)名詞及手術(shù)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，暫時(shí)無(wú)法利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)名詞及手術(shù)術(shù)語(yǔ)規(guī)范作為測(cè)量醫(yī)生工作量的基礎(chǔ)信息[6]。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院簡(jiǎn)偉研等[5]在用相對(duì)值法測(cè)量眼科醫(yī)生工作量的實(shí)證研究中經(jīng)過(guò)實(shí)際操作給出了解決的辦法，提供目前國(guó)內(nèi)可能作為信息標(biāo)準(zhǔn)的資料，結(jié)合本院實(shí)際，與所研究科室醫(yī)生集體討論項(xiàng)目選擇原則并選擇項(xiàng)目。

本院在工作量項(xiàng)目確定的具體操作中，要求全部項(xiàng)目需在醫(yī)院HIS中能夠反應(yīng)，不但便于工作量統(tǒng)計(jì)，也便于得到大家的認(rèn)可。分為兩類：（1）操作項(xiàng)目。臨床科室：醫(yī)師直接操作的治療項(xiàng)目，如：鞘內(nèi)注射、石膏拆除術(shù)、清創(chuàng)縫合（大）、剖宮產(chǎn)術(shù)等，臨床科室醫(yī)師操作的檢查如胃腸鏡檢查等。醫(yī)技科室：所做的檢驗(yàn)檢查。（2）判讀項(xiàng)目。臨床醫(yī)師對(duì)各類檢驗(yàn)檢查結(jié)果的判讀。

2.2 每個(gè)科室基準(zhǔn)項(xiàng)目的確定

2.2.1 基準(zhǔn)項(xiàng)目的質(zhì)量要求。要求該項(xiàng)目具有廣泛性、代表性和穩(wěn)定性，一般需在專家咨詢的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，采用各科集體討論來(lái)決定本科室的基準(zhǔn)項(xiàng)目。廣泛性是指該基準(zhǔn)項(xiàng)目在同類科室能常規(guī)開展。代表性是指相對(duì)參照項(xiàng)目能代表其所在專業(yè)的一般特點(diǎn)，能作為項(xiàng)目間比較的基礎(chǔ)。穩(wěn)定性是指相對(duì)參照項(xiàng)目不會(huì)因時(shí)間、地點(diǎn)的改變而發(fā)生成本構(gòu)成、技術(shù)難度、存在與否的較大改變。

2.2.2 基準(zhǔn)項(xiàng)目的數(shù)量要求?；鶞?zhǔn)項(xiàng)目的數(shù)量可依專業(yè)性質(zhì)而定。對(duì)于項(xiàng)目間均質(zhì)性較好的專業(yè)，可以選取一個(gè)相對(duì)參照；若項(xiàng)目間性質(zhì)差異較大，則可先按性質(zhì)、類型分成若干同質(zhì)亞組，每組選一個(gè)相對(duì)參照，這樣有利于醫(yī)生的判斷比較，得到的相對(duì)值也更準(zhǔn)確、更可信。

2.3 同一科室不同工作之間的相對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)

2.3.1 賦值原則。設(shè)基準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)化工作量為100，相對(duì)于基準(zhǔn)項(xiàng)目，從體力消耗、技術(shù)難度、工作時(shí)間、腦力付出、精神壓力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行對(duì)比，醫(yī)生按照自身的理解和經(jīng)驗(yàn)，估算其他項(xiàng)目的相對(duì)工作量。

2.3.2 賦值要求。科內(nèi)全體中級(jí)及以上醫(yī)（技）師均要填寫，且至少3人及以上，不足3人的可由高年資住院醫(yī)師填寫；各人分別背靠背如實(shí)填寫，不準(zhǔn)商量；賦值要充分并僅考慮上述原則，按照自己理解認(rèn)真填寫；賦值采用填表形式，醫(yī)院給出每項(xiàng)上下限，賦值需在上下限之間。

2.4 不同科室不同工作之間的賦值平衡

2.4.1 項(xiàng)目分類。所有項(xiàng)目分為共性項(xiàng)目和個(gè)性項(xiàng)目。共性項(xiàng)目指兩個(gè)或以上科室都會(huì)遇到的醫(yī)療項(xiàng)目，個(gè)性項(xiàng)目為僅有一個(gè)科室使用的項(xiàng)目。共性項(xiàng)目由醫(yī)院組織各專業(yè)專家組賦值打分，各科室賦值打分的項(xiàng)目為本科室的個(gè)性項(xiàng)目和全部的共性項(xiàng)目。

