眩暈的病因分類與規(guī)范診治

韓英博 彭俊陽 姚建華 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041)

眩暈的病因分類與規(guī)范診治

韓英博 彭俊陽 姚建華 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041)

眩暈;梅尼埃病

眩暈為神經(jīng)內(nèi)科就診患者最常見癥狀之一〔1，2〕。多項研究〔3〕結(jié)果均提示，女性患病比例高于男性，且隨著年齡的增長，眩暈的患病率逐漸升高。引起眩暈的疾病涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、骨科、眼科及綜合內(nèi)科等，病因復(fù)雜。有研究〔4〕表明，青少年以系統(tǒng)性及周圍性病因居多，青壯年及中年多為精神性及周圍性病變，老年人則中樞性及系統(tǒng)性為主要病因。新的診斷技術(shù)的應(yīng)用大大提高了眩暈的診斷率，如電生理技術(shù)的不斷開展，MRI功能影像的研究日臻完善，如 MR波譜(MRS)、磁化傳遞成像(MTI)、擴散加權(quán)成像(DWI)、擴散張量成像(DTI)等，可在早期發(fā)現(xiàn)細胞代謝障礙、水腫或毒性改變。眩暈病因復(fù)雜，在治療上需采用個體化綜合治療方案。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對眩暈的病因及發(fā)病機制研究深入，對不同病因引起的眩暈的診治有了新的進展。1 中樞性病因及診療技術(shù)

中樞性眩暈是由于前庭中樞系統(tǒng)、本體感覺中樞系統(tǒng)及精神活動有關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)功能異常引起，常伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。前庭系統(tǒng)的中樞部分包括前庭皮層代表區(qū)、小腦、腦干前庭、內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束及前庭復(fù)合核等。最新研究發(fā)現(xiàn)，前庭皮層由數(shù)個獨立皮層區(qū)組成，已發(fā)現(xiàn)顳頂交界區(qū)、島葉后區(qū)、上顳區(qū)、頂下小葉、額中回皮層參與構(gòu)成前庭皮層〔5〕。據(jù)此可知，前庭中樞系統(tǒng)不僅僅分布于椎基底動脈系統(tǒng)。中樞性眩暈占所有眩暈的10% ～25%，雖然發(fā)生比例不高，但因其所造成的危害最大，甚至可危及患者生命，因此易引起臨床醫(yī)師重視。頭部MRI、功能多模式影像等技術(shù)的應(yīng)用，極大提高了前庭中樞系統(tǒng)病變的診斷率。現(xiàn)將導(dǎo)致中樞性眩暈的常見病因綜述如下。

1.1 血管源性 好發(fā)于存在腦血管病危險因素的老年群體。腦血管病所致的眩暈最常見于椎－基底動脈系統(tǒng)，但除外內(nèi)耳動脈硬化導(dǎo)致的周圍前庭病變。頭部核磁灌注成像(PWI)對早期腦缺血的診斷價值得到證實。使用多模式頭部CT檢查，包括CT平掃、CT灌注成像(CTP)、CT血管造影術(shù)(CTA)，可快速(少于15 min)、有效地識別超急性期腦低灌注狀態(tài)〔6〕，為患者爭取溶栓時間。鎖骨下動脈盜血綜合征可選用介入或手術(shù)重建鎖骨下動脈血流。對于超時間窗的患者給予抗血小板聚集、腦保護及改善循環(huán)等治療。

1.2 腫瘤或占位 小腦、腦干或橋小腦角部位的腫瘤，常見的有膽脂瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤。副腫瘤綜合征侵犯中樞系統(tǒng)后導(dǎo)致亞急性小腦變性。均慢性或亞急性起病。頭部核磁三維薄層掃描對顱底區(qū)腫瘤的檢出及定位具有較高的價值。以采用外科手術(shù)去除占位及原發(fā)病為主?；讋用}瘤壓迫腦干可出現(xiàn)眩暈，近年來隨著血管檢查技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)病例報道有所增加，目前多采用血管內(nèi)介入治療。

1.3 腦干或小腦炎癥 病毒、支原體等感染引起的腦干腦炎、小腦腦炎，均可出現(xiàn)眩暈癥狀。此類患者需行腦脊液常規(guī)及病原學(xué)檢測方可確診。通常炎性病變在1 w后可在頭部影像顯示病灶，對明確診斷提供幫助。明確病原后，給予抗生素、抗病毒或抗結(jié)核等特異性治療手段。

