疾病量化評分法在醫(yī)師臨床能力評估中的應(yīng)用

■ 周 虹王志向盧 蕾時佳子

疾病量化評分法在醫(yī)師臨床能力評估中的應(yīng)用

■ 周 虹①王志向②盧 蕾③時佳子②

臨床能力 疾病量化評分法 醫(yī)師

醫(yī)師臨床能力的評估對其職稱晉升、醫(yī)院的級別評定、患者的求醫(yī)導(dǎo)向都具有重要指導(dǎo)意義，但目前為止國內(nèi)尚缺乏一套量化評價體系來客觀公正地對每個醫(yī)師進行評價。因此，筆者綜述相關(guān)文獻，基于國內(nèi)外提出的DRGs及RBRVS在醫(yī)院管理中的研究結(jié)果，引入疾病量化評分法討論其在醫(yī)師臨床能力考評中的應(yīng)用。

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1 現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)師臨床能力評估情況

醫(yī)療行業(yè)是一個技術(shù)含量高、專業(yè)性強的行業(yè)，作為醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)師臨床診療水平的高低直接關(guān)系到能否提供優(yōu)質(zhì)可靠的醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)師臨床能力的評估不僅關(guān)系到其自身職稱的晉升，還關(guān)系到所在醫(yī)院的醫(yī)療水平，這最終還會對患者求醫(yī)帶來重要的影響。

目前對于醫(yī)師臨床能力的評估主要有以下幾個方法：現(xiàn)場操作考核；答題考試；醫(yī)師學(xué)歷、職稱；同行評議；論文及科研水平；患者滿意度。但上述方法均存在各自的局限性。

現(xiàn)場操作考核是可以比較客觀公正地反映受評價醫(yī)師的臨床能力，但該方法需要專門準(zhǔn)備考核組，考核內(nèi)容也不可能涉及臨床工作的各個方面，由于人力、物力的限制無法進行大規(guī)模的推廣。答題考試雖然相對于現(xiàn)場操作考核簡單易行，但缺乏實際操作能力的體現(xiàn)，和臨床實際工作相差較遠(yuǎn)。醫(yī)師的學(xué)歷、職稱可以作為評價臨床能力的一個指標(biāo)，但由于現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系、職稱評定的各種缺陷，會導(dǎo)致一些只會寫論文而臨床能力一般的醫(yī)師的出現(xiàn)，該方法無法甄別。同行評議應(yīng)該是最準(zhǔn)確公正的辦法，但國內(nèi)至今沒有建立醫(yī)師同行評議的體系。臨床醫(yī)師通過總結(jié)臨床經(jīng)驗，提出自己的觀點和看法，形成一定的理論成果，最終進行論文發(fā)表，這不僅有利于醫(yī)師自身的能力提高，同時也有益于整個醫(yī)療水平的提高。但現(xiàn)實中由于科研條件的限制，論文及科研水平對于普通三級及其以下醫(yī)院的醫(yī)師通常無法兼顧臨床和科研，因此對于這部分醫(yī)師也無法進行公正評價[1]。而在許多教學(xué)醫(yī)院，出現(xiàn)丟掉手術(shù)刀，鉆進實驗室的“細(xì)胞醫(yī)師”、“老鼠醫(yī)師”，這種本末倒置的行為更加扭曲了論文和科研水平對醫(yī)師臨床能力的評價作用。患者滿意度也只能從單一反饋來反映，由于不同醫(yī)師的患者疾病譜不同而治療療效存在差異。國內(nèi)許龍龍等人[2]還通過咨詢專家代表初步構(gòu)建了一套用于評估社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)具備的臨床基本能力水平的評估指標(biāo)體系。

2 疾病量化評估法

在臨床工作中，如果拋開人文、患者心理等因素，單獨考慮疾病，按每個醫(yī)師診治的患者的疾病復(fù)雜程度進行評分，再對不同疾病進行分級、加權(quán)，這樣就可以繪制出該醫(yī)師的疾病診治能力評分。最終得到的總分值就可以作為該醫(yī)師在一定時期內(nèi)診治患者疾病的總難度評分。這樣可以有效量化比較不同地區(qū)、不同醫(yī)院同一專業(yè)醫(yī)師的臨床能力。

3 疾病量化評估法的推廣

3.1 規(guī)范的疾病編碼

只有對同一種疾病的名稱進行規(guī)范命名，然后進行統(tǒng)一的疾病編碼，這樣才能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)的疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織的國際編碼，引入國內(nèi)后進行了相應(yīng)的調(diào)整，并隨著新技術(shù)的引進，新疾病的診斷逐步升級，目前最新的為ICD-10[3-4]。ICD-10國際疾病編碼系統(tǒng)是一個類目系統(tǒng)，建立此系統(tǒng)的初衷是為了方便不同國家和地區(qū)將不同時間內(nèi)收集的死亡和疾病的信息轉(zhuǎn)換成字母數(shù)字混合的代碼記錄貯存數(shù)據(jù)[5]。

3.2 專業(yè)內(nèi)不同類型疾病的加權(quán)系數(shù)的確定

統(tǒng)一的疾病名稱和編碼只是第一步，然后就要根據(jù)同一專業(yè)內(nèi)各種疾病或手術(shù)進行嚴(yán)重或復(fù)雜程度分級，并賦予一定的權(quán)重，再加上患者所有診斷中的合并癥、手術(shù)后的并發(fā)癥等進行量化評分，得到單個患者的總分。例如：在泌尿外科手術(shù)中根據(jù)手術(shù)難度分成三類手術(shù)，而且根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度分成大、中、小等手術(shù)。并且臨床中每個手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險不一樣，這也直接影響該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。因此需要針對某一手術(shù)進行恰當(dāng)?shù)脑u分。當(dāng)然，隨著技術(shù)的進步，學(xué)科的發(fā)展，所賦予的權(quán)重指數(shù)會進行相應(yīng)的調(diào)整。而新的技術(shù)和疾病也需要逐步完善。這是一個需要定期更新、升級的評分系統(tǒng)，需要專門的人員進行維護和討論、制定。