2.4.2 賦值偏倚及控制。在醫(yī)生對(duì)照基準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)賦值時(shí)，容易產(chǎn)生3方面的偏倚，一是項(xiàng)目?jī)r(jià)值越小的越容易高估，項(xiàng)目?jī)r(jià)值越大的越容易低估；二是傾向于相對(duì)容易做的或易于提高績(jī)效值的項(xiàng)目給予高估；三是傾向于將本科室的個(gè)性項(xiàng)目賦值相對(duì)較高。采取3種方式控制偏倚，一是項(xiàng)目賦值給予范圍，根據(jù)試點(diǎn)科室賦值規(guī)律及文獻(xiàn)參考，項(xiàng)目賦值限定一定范圍，特殊需要超出該范圍需報(bào)工作小組批準(zhǔn)；二是全體醫(yī)師背靠背分別填寫，取幾何均數(shù)；三是各科不同醫(yī)生的賦值取幾何均數(shù)后，與賦值下限進(jìn)行線性回歸，將賦值結(jié)果除以斜率，則各科相對(duì)平衡，減少了因不同的賦值傾向?qū)е碌钠?，避免各科將本科室個(gè)性項(xiàng)目打分偏高。

3 應(yīng)用體會(huì)

3.1 高規(guī)格組織保障項(xiàng)目實(shí)施順利

醫(yī)院在該項(xiàng)目的推行過(guò)程中，院長(zhǎng)直接掛帥，成立院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組及各科室聯(lián)絡(luò)員組織，工作小組由院長(zhǎng)直接分管，績(jī)效辦、財(cái)務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等分工負(fù)責(zé)，全體科主任參與。各科指定聯(lián)絡(luò)員一人，由高年資主治醫(yī)師組成，作為本科室相關(guān)工作的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)。嚴(yán)密的組織和高效的運(yùn)行保障了實(shí)施的效果。

3.2 與BSC合并應(yīng)用保障項(xiàng)目實(shí)施效果

將R B R V S理念應(yīng)用科室績(jī)效總量測(cè)算，并采用BSC進(jìn)行績(jī)效考核，兩者集成形成科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，不僅能通過(guò)標(biāo)化工作量客觀反映科室績(jī)效總量，而且利于科室綜合平衡發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。我院采用BSC方法做科室績(jī)效考核多年，不僅給全體中層干部以全面績(jī)效提升的理念，在醫(yī)院整體協(xié)調(diào)發(fā)展中起到明顯效果，近年來(lái)無(wú)論服務(wù)能力、科研水平、患者滿意度和保障服務(wù)效果前提下的患者負(fù)擔(dān)下降方面均得到良性發(fā)展。目前該方面的研究國(guó)內(nèi)尚處起步階段，尚未發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合做科室績(jī)效評(píng)價(jià)的集成研究。

3.3 正向激勵(lì)保障項(xiàng)目實(shí)施符合公立醫(yī)院改革

醫(yī)生工作量計(jì)量是否準(zhǔn)確是對(duì)醫(yī)生正確激勵(lì)的關(guān)鍵所在。工作量的計(jì)量如果是有些服務(wù)成本被嚴(yán)重低估，有些被過(guò)分高估，將會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生非常傾向于提供被高估成本的服務(wù)，在醫(yī)生占有高度信息優(yōu)勢(shì)的情況下，即便加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，這種情況仍難以控制。本研究應(yīng)用線性回歸并將賦值結(jié)果除以斜率的方法巧妙的規(guī)避了這一點(diǎn)，并實(shí)現(xiàn)同類科室標(biāo)化工作量單價(jià)一致，各科室不設(shè)分配系數(shù)，充分體現(xiàn)多勞多得和公平性。

[1] 簡(jiǎn)偉研,方杰,胡牧,等.科學(xué)測(cè)量醫(yī)生工作量[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(1)：7-9.

[2] 張輝,劉興柱,于保榮.成本相對(duì)值法及其應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,1998(8)：415-417，422.

[3] 周國(guó)順,潘小麗,李凱霖.績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法的改革[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(12)：19-23.

[4] 陳民,金玲,魏晉才.醫(yī)師績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)的實(shí)踐體會(huì)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012(4)：18-21.

[5] 方杰,簡(jiǎn)偉研.相對(duì)值法測(cè)量眼科醫(yī)生工作量的實(shí)證研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(1)：10-12.

[6] 簡(jiǎn)偉研,胡牧,張修梅.臨床信息標(biāo)準(zhǔn)——以相對(duì)值法測(cè)量醫(yī)生工作量的基礎(chǔ)條件[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(1)：13-14.

Difficulties and countermeasures of implementing RBRVS in hospital performance management /

GAOGuangfeng// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：59-60

RBRVS, performance management, performance assessment

With the deepening of public hospital reform, both staff 's enthusiasm and public interest are required in the reform. Medical staff must be encouraged by their labor value but not economic performance. The author uses RBRVS(Resource-based Relative Value Scale) to standardize all the medical behavior of doctors to measure their labor value in aspects of workload, risk, technical difficulties and treatment and absolutely cuts off the relationships between staff 's income and medical expense.

2015-07-09](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委立項(xiàng)科研課題（2013-KY-06）

①上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院人力資源科，201802 上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)眾仁路495號(hào)

高廣峰：上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院人力資源科科長(zhǎng)，績(jī)效質(zhì)控辦公室主任

E-mail：garry89@163.com