胰島素“3C”整合管理系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

仇鐵英 黃 金 劉邵祥 (中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 400)

胰島素“3C”整合管理系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

仇鐵英 黃 金 劉邵祥1(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

糖尿病;動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGM);持續(xù)皮下胰島素注射(CSII);CareLink管理軟件

糖尿病(DM)控制和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)(DCCT)及其后續(xù)研究證實(shí)，早期開(kāi)始應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療可以降低DM后期的并發(fā)癥〔1〕，但強(qiáng)化治療的廣泛應(yīng)用也提高了低血糖的發(fā)生率，對(duì)于病程較長(zhǎng)且胰島素分泌嚴(yán)重障礙的難治性、脆性DM患者更易發(fā)生無(wú)癥狀的低血糖〔2，3〕。胰島素“3C”整合管理系統(tǒng)包括動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGM)、持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)和DM管理軟件(Carelink)，根據(jù)CGM的監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素泵的劑量，并上傳到網(wǎng)上進(jìn)行結(jié)果分析，優(yōu)化了血糖管理〔4〕?，F(xiàn)就胰島素“3C”整合管理系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題作綜述。

1 “3C”整合系統(tǒng)的產(chǎn)生和意義

CSII系統(tǒng)發(fā)展于1970年代，通過(guò)聯(lián)合考慮患者的血糖值、胰島素敏感性、胰島素-碳水化合物比例等來(lái)綜合計(jì)算出胰島素劑量，隨著科技的進(jìn)步，CSII向更優(yōu)、更易于攜帶等方面逐漸發(fā)展〔5〕。CGM于1999年得到食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)在美國(guó)問(wèn)世，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖濃度，為DM的管理提供了動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)〔6〕，通過(guò)回顧72 h之前的血糖波動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)容易忽視的血糖異常情況，及時(shí)對(duì)治療方案作出調(diào)整〔7〕，我國(guó)在2004年有應(yīng)用CGM的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕。2006年，美國(guó)美敦力公司整合了CGM和CSII的優(yōu)點(diǎn)，并結(jié)合Carelink管理軟件，設(shè)計(jì)出了722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)，更加個(gè)性化、針對(duì)性的解決患者的血糖波動(dòng)和低血糖等問(wèn)題〔9〕，722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)于近兩年在中國(guó)開(kāi)始使用。

“3C”整合管理系統(tǒng)是DM管理突破性的發(fā)展，可以有效地改善患者糖化血紅蛋白(HbA1c)的水平，同時(shí)整合系統(tǒng)的效果將明顯優(yōu)于單個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)，患者使用“3C”的頻率與HbA1c下降的水平呈正相關(guān)〔10〕，Mastrototaro等〔7〕比較 1 型 DM(T1DM)患者使用“3C”整合管理系統(tǒng)與傳統(tǒng)的每日多次胰島素注射(MDI)的效果，發(fā)現(xiàn)HbA1c＜7%的患者人數(shù)比之前用MDI增加了30%以上。同時(shí)通過(guò)CGM的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)血糖的異常波動(dòng)做出報(bào)警提示，使低血糖的發(fā)生率降低，保證了患者的安全〔11〕，另一方面提高了患者的舒適度和滿意度，生活質(zhì)量明顯提高〔12〕。

2 “3C”整合系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

2.1 適用對(duì)象 一般適用于長(zhǎng)期強(qiáng)化胰島素治療的DM患者，以T1DM患者多見(jiàn)，患者年齡跨度為兒童到成人，治療時(shí)間一般為6個(gè)月以上〔12～14〕，也有2型DM患者的應(yīng)用研究，一般常為難治性和代謝不穩(wěn)定的DM患者〔15，16〕，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)低血糖、有黎明現(xiàn)象和初發(fā)的T2DM患者也可以適用〔17〕。

2.2 適用證和禁忌證 適用證:需要長(zhǎng)期注射胰島素，同時(shí)HbA1c＞7%以上，需要強(qiáng)化胰島素治療來(lái)控制和管理血糖〔14〕。禁忌證:聽(tīng)力和視力下降或者有障礙，藥物濫用和胰島素過(guò)敏者〔18〕，對(duì)于凝血功能不好、皮膚有破損、免疫能力差的患者禁用〔7〕，同時(shí)伴有抑郁癥、焦慮癥的患者也不適用〔19〕。