1.4 多發(fā)性硬化(MS) 有研究〔7〕表明在，MS患者首發(fā)癥狀中，眩暈的比例高達20.6%，該類患者病變累及小腦、腦干。2010版McDonald診斷標準中將頭部MRI，尤其是T2序列作為診斷MS的重要手段之一〔8〕。新的頭部MRI技術(shù)如MTI、DTI或MRS等可提高MS的診斷敏感性。腦脊液中IgG的升高對MS的診斷有重要價值。近年來，干細胞移植技術(shù)的臨床應(yīng)用取得快速進展，國外干細胞移植對MS的療效觀察中，可明顯降低復(fù)發(fā)率〔9〕。新型免疫抑制劑芬戈莫德或有望成為治療MS的首選一線口服藥物〔10〕。

1.5 藥物源性 可導(dǎo)致前庭通路受損所致眩暈的藥物種類繁多。常見的有，氨基糖苷類抗生素及抗腫瘤藥物，長期應(yīng)用卡馬西平等藥物，某些重金屬如汞、鉛等，某些有機溶劑及急性酒精中毒等。目前治療無特殊有效方法，建議停藥、脫離環(huán)境，可行前庭康復(fù)鍛煉。

1.6 其他少見的病因 ①顱頸交界區(qū)畸形:如Chari畸形、顱底凹陷、齒狀突半脫位等，可有眩暈癥狀外，常伴有錐體束損害及高位頸髓損害表現(xiàn)。頭部MRI可明確診斷，需手術(shù)治療。②癲癇性眩暈:以眩暈為先兆或主要癥狀的癲癇患者占所有癲癇患者的3%〔11〕。常見于部分性癲癇，特別是顳葉癲癇。長時程腦電錄像監(jiān)測可記錄眩暈發(fā)作期腦電圖特點，有助于癲癇性眩暈的診斷。該類型眩暈常規(guī)抗眩暈治療無效，需要給予抗癲癇治療。③偏頭痛性眩暈(MV):偏頭痛分類中的基底型偏頭痛可出現(xiàn)眩暈癥狀。研究認為與前庭中樞、周圍神經(jīng)及中央腦干系統(tǒng)有關(guān)。明確診斷后立即給予(5－HT)1受體激動劑治療，療效顯著，可同時輔以前庭康復(fù)治療〔12〕。④外傷性眩暈:耳周外傷所致迷路震蕩或內(nèi)耳貫通傷。以對癥治療為主，目前無有效治療措施。

2 周圍性病因及診療技術(shù)

周圍性眩暈是由前庭感受器官及前庭神經(jīng)核發(fā)出前庭神經(jīng)后的傳導(dǎo)纖維病變引起?？捎芍湓摬课坏难懿∽?、局部炎癥、中毒、外傷等多種原因損傷導(dǎo)致。因常伴有嚴重的眩暈感、聽力改變及自主神經(jīng)癥狀等患者難以忍受的痛苦，往往就診率高。在所有病因分類中最常見，占30%～50%。需特別注意的是在周圍性眩暈的診斷過程中，存在伴有聽力改變定位于周圍前庭而忽視中樞病變的誤區(qū)。迷路動脈為內(nèi)耳的主要供血動脈，起源于椎基底動脈系統(tǒng)，故后循環(huán)缺血可伴有耳鳴或聽力改變。國內(nèi)外諸多臨床研究表明周圍性眩暈病因中，以良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎發(fā)病率最高。前庭中樞對周圍前庭損害有代償、適應(yīng)的功能，因此眩暈癥狀減輕后盡早配合前庭功能鍛煉，適當(dāng)刺激前庭系統(tǒng)，提高前庭系統(tǒng)興奮閾值，加速中樞前庭系統(tǒng)的代償，可有效恢復(fù)前庭功能。

2.1 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) 由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管所致，有文獻〔13〕將其列為眩暈的首位病因。根據(jù)異位耳石部位可分為半規(guī)管型和壺腹嵴帽型。最常見的為半規(guī)管型，其中后半規(guī)管占85% ～90%，5% ～15%發(fā)生于水平半規(guī)管。Dix－Hallpike試驗可誘發(fā)出眩暈癥狀，因無需借助儀器，為診斷BPPV簡單而有效的方法〔14〕。滾轉(zhuǎn)試驗作為Dix－Hallpike試驗陰性的補充診斷手法，用于確定水平半規(guī)管的異位耳石。Epley管結(jié)石復(fù)位法(CRP)對治療后、上半規(guī)管型效果較好。Barbecue翻滾法是治療水平半規(guī)管型的常用方法。Semont管石解脫法治療壺腹嵴帽型效果優(yōu)于其他復(fù)位手法〔15〕。經(jīng)過多年的改良，上述手法復(fù)位方法的操作方法更加輕柔、簡便，并取得更優(yōu)的臨床效果，如多軸向定位椅結(jié)合紅外視頻眼震設(shè)備的應(yīng)用，大大提高復(fù)位流程及治愈率。對于針對難治性BPPV患者，可選用單孔神經(jīng)切斷術(shù)、后半規(guī)管阻塞術(shù)，后者效果好、并發(fā)癥少且優(yōu)于前者。手法復(fù)位可有效治療絕大多數(shù)BPPV患者，復(fù)發(fā)患者再次行手法復(fù)位治療仍可取得較好效果，為治療BPPV的首選治療方法。

