老年人餐后低血壓研究進展

祝巖巖 王 祥 郝守艷 李 冰 鄭 楊 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021)

老年人餐后低血壓研究進展

祝巖巖 王 祥 郝守艷 李 冰 鄭 楊 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130021)

餐后低血壓;收縮壓

餐后低血壓(PPH)是老年人常見而特有的疾病。從帕金森癥患者中發(fā)現(xiàn)第一例PPH后〔1〕，又在自主神經(jīng)功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、糖尿病患者中相繼發(fā)現(xiàn)PPH。近年來發(fā)現(xiàn)，PPH是老年人全因死亡的一個獨立預(yù)測因子〔2〕。PPH患者大多數(shù)無明顯臨床癥狀，但其與暈厥、心絞痛、腦血管意外等嚴重心腦血管事件存在明顯相關(guān)性〔3〕。

1 流行病學(xué)及相關(guān)影響因素

PPH可發(fā)生于健康老年人〔4〕，但更常見于合并高血壓〔5〕、糖尿病、自主神經(jīng)功能障礙、癱瘓、帕金森癥、多系統(tǒng)萎縮、腎衰竭進行血液透析患者中〔6〕。據(jù)報道〔7〕PPH在普通社區(qū)人群中發(fā)生率為2.6%，在需要家庭護理的老年人 PPH發(fā)病率達24% ～36%，胡先進等〔8〕報道，PPH在住院老年人中發(fā)生率高達86.66%。發(fā)生PPH影響因素包括(1)高齡:隨年齡增長，心臟功能減退，血管順應(yīng)性降低，壓力感受器功能下降，對血壓的調(diào)節(jié)能力減弱。(2)高血壓:高血壓患者尤其是老年高血壓患者，PPH發(fā)生率明顯高于血壓正常者，研究表明，老年高血壓者餐后血壓下降幅度顯著超過同年齡段非高血壓者。在一組500余名老年單純收縮期高血壓患者中，約2/3的患者發(fā)生餐后血壓下降，約1/4患者餐后血壓下降幅度超過16 mmHg〔9〕。(3)膳食成分:高碳水化合物、高脂肪飲食比高蛋白飲食使餐后血壓下降更快〔10〕，下降幅度更大。(4)膳食溫度:進食熱食較冷食物更易引起PPH。(5)膳食量:量大者較量小者血壓下降更明顯。(6)早餐最易好發(fā)PPH，其次是中餐。(7)餐前基礎(chǔ)血壓:餐前血壓不穩(wěn)定者易引起PPH。(8)藥物:降壓藥、利尿劑、抗帕金森癥藥物易引起PPH。(9)血壓晨峰:血壓晨峰與餐后血壓下降相關(guān)。(10)合并其他疾病:合并高血壓〔7〕、糖尿病、自主神經(jīng)功能障礙、癱瘓、帕金森癥、多系統(tǒng)萎縮、腎衰竭進行血液透析患者〔8〕更易出現(xiàn)PPH。

2 發(fā)病機制

關(guān)于PPH發(fā)生機制尚不明確。目前認為，進餐后內(nèi)臟血流量增加，外周血管阻力下降，健康人可通過興奮交感神經(jīng)、壓力反射、血管活性肽釋放等機制增加心率及心肌收縮力，使心輸出量增加，維持餐后血壓。以上一個或多個機制出現(xiàn)障礙即可導(dǎo)致PPH。PPH發(fā)生機制可能涉及內(nèi)臟血流、壓力反射、交感神經(jīng)活性、體液、胃腸道動力等多方面因素。

2.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 健康人進餐后通過興奮交感神經(jīng)，使心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，外周血管收縮，而從維持餐后血壓。

交感神經(jīng)受損，餐后交感神經(jīng)活性反應(yīng)不足，心率及外周血管阻力不能代償因胃腸道血管擴張而減少的心輸出量而發(fā)生PPH。PPH患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，多表現(xiàn)為去甲腎上腺素水平與前臂血管張力(FVR)下降、R-R間期變異性減小。研究表明，PPH患者餐后心率、血漿去甲腎上腺素水平、肌肉交感神經(jīng)活性未見相應(yīng)增高。老年患者在休息時交感神經(jīng)興奮性已接近最高水平〔11〕，而老年患者可能需要交感神經(jīng)活性增加200%才能阻止PPH發(fā)生〔12〕，故老年人不能對餐后內(nèi)臟血流量增加作出相應(yīng)代償反應(yīng)，就可能發(fā)生PPH。