3.3 醫(yī)療信息化系統(tǒng)的建立

臨床上疾病、操作、手術(shù)等名目繁多，如果沒有良好的醫(yī)療信息化系統(tǒng)和友好的操作平臺，要對如此之多的項目進行統(tǒng)計、分析，而且還經(jīng)年累月進行核算，工作量大，出錯率極高。因此，疾病量化評估法也需要得到強有力的醫(yī)療信息化系統(tǒng)的支持。

3.4 DRGs理論及應(yīng)用

診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRGs)主要是根據(jù)疾病的診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況，按臨床病情復(fù)雜程度的同質(zhì)性和醫(yī)療資源消耗(住院日、住院費用)的相似性，將病例分成若干組群，DRGs不僅考慮患者自身情況、相應(yīng)治療措施和風(fēng)險程度的差異，而且考慮醫(yī)療消耗等方面的因素，并且同一個DRGs分組內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，為不同醫(yī)療組織間疾病診療技術(shù)水平的比較奠定了基礎(chǔ)，使各個醫(yī)療組織之間就診療技術(shù)水平的相互比較和評價成為可能性。DRGs理論在國外主要運用于醫(yī)療費用的結(jié)算，但通過DRGs理論的推廣和應(yīng)用，可以很好地利用其中疾病的診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況來進行賦值計算出該醫(yī)師得到的疾病量化評分。徐錫武等人[6]通過研究DRGs相關(guān)指標(biāo)與臨床科室醫(yī)療能力發(fā)現(xiàn)，基于DRGs相關(guān)指標(biāo)的評估體系可以用來評估臨床科室的醫(yī)療能力。

3.5 RBRVS實施情況

R B R V S（T h e R e s o u r c e-Based Relative Value Scale）是指以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率，臨床上是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用[7]。這個理論和本文提出的疾病量化評估法也有異曲同工之妙，可以通過修訂權(quán)重指數(shù)進行相應(yīng)的調(diào)整即可對實施臨床操作的醫(yī)師進行相應(yīng)的累積評分。

4 疾病量化評估法的優(yōu)缺點

相對于其他的考評方式，疾病量化評分可以更客觀、公平地實時反映多位醫(yī)師工作的質(zhì)和量，并通過某一科室、某一地區(qū)的評分情況，有針對性地指導(dǎo)醫(yī)師技能培訓(xùn)，指導(dǎo)患者求醫(yī)，而且對醫(yī)師的職稱晉升和薪酬也有一定的參考價值。有利于量化評估臨床醫(yī)師的診療水平，便于對比。作為職稱評定、工資發(fā)放的一個參考值，結(jié)合工作量組成情況，利于患者選擇合適的醫(yī)師。

當(dāng)然這個評分模型也有自身的缺陷，例如：模型的建立需要長時間，各科之間的情況復(fù)雜，系數(shù)需要進一步修正，并且每年都面臨調(diào)整的問題。而且該評分明顯受到醫(yī)院、醫(yī)師病源的影響，沒法證實該醫(yī)師的最高臨床能力。隨著新技術(shù)、新的疾病的出現(xiàn)，該評分系統(tǒng)需要進行頻繁、大規(guī)模的調(diào)整，其系數(shù)的修正也容易受到人為因素的影響。

總之，本文提出的疾病量化評估法可以作為一個相對客觀、公平的評估方法應(yīng)用于醫(yī)師臨床能力的考評。但目前尚處于理論初步階段，具體實施還需要實踐和評估結(jié)果進行檢驗。

[1] 梅浙川.臨床和科研業(yè)績在醫(yī)師職稱晉升中的權(quán)重[J].中國醫(yī)院,2014,18(3)：51.

[2] 許龍龍,蘇婷婷,王爽,等.社區(qū)全科醫(yī)師臨床基本能力評估指標(biāo)體系的初步研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(10A)：3358-3361.

[3] 鄧小虹.北京為什么選擇DRGs[J].中國社會保障,2012(8)：73-74.

[4] 方良欣,鄧群娣,鄧慶珊.基于DRGs理論談規(guī)范應(yīng)用疾病編碼的必要性[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(9)：137-139.

[5] 武廣華.DRGs的發(fā)展及我國的相關(guān)研究[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(7)：10-12.

[6] 徐錫武,李瓏,陳彤,等.基于DRGs相關(guān)指標(biāo)的臨床科室醫(yī)療能力評估體系構(gòu)建與檢驗[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(7)：506-510.

[7] 毛麗潔,余儒,江松福,等.以RBRVS評估系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效管理實踐和體會[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(12)：948-951.

Application of disease quantitative score method in clinical capacity assessment /

ZHOU Hong, WANG Zhixi-ang, LU Lei, SHI Jiazi// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：46-47

clinical capacity, disease quantitative score method, doctor

Doctor's clinical capacity assessment plays important role in promotion, hospital accreditation and patient visit. But there is no quantitative assessment system to evaluate doctor's clinical capacity. A RBRVS and DRGs based disease quantitative score method was developed and its application was also discussed.

2015-06-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

①廣州軍區(qū)總醫(yī)院全軍考試中心衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)干部考試辦公室， 510010 廣州市流花路111號藥學(xué)部5樓考試中心

②第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院泌尿外科，200003 上海市鳳陽路415號

③第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院臨床實驗中心，200433 上海市楊浦區(qū)長海路168號

王志向：第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，博士生

E-mail：wangzhixiangsmmu@hotmail.com