2.2 梅尼埃病(MD) 其病理基礎(chǔ)為膜迷路積水，常伴有聽力損害。純音測定起到輔助診斷作用。治療原則以控制眩暈癥狀及保存殘存聽力為主。發(fā)作期給予改善局部微循環(huán)及擴血管藥物治療效果顯著，利尿劑可用于迅速控制MD的急性期眩暈癥狀。發(fā)作間歇期首選治療為控制食鹽攝入。對于自身免疫性疾病導(dǎo)致的MD可選用鼓室內(nèi)注射類固醇激素，目前尚未被廣泛應(yīng)用〔16〕。對于難治性眩暈且聽力損害較輕患者可選擇內(nèi)淋巴囊手術(shù)，可保存甚至改善聽力。患耳聽力完全喪失可選用迷路切除術(shù)。鼓室內(nèi)注射氨基糖苷類抗生素可較其他侵入性治療措施更有效控制眩暈癥狀，而對聽力改善無益。

2.3 前庭神經(jīng)元炎 多繼發(fā)于上呼吸道或胃腸道感染1～2 w后，病原體通常為病毒。也可由鼻竇、扁桃體、膽道或尿路等的急慢性炎癥引起，為病原體的直接侵襲前庭神經(jīng)元，或細菌內(nèi)毒素引起神經(jīng)過敏的炎性反應(yīng)。因位聽神經(jīng)通常不受累，故不伴耳蝸功能損害得到癥狀及體征。發(fā)病3 d內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效緩解神經(jīng)水腫，改善前庭功能及長期恢復(fù)〔17〕。單純給予抗病毒治療通常效果不佳，納洛酮可有效緩解癥狀，效果優(yōu)于糖皮質(zhì)激素〔18〕。

2.4 其他少見病因 ①突發(fā)性耳聾:機制為內(nèi)耳循環(huán)障礙，因此治療原則為迅速改善內(nèi)耳微循環(huán)、糾正內(nèi)耳缺血、減輕自由基損害及免疫反應(yīng)、緩解內(nèi)耳水腫。治療上，全身聯(lián)合鼓室內(nèi)類固醇激素給藥效果優(yōu)于高壓氧(HBO)聯(lián)合全身性應(yīng)用激素治療，可作為該病的首選治療方案〔19〕。②迷路炎:通常由迷路瘺管、中耳炎、病毒感染引起，在控制感染后及時行手術(shù)治療及前庭功能重建的綜合治療，效果優(yōu)于單獨藥物保守治療或手術(shù)治療。

3 精神性病因及診療技術(shù)

精神性因素所致的眩暈越來越引起重視，國內(nèi)外諸多研究將其列為導(dǎo)致眩暈最主要的病因。該類型眩暈發(fā)作時持續(xù)時間可達數(shù)周。由于國內(nèi)對精神性疾病重視程度不足，往往對慢性或反復(fù)發(fā)作眩暈患者不能作出正確的診斷，造成該部分患者反復(fù)就醫(yī)?，F(xiàn)在研究顯示，精神癥狀與眩暈可相互影響，尤其對于老年女性患者，應(yīng)注意精神因素的病因識別，需要行精神疾患及眩暈的同步治療。

國外多項研究均支持焦慮、抑郁為導(dǎo)致眩暈最常見的精神性病因〔20〕。焦慮癥所致的眩暈主要表現(xiàn)為平衡障礙。抑郁癥除具有情緒低落的表現(xiàn)，常伴隨身體及精神的疲乏和頭暈。焦慮患者過度換氣可導(dǎo)致二氧化碳的減少，腦血管收縮致腦血流量下降而出現(xiàn)眩暈癥狀?！?問題詢問法”目前得到國內(nèi)外醫(yī)師的認可，為早期識別焦慮、抑郁患者簡易有效的篩查方法〔21〕。對于回答陽性率高的患者需行進一步精神檢查或建議專科診治。使用SSRI類藥物抗焦慮、抑郁治療可有效改善眩暈癥狀，效果優(yōu)于前庭抑制劑及苯二氮艸卓類藥物〔22〕。重歸因－認知－藥物模式(RCPM)重視心理治療與藥物治療的協(xié)同作用，能有效改善精神性眩暈癥狀〔23〕。

4 系統(tǒng)性病因及診療技術(shù)