2.2 內(nèi)臟血流灌注增多 進餐后迷走神經(jīng)興奮，胃腸道及胰腺等組織分泌具有擴張血管作用的多肽類激素可使內(nèi)臟血管(主要是門靜脈及腸系膜血管)明顯擴張，血管血容量增加〔13〕。有研究〔14〕表明，內(nèi)臟血管擴張可使內(nèi)臟血流量增加20%，近期研究〔15〕發(fā)現(xiàn)老年人餐后內(nèi)臟血流量增加幅度與健康志愿者無差別，健康志愿者和PPH患者腸系膜血流量增加也無統(tǒng)計學(xué)差別〔13〕。目前認為內(nèi)臟血流量增加不直接導(dǎo)致PPH，而是由于心率、外周血管阻力不能及時增加，出現(xiàn)相應(yīng)代償不足所致〔13〕。并且內(nèi)臟血流量增加幅度與進餐后血壓下降值無相關(guān)性〔14〕。

2.3 外周靜脈血管阻力 健康人進餐后外周血管阻力收縮，外周血管阻力相應(yīng)增加，回心血量增加，心排出量增多，在一定程度上阻止PPH發(fā)生。而PPH患者餐后即使血壓大幅度下降，外周血管阻力并不會相應(yīng)增加〔14〕。另有一項對多名多系統(tǒng)萎縮病人的研究中發(fā)現(xiàn)，外周靜脈血容量在進餐后不能相應(yīng)減少，而使循環(huán)血量及心輸出量不能相應(yīng)增加，有可能是PPH發(fā)生的原因之一〔16〕。

2.4 壓力反射受損 壓力感受器主要在血壓突然改變時，對動脈血壓進行快速調(diào)節(jié)。若餐后血壓下降，首先激動壓力感受器，使心率加快，心排出量增加，以代償防止血壓進一步下降。壓力感受器反射通路上任何一環(huán)節(jié)(包括中樞、傳出通路、神經(jīng)血管接頭、傳入通路)發(fā)生故障，均可引起代償不足，從而導(dǎo)致PPH發(fā)生。老年人多伴有全身動脈粥樣斑塊形成，頸動脈硬化及粥樣斑塊形成，頸動脈壓力感受器敏感性下降〔17〕，對進餐后血壓下降不能進行快速調(diào)節(jié)，導(dǎo)致PPH發(fā)生。進餐后心率增加，但在老年人中心率增加反應(yīng)減弱，在部分自主神經(jīng)衰竭的老年人心率增加反應(yīng)甚至消失。心率變異率分析提示，老年P(guān)PH患者壓力反射功能障礙〔18〕。腹腔干受壓綜合征患者常有自主神經(jīng)功能不全的癥狀，同時伴隨PPH發(fā)生。在手術(shù)解除腹腔干受壓后，PPH癥狀的發(fā)生率、臨床衰弱的癥狀和自主神經(jīng)功能不全的發(fā)生情況均有所減少〔19〕。

2.5 體液因素 進餐后胃腸道及胰腺分泌多種激素(包括胰島素、生長激素釋放抑制激素等)，可引起胃腸道血管擴張〔20〕。有試驗〔21〕表明對自主神經(jīng)功能衰竭患者在生理狀態(tài)下靜脈注射胰島素可致血壓下降，另有研究通過給1型糖尿病患者口服葡萄糖后血壓可下降，而非糖尿病患者靜脈注射葡萄糖后血壓無明顯變化〔22〕，說明胰島素在 PPH中作用不明確〔23〕。有研究〔24〕表明，自主神經(jīng)功能不全患者使用生長激素釋放抑制激素類似物如奧曲肽治療后前臂血管阻力增高，因此認為局部血管收縮激素如內(nèi)皮素等的缺乏可能與PPH有關(guān)。另外有研究〔25〕提示降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)在老年P(guān)PH中可能起著一定的作用。

2.6 胃動力 營養(yǎng)物質(zhì)在胃中排空的速度不同，餐后血壓下降的程度不同，尤其糖類物質(zhì)與PPH的發(fā)生密切相關(guān)。在健康老年人中，分別以2、3 kCal/min(1 kCal=4.184 kJ)的速度向十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖均可使餐后血壓明顯下降，而以1 kCal/min的速度輸注時血壓不下降〔26〕。然而，以3 kCal/min的速度向十二指腸輸注葡萄糖，同時通過氣壓調(diào)節(jié)器使胃容積為0 ml時血壓下降，而胃容積為100、300、500 ml時血壓不下降，這可能是由于胃擴張通過胃血管反射減弱餐后腸系膜上動脈血流量增加，從而阻止進餐后血壓下降〔26〕。健康人飲水后可致血壓升高、心率減慢，這可能與胃擴張使血管交感神經(jīng)興奮、心臟迷走神經(jīng)活性增高有關(guān)。有研究〔27〕表明，餐前飲用350～480 ml的水可以使自主神經(jīng)損害患者的餐后血壓下降幅度減少達20 mmHg。一些研究者觀察了老年人十二指腸內(nèi)分別注入葡萄糖和口服葡萄糖對血壓、心率、腸系膜上動脈血流的影響。結(jié)果顯示口服葡萄糖導(dǎo)致的血壓下降的較少，腸系膜上動脈血流增加的亦較少，心率增加的較少。因此推斷:與十二指腸內(nèi)注入葡萄糖相比，口服葡萄糖導(dǎo)致的血壓下降幅度和心率上升幅度更少，其原因可能是胃擴張的保護效應(yīng)〔28〕。有學(xué)者在老年人中采用不同的胃內(nèi)容物，包括低容量的擴張(≤100 ml)，觀察其對十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖所致的血壓和腸系膜上動脈血流量反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示在健康的老年人中，低容量的胃擴張可減輕十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖所致的血壓下降，而不影響腸系膜上動脈血流量和腸系膜血管阻力，提示餐前非營養(yǎng)物的胃擴張是處理PPH的有效措施。

