癌癥患者授權(quán)委托書簽訂執(zhí)行中的相關(guān)倫理問題分析

鄧 侃，朱心強(qiáng)

(1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，浙江 溫州 325000，dengkan2006@sina.com; 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 310058)

癌癥患者授權(quán)委托書簽訂執(zhí)行中的相關(guān)倫理問題分析

鄧 侃1，朱心強(qiáng)2*

(1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，浙江 溫州 325000，dengkan2006@sina.com; 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 310058)

癌癥患者簽訂授權(quán)委托書有時(shí)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)一部分患者實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療的目的，有時(shí)也可以滿足個(gè)別患者家屬向患者隱瞞病情的需要，但也可能產(chǎn)生過度醫(yī)療及一些其他不利影響。這其中有醫(yī)療法規(guī)的原因，也有醫(yī)務(wù)人員晉升考核的因素以及恐癌癥思想和扭曲的醫(yī)學(xué)法律意識(shí)的因素。建議不斷完善法律法規(guī)、增加透明度，建立知情同意界定、審核平臺(tái)，強(qiáng)調(diào)被授權(quán)人履行好溝通義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理教育，以保障患者權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療資源合理有效利用。

癌癥患者;授權(quán)委托書;醫(yī)學(xué)倫理;醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)療資源

隨著2002年浙江省衛(wèi)生廳將患者授權(quán)委托書納入臨床診療規(guī)范，［1］浙江省的所有病歷都按規(guī)定被要求附有授權(quán)書，這體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者權(quán)益的尊重，但是否每份授權(quán)書都能體現(xiàn)其初衷?這值得研究。

1 簽訂授權(quán)委托書的利弊分析

1.1 可以對(duì)一部分癌癥患者實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療

對(duì)一部分心理脆弱的患者來說，癌癥會(huì)給其帶來恐懼，加重其心理負(fù)擔(dān)，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。對(duì)這類癌癥患者來說，這種行為是合乎情理的。

1.2 滿足個(gè)別患者家屬向患者隱瞞患癌事實(shí)的需要

患者如果得了癌癥，其家屬出于“恐癌”思想，希望對(duì)患者隱瞞病情，這其中涉及患者各種知情同意權(quán)的轉(zhuǎn)讓問題。如何將這種權(quán)利轉(zhuǎn)移到患者家屬手中，但又不被患者知曉，簽訂授權(quán)委托書就是一種方法。

1.3 過度醫(yī)療問題

患者授權(quán)委托書的簽訂意味著手術(shù)、放療、化療以及后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)理療、門診隨訪等治療項(xiàng)目的開始，而癌癥患者授權(quán)委托書的不合理簽訂越快越多，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)上漲，這樣就可能產(chǎn)生過度醫(yī)療的問題。

1.4 其他影響

一些醫(yī)生在簽訂授權(quán)委托書時(shí)不愿多解釋，一方面，有可能使患者誤以為自己已病入膏肓，隨之不愿配合，甚至終止治療，進(jìn)而悲觀、絕望，不利于疾病的預(yù)后;另一方面，患者有可能因?yàn)獒t(yī)生不解釋而判斷出自己得的是癌癥，只是顧及家屬的感受，假裝不知情，但患者會(huì)認(rèn)為是醫(yī)生在幫助家屬隱瞞病情，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度降低，［2］不利于醫(yī)患溝通。再者，一些癌癥患者可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員和家屬的隱瞞而未能及時(shí)處理好自己的一些事情，匆匆離世，［1］由于患者家屬及醫(yī)生一味的“保護(hù)”，也可能違背了患者本身的意愿，從而給患者留下遺憾。

2 原因分析

2.1 醫(yī)療法規(guī)因素

2010年頒布實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為作了相關(guān)規(guī)定，但對(duì)治療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度［3］及舉證問題［4］沒有明確規(guī)定，同時(shí)縱觀所有的授權(quán)委托書，尊重患者的權(quán)益，不違背患者意愿的前提未被明確寫入授權(quán)委托書中。作為重要的法律法規(guī)對(duì)行為當(dāng)事人，并未明確書面告知，只是以醫(yī)生口頭告知的方式來履行告知的義務(wù)，這從法律完善的角度說也是一種缺陷，同時(shí)在涉及醫(yī)患關(guān)系的法律、法規(guī)中，強(qiáng)調(diào)院方的責(zé)任，忽略患方義務(wù)的傾向顯而易見，［5］患者授權(quán)書中確定被授權(quán)人有權(quán)利知曉患者的病情，決定患者治療的權(quán)利，在實(shí)際操作中，醫(yī)生也告知了被授權(quán)者的這種權(quán)利，而對(duì)被授權(quán)人應(yīng)和患者做有效溝通的義務(wù)卻較少提及，也為癌癥患者授權(quán)委托書更多簽訂產(chǎn)生起到助推作用。