其他全身疾病因素損害平衡三聯(lián)時可引發(fā)眩暈。視覺及本體感覺在解剖及生理上與前庭系統(tǒng)有密切關(guān)系。除上述前庭系統(tǒng)的常見病因外，可引起視覺及本體感覺障礙的相關(guān)疾病均可導(dǎo)致眩暈。治療上以解除病因及對癥治療為主。

綜上所述，眩暈病因復(fù)雜，診斷流程較繁瑣。而目前國內(nèi)部分神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在眩暈診治中存在的主要問題為理論知識不足，滯留于傳統(tǒng)的診斷思維及治療方法。隨著相關(guān)研究及專家共識的完善，可供參考的資料愈加豐富。眩暈的規(guī)范化診治流程有助于縮短眩暈患者的療程，能有效減輕患者的痛苦，且可以避免患者重復(fù)就醫(yī)帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，同時為廣大的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師提高眩暈的診治水平提供幫助。

1 KaraPas M.Central vertigo and dizziness:epidemiology，differential diagnosis，and coirdnon causes〔J〕.Neurologist，2008;14(6):355－64.

2 劉 博，劉 鋌，陳秀伍，等.3432例眩暈患者的基本情況調(diào)查與分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008;30(6):647－50.

3 Neuhauser HK，yon Brevern M，Badtke A，et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologle survey of the general population〔J〕.Neurology，2005;65(6):898－904.

4 季偉華，鄒 靜，李 穎，等.3270例門診頭暈患者的病因分析〔J〕.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009;6(1):9－12.

5 李曉薈，姜樹軍.中樞性頭暈與眩暈的臨床觀點〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2012;11(2):154－7.

6 Schramm P，Schellinger PD，Klotz E.Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion－weighted imaging and diffusion－weighted imaging in patients with acute stroke of less than 6 hours’duration〔J〕.Stroke，2004;35(7):1652－8.

7 Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis:2010 Revisions to the McDonald criteria〔J〕.Ann Neurol，2011;69(2):292－302.

8 邱可文，黃 燕.126例多發(fā)性硬化患者首發(fā)癥狀分析〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010;16(10):1194－6.

9 Rizvi SA，Bashir K.Other therapy options and future strategies for treating patients with multiple sclerosis〔J〕.Neurology，2004;63(Suppl 6):S47－S54.

10 姜明靜，曹立穎，劉 寧，等.芬戈莫德治療復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的系統(tǒng)評價〔J〕.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2013;20(2):92－6.

11 Klaric AS，Simic Z，Crnkovic HT，et al.Outcome of children with epileptic vertigo〔J〕.Epilepsia，2014;55:167.

12 頭面痛學(xué)組.中國偏頭痛診斷治療指南〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011;17(2):65－86.

13 Neuhauser H，Radtke A，von Brevern M.Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo:a pilot randomized placebo－controlled tria〔lJ〕.Neurology，2003;60(6):882.

14 Johan B，Qing Z，Maoli D，et al.Benign Paroxysmal Positional Verigo〔J〕.J Otol，2014;1:1－6.

15 Fife TD，Iverson DJ，Lempert T.Practice parameter:therapies for benign paroxysmal positional vertigo(an evidencebased review):report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology〔J〕.Neurology，2008;70(22):2067－74.

16 Plontke SK.Intratympanic glucocorticoid therapy of sudden hearing loss〔J〕.HNO，2010;58(10):1025－30.

17 Karlberg ML，Magnusson M.Treatment of acute vestibular neuronitis with glucocorticoids〔J〕.Otol Neurotol，2011;32(7):1140－3.

18 郭 蕓.納絡(luò)酮治療前庭神經(jīng)元炎所致眩暈122例療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(49):101－2.

19 Suzuki H，Hashida K，Nguyen KH，et al.Efficacy of intratympanic steroid administration on idiopathic sudden sensorineural hearing loss in comparison with hyperbaric oxygen therapy〔J〕.Laryngoscope，2012;122(5):1154－7.

20 Kanashiro AM，Pereira CB，Melo AC.Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes〔J〕.Arquivos de Neuro－Psiquiatria，2005;63(1):140－4.

21 David S，Roger S，Jonathan B，et al.Oxford handbook of psychiatry〔M〕.2nd.Oxford:Oxford University Press，2009:50－1.

22 Goto F，Tsutsumi T，Ogawa K.Treatment of chronic subjective dizziness by SSRIs〔J〕.Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2013;116(10):1208－13.

23 朱國燕，曹建新.重歸因－認知－藥物模式治療精神性眩暈的療效〔J〕.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013;13(3):273－4.

R441.2

A

1005-9202(2015)09-2590-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.135

姚建華(1961－)，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事缺血性腦血管病的臨床研究。

韓英博(1990－)，男，碩士，主要從事腦血管病的臨床研究。

〔2014－08－11 修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)