3 臨床表現(xiàn)

PPH患者大多數(shù)無明顯臨床癥狀〔3〕，少數(shù)表現(xiàn)為體循環(huán)及重要臟器供血不足(頭暈、困乏、嗜睡、胸悶、暈厥、跌倒、視力模糊、無力、惡心、短暫性腦缺血發(fā)作等)。PPH是否產(chǎn)生癥狀與血壓下降的幅度和速度及個體腦血流代償調(diào)節(jié)能力有關(guān)。Puisieux等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)，有暈厥史的患者餐后收縮壓下降幅度高于無暈厥史的患者。然而也有研究認為，是否產(chǎn)生癥狀與餐后血壓下降的幅度關(guān)系不大，而僅與餐后最低血壓值相關(guān)〔1〕。餐后血壓下降還與患者的整體素質(zhì)、伴隨疾病有關(guān)。健康老年人餐后血壓下降幅度一般較小且無癥狀，而高血壓患者即使輕度降低就可能出現(xiàn)癥狀，自主神經(jīng)功能障礙患者則需要下降較大的幅度才出現(xiàn)癥狀，這與不同疾病狀態(tài)下大腦血管自身調(diào)節(jié)閾值不同有關(guān)〔8〕。老年人發(fā)生PPH的影響因素包括飲食結(jié)構(gòu)和量、溫度，伴隨基礎(chǔ)疾病與否，餐前基礎(chǔ)血壓等。

4 臨床診斷

臨床上，具有PPH易患因素(高血壓、糖尿病、帕金森病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓、多系統(tǒng)萎縮和血液透析)的老年人餐后出現(xiàn)體循環(huán)及重要臟器供血不足的表現(xiàn)時(如頭暈、困乏、嗜睡、胸悶、暈厥、跌倒、視力模糊、無力、惡心、短暫性腦缺血發(fā)作等)，應(yīng)考慮到此病。通過餐前及餐后血壓測量常能確診此病。診斷標準:(1)進餐2 h內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后收縮壓＜90 mmHg;(3)若進餐后收縮壓下降幅度雖未達到上述標準，但超過腦血流自身調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)頭暈、暈厥等。符合以上3條診斷標準之一者并排除由其他原因?qū)е碌脱獕?脫水、自主神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物等)即可確診PPH。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)PPH，但應(yīng)注意餐后測量時間間隔調(diào)整。

5 治療

血壓下降幅度小，且無癥狀的PPH給予隨訪即可，無需特殊藥物治療。

5.1 非藥物治療 (1)飲食不宜過熱，溫度在40℃ ～45℃為宜;(2)混合飲食，膳食成分適當增加蛋白質(zhì)含量;Vlote等〔30〕發(fā)現(xiàn)PPH最容易在早餐出現(xiàn)，最不易在晚餐時出現(xiàn)，故可對早餐的結(jié)構(gòu)、量、進食速度進行相應(yīng)調(diào)整，以減少PPH的發(fā)生;(3)少食多餐，避免飽餐;(4)避免進餐時飲酒;(5)腎衰竭患者盡量避免在行血液透析時進餐;(6)在基礎(chǔ)疾病允許的前提下，適當增加鈉鹽和水分的攝入，以保證充足的血容量，待病情需要可適當減少利尿劑應(yīng)用;(7)若明確為降壓藥物引起者，可將降壓藥物調(diào)整為兩餐之間服用;(8)出現(xiàn)輕微癥狀，餐后進行適當散步可加快心率，增加心臟輸出量，維持正常血壓，減輕癥狀，但應(yīng)有人陪護。不進行適當運動的患者應(yīng)平臥休息。