2.2 晉升考核因素

目前，醫(yī)生晉升或進(jìn)修主要以論文、科研、門診量和手術(shù)技能等作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，而病歷的真實(shí)性、有效性多為輔助材料，這就在一定程度上使得醫(yī)生把重心放在論文和臨床手術(shù)上，而不重視與患者溝通。而癌癥作為與死亡相關(guān)的敏感性話題，有時(shí)因?yàn)橐痪洳贿m當(dāng)?shù)难哉Z就有可能失去一例治療病患，就意味著減少了一個(gè)研究數(shù)據(jù)，因此，一些醫(yī)生選擇的是盡量少說，甚至不說，從而導(dǎo)致癌癥患者授權(quán)委托書不合理簽訂現(xiàn)象的增多。

2.3 傳統(tǒng)的“恐癌”思想以及扭曲的醫(yī)學(xué)法律意識(shí)因素

目前，癌癥仍是威脅人類生命的主要疾病之一，談癌色變?nèi)允谴蟛糠只颊叩谋憩F(xiàn)，因此大部分患者家屬選擇向患者隱瞞病情，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也默認(rèn)了這種方式。再者，由于中國(guó)傳統(tǒng)式醫(yī)患關(guān)系模式的導(dǎo)向，一些患者已習(xí)慣性地扮演被動(dòng)的服從與接受的角色，［6］并不認(rèn)為授權(quán)委托書是保護(hù)自身權(quán)益的法律武器。正是由于這種思想，導(dǎo)致了癌癥患者授權(quán)委托書不合理簽訂現(xiàn)象的發(fā)生。根據(jù)有關(guān)研究顯示，［7］在住院患者中，僅有28.9%的患者知道自己在住院期間所簽的書面文件的具體內(nèi)容。

3 對(duì)癌癥患者授權(quán)委托書簽訂中相關(guān)問題的解決建議

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，增加透明度

醫(yī)療是一種高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，醫(yī)生與癌癥患者的溝通更是如履薄冰，面對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系，如何在保障癌癥患者利益不受侵害的同時(shí)，也保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，完善的法律、法規(guī)是完成這一任務(wù)的必要條件，這就需要有關(guān)部門制定更加細(xì)致的有關(guān)醫(yī)療的法律、法規(guī)，并不斷完善，充分體現(xiàn)公平、公正原則。另一方面，醫(yī)院可以通過發(fā)放、張貼宣傳資料，利用電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體宣傳癌癥患者的權(quán)利，并且提供監(jiān)督、投訴的場(chǎng)所，增加簽訂的透明度。

3.2 建立知情同意界定、審核平臺(tái)

癌癥患者的特殊性，使癌癥患者授權(quán)委托書的簽訂具有一定的合理性。如何區(qū)分癌癥患者授權(quán)委托書的不合理簽訂是否合理，關(guān)鍵在于對(duì)癌癥患者能否接受患癌的事實(shí)的界定。為此，醫(yī)院可借鑒心理咨詢室、藥師咨詢門診設(shè)立相關(guān)的知情同意室，為癌癥患者是否能接受患癌的事實(shí)提供一個(gè)界定的平臺(tái)，由相關(guān)的醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)專家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家通過與癌癥患者及其家屬的溝通，與家屬一起來判定癌癥患者是否能接受患癌事實(shí)。對(duì)于能接受患癌事實(shí)的癌癥患者，可以如實(shí)告知，讓患者自己決定是否授權(quán)，選擇何種治療方法，對(duì)于不能接受患癌事實(shí)的癌癥患者則采取適當(dāng)隱瞞的方式，以維護(hù)患者的利益。

同時(shí)，各級(jí)醫(yī)院建立知情同意審核平臺(tái)，將癌癥患者授權(quán)委托書的簽訂納入相應(yīng)的倫理審查項(xiàng)目中，由法律方面與倫理學(xué)方面的相關(guān)專家一起共同審查醫(yī)生是否對(duì)癌癥患者進(jìn)行了調(diào)查并與其進(jìn)行了溝通，癌癥患者是否在充分理解的基礎(chǔ)上完成簽訂，授權(quán)委托書是否真正體現(xiàn)了癌癥患者的本意，而不能僅看授權(quán)書上是否有患者的簽名，［8］不要讓簽訂文件流于形式。［9］對(duì)于審核過程中發(fā)現(xiàn)的一些違規(guī)的醫(yī)生可以采取一定懲戒措施，以督促其規(guī)范操作。

3.3 被授權(quán)人要履行好溝通義務(wù)