5.2 藥物治療

5.2.1 減少內(nèi)臟血流量 ①咖啡因:為中樞腺苷受體拮抗劑，可以抑制腺苷的擴血管作用，阻止內(nèi)臟血管過度擴張，從而減少內(nèi)臟血流量。餐前服用250 mg(相當于2杯咖啡)。研究〔31〕表明，咖啡因能減少無癥狀PPH患者餐后血壓的下降，對合并高血壓的PPH患者效果差。由于增加胃酸分泌，消化性潰瘍者不宜長期應(yīng)用。②奧曲肽:是一種生長激素釋放抑制激素類似物，對老年高血壓患者及自主神經(jīng)功能不全患者有預(yù)防PPH的作用〔32〕。其作用機制與其抑制胃道血管活性物質(zhì)的分泌、增加內(nèi)臟血管阻力、減少內(nèi)臟血流量有關(guān)〔24〕。研究〔25〕證實，奧曲肽增加禁食的自主神經(jīng)衰竭者的前臂血管阻力和心輸出量。奧曲肽50 ug餐前30 min皮下注射，癥狀嚴重的PPH患者可以采用皮下或肌肉內(nèi)埋置泵給藥。但由于該藥昂貴、易致腹瀉、需頻繁皮下注射、局部劇痛、引起QT間期延長等。故僅限用于病情較重的患者。③垂體后葉素:能收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流由于副作用多，冠心病慎用，治療前景不大。

5.2.2 抑制葡萄糖吸收 ①α-葡萄糖苷酶抑制劑:能延緩腸道對葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，改善胰島素抵抗，減緩胃排空速度、減小餐后血壓下降幅度。國外研究〔33〕證實，阿卡波糖、伏格列波糖均可使餐后血壓下降幅度減小。我國是以碳水化合物為主食的地區(qū)，更適合用阿卡波糖治療;該藥能降低餐后高血糖和體重，改善胰島素抵抗，特別適合糖尿病、肥胖PPH患者。不良反應(yīng)是可能出現(xiàn)胃腸脹氣、腹瀉等。②古爾膠:是從天然植物古爾豆中提取的多糖物質(zhì)，由于無法被消化，可減慢胃排空、抑制葡萄糖吸收。研究〔34〕發(fā)現(xiàn)，4 g古爾膠可使50 g葡萄糖負荷后的健康老年人餐后收縮壓下降幅度減小10 mm-Hg。特別適用于需控制飲食的2型糖尿病患者以及口服葡萄糖所致PPH的患者。但古爾膠可導(dǎo)致腹瀉、胃腸脹氣和腹痛。5.2.3 提高外周血管阻力 ①吲哚美辛:該藥能抑制前列腺素合成和增加鈉重吸收，具有升壓效應(yīng)，現(xiàn)用于治療體位性低血壓，后來用于自主神經(jīng)功能損害所致PPH患者有一定療效，副作用多，老年人、腎損害、精神病慎用。②地諾帕明(β1腎上腺受體激動劑)。③米多君(α1腎上腺受體激動劑)都可以提高心排血量，收縮下肢血管，從而預(yù)防PPH的發(fā)生。單獨應(yīng)用效果差，聯(lián)合應(yīng)用可有效減小PPH患者餐后血壓下降幅度，患者常耐受〔35〕。不良反應(yīng)是部分患者可能出現(xiàn)心率加快。米多君不良反應(yīng)為:可能導(dǎo)致“雞皮疙瘩”樣皮膚反應(yīng)，頭皮感覺異?；蝠W、臥位高血壓等。

5.2.4 提高交感神經(jīng)活性 ①DL-蘇-3，4-二羥基苯絲氨酸(DL-DOPS)是一種人工合成的氨基酸，屬于去甲腎上腺素的一種前體物質(zhì)，能透過血-腦脊液屏障提高中樞神經(jīng)的交感活性，具有升壓作用，對自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者的體位性低血壓有治療作用，可預(yù)防自主神經(jīng)功能障礙患者發(fā)生PPH。

6 總結(jié)

PPH是老年人常見而特有的疾病以及老年人全因死亡的一個獨立的預(yù)測因子，可能導(dǎo)致暈厥、跌倒，甚至短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗死等嚴重事件。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，老年人中2/5腦卒中患者、1/4的心肌梗死患者是由于低血壓引起〔9〕。為此，及早發(fā)現(xiàn)，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，減少危險因素，防止病情進展是非常有必要的。由于PPH的影響因素眾多，目前還缺乏大規(guī)模的對照試驗證據(jù)。因此，其病因和發(fā)病機制仍不太明確，診斷標準尚有爭議，治療方法的有效性、安全性仍有待進一步研究。同時，老年人對藥物耐受力低，無論何種藥物治療均存在一定不良反應(yīng)，在治療過程中應(yīng)特別注意。

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1005-9202(2015)09-2578-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.130

鄭 楊(1957-)，女，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事冠心病與高血壓的基礎(chǔ)與臨床研究。

祝巖巖(1989-)，女，在讀碩士，主要從事冠心病與高血壓的基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2014-05-16修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)