在當(dāng)前，保護(hù)性醫(yī)療固然重要，但是如何在保護(hù)癌癥患者的心理不受傷害的同時(shí)，又能讓患者平靜地、積極地接受治療，這不僅是醫(yī)護(hù)人員的工作，也是被授權(quán)人的一項(xiàng)責(zé)任。2008年，由多家醫(yī)院、大學(xué)及學(xué)術(shù)團(tuán)體共同起草制定了《腫瘤患者告知與同意的指導(dǎo)原則》，［10］其中表明對(duì)腫瘤患者實(shí)行告知與指導(dǎo)的主要人員仍為醫(yī)護(hù)人員，這其中主要是由于醫(yī)護(hù)人員是專業(yè)人士，對(duì)疾病的診斷具有科學(xué)性及權(quán)威性，但是作為癌癥患者的家屬，他們的作用也不能忽視。作為癌癥患者最信任的人，被授權(quán)者應(yīng)該改變以往一瞞到底的做法，從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)患者的性格、心態(tài)，與醫(yī)護(hù)人員一起制定病情告知計(jì)劃，家屬可以選擇隱瞞病情，但隱瞞的過程務(wù)必做到理性，患者如果已有察覺，不要刻意地隱瞞，家屬可以配合醫(yī)生適當(dāng)?shù)馗嬷∏?，做到與患者有效溝通，做醫(yī)患溝通的橋梁與紐帶。

3.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理教育

醫(yī)生的職業(yè)之所以崇高，是因?yàn)槠鋼?dān)負(fù)著救死扶傷的職責(zé)，但是如果醫(yī)生自身的道德意識(shí)不強(qiáng)，那么其在履行職責(zé)的過程中也必然是機(jī)械的、盲從的，很容易受到外界一系列不穩(wěn)定因素的影響，不能體現(xiàn)甚至可能會(huì)違背以人為本的醫(yī)療本意。同樣，在癌癥患者授權(quán)委托書的簽訂執(zhí)行過程中，醫(yī)生的主觀意志對(duì)整個(gè)過程有著重要的影響。為此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理教育，一方面可以通過經(jīng)常性、反復(fù)性的職業(yè)倫理熏陶，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的倫理道德意識(shí);另一方面可以通過樹立道德標(biāo)桿、選擇有代表性的倫理案例分析來強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的倫理觀念及意識(shí)，使他們能自覺地控制自身的主觀意志與行為，通過理解信任、教育引導(dǎo)、宣傳倡導(dǎo)等有機(jī)結(jié)合的方式來保證醫(yī)務(wù)人員在癌癥患者授權(quán)委托書的簽訂過程中踐行職業(yè)道德，規(guī)范醫(yī)療行為。

［1］ 施衛(wèi)星，王國(guó)平.醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法——理論與實(shí)踐［M］.北京:中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社，2008:59－66.

［2］ 董方，尹梅.告知癌癥患者真實(shí)診斷信息的策略［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(1B):66－67.

［3］ 楊立新.《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與促進(jìn)［J］.中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，(4):9－10.

［4］ 王霞，鄭雪清，高樹寬，等.對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任若干法律問題研究的建議［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17 (5):5－8.

［5］ 楊麗紅，尹梅，張雪，等.醫(yī)療倫理過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及舉證責(zé)任探析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(2):217－219.

［6］ 董平平，王麗宇.論中國(guó)家庭文化對(duì)知情同意原則實(shí)踐的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24 (2):262－264.

［7］ 潘傳德，盧祖洵.不同科室患者對(duì)醫(yī)療檢查認(rèn)識(shí)的情況分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26 (6):444－446.

［8］ 翟曉梅.臨床醫(yī)療和臨床科研中的知情同意問題［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，27(1):108－112.

［9］ 朱偉.生命倫理中的知情同意［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009:2－10.

［10］腫瘤患者告知與同意的指導(dǎo)原則［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(10):7－8.

〔修回日期 2015－05－10〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Issues in the Signature and Execution of Certificate of Authorization of Cancer Patients

DENG Kan1，ZHU Xinqiang2
(1 Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China，E－mail:dengkan2006@sina.com;2 School of Public Health，Medical School of Zhejiang University，Hangzhou 310058，China)

There were some ethical problems in the implementation of certificate of authorization of cancer patients，such as doctors dominate the signing process and show no respect for patients'rights and interests.It proposed to improve rules and regulations，increase transparency，to setup informed consent platform define and verification，emphasize the licensee to perform the duty of communication，strengthen the construction of the medical staff ethics，in order to safeguard the rights and interests of patients，promote the rational and effective use of medical resources.

Caner Patient;Certificate of Authorization;Medical Ethics;Doctor－patient Relationship;Medical Resources

R－052

A

1001－8565(2015)03－0380－03

2014－12－20〕

* 通訊作者，E－mail:zhuxq@zju.edu.cn