2.3 “3C”整合系統(tǒng)的安裝 “3C”整合系統(tǒng)主要由CGM、CSII和Carelink網(wǎng)絡(luò)軟件組成，CGM與CSII都需要安裝在患者身上進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和血糖控制。

2.3.1 CGM的安裝 安裝部位一般首選臍旁側(cè)，通過(guò)CGM電信號(hào)檢查電纜線連接情況，檢查電量是否充足，用消毒液消毒皮膚后，助針器將探頭固定于腹部，連上CGM電纜，用防水透氣敷貼固定探頭，同時(shí)檢查電信號(hào)的輸出情況，進(jìn)行1 h的初始化后進(jìn)入監(jiān)測(cè)過(guò)程〔20〕。

2.3.2 CSII的安裝 安裝位置在臍旁4～5 cm處，常與CGM對(duì)稱，將胰島素抽吸到胰島素泵的儲(chǔ)藥器內(nèi)，連接輸出導(dǎo)管排氣，用消毒液消毒皮膚后，繃緊皮膚30°進(jìn)針，并用防水敷料固定進(jìn)針處，將CSII固定在腰部或者皮帶處〔20〕。胰島素劑量的調(diào)整是在佩戴CGM 24 h以后或同時(shí)植入胰島素泵，根據(jù)CGM的監(jiān)測(cè)結(jié)果，來(lái)適度地進(jìn)行劑量調(diào)整〔17〕。

2.4 “3C”整合系統(tǒng)的工作流程 CGM安置在患者體內(nèi)，實(shí)時(shí)對(duì)患者血糖的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和顯示，讓CSII根據(jù)CGM監(jiān)測(cè)值靈活、個(gè)性化的調(diào)整胰島素劑量，同時(shí)CareLink軟件是基于網(wǎng)絡(luò)的一種數(shù)據(jù)上傳和分析工具，輔助了疾病的治療。

2.4.1 CGM實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè) CGM工作的關(guān)鍵是具有葡萄糖感應(yīng)探頭，其帶有葡萄糖氧化酶，通過(guò)助針器將其與皮膚連接，監(jiān)測(cè)細(xì)胞間液的葡萄糖濃度來(lái)反映血糖濃度，每隔1～5 min對(duì)血糖變化的方向和速度進(jìn)行顯示，對(duì)24 h的血糖進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)的圖表描述〔21〕，CGM上的血糖閾值(最低值/最高值)由醫(yī)護(hù)人員或患者來(lái)完成，當(dāng)超過(guò)該閾值時(shí)可以發(fā)生聲音報(bào)警或者震動(dòng)來(lái)提示血糖的變化〔7〕，因此當(dāng)血糖值下降到60 mg/dl時(shí)〔22〕或患者發(fā)生低血糖/高血糖反應(yīng)時(shí)，CGM將會(huì)對(duì)其作出警報(bào)提示，讓患者或醫(yī)務(wù)人員作出核實(shí)，及時(shí)調(diào)整和治療〔4〕。同時(shí)CGM的感應(yīng)器必須要與相對(duì)應(yīng)的血糖儀進(jìn)行精確度的校對(duì)，以保證連續(xù)和精確的數(shù)據(jù)傳輸，針對(duì)722實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的研究顯示，血糖值的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)97%，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度可以保障〔23〕。Bergenstal等〔10〕研究也發(fā)現(xiàn)，CGM 監(jiān)測(cè)頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)，表面探頭使用時(shí)間越長(zhǎng)，血糖下降越明顯，在某種程度上提示，長(zhǎng)期胰島素治療的DM患者使用CGM的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越顯著。

2.4.2 CSII靈活調(diào)整胰島素劑量 CSII主要是依據(jù)CGM監(jiān)測(cè)和顯示的血糖波動(dòng)情況，來(lái)適度地調(diào)整患者所需胰島素的劑量，及時(shí)糾正患者出現(xiàn)的異常情況。當(dāng)DM患者血糖控制不佳時(shí)，CSII可以替代MDI進(jìn)行治療，根據(jù)個(gè)體化的胰島素需求設(shè)置劑量輸注，與生理胰島素分泌相似，可以極大地減少血糖的波動(dòng)〔24〕。CSII按照預(yù)設(shè)持續(xù)輸注短效胰島素來(lái)滿足基礎(chǔ)代謝率，進(jìn)餐前則需要改變輸注劑量〔17〕，劑量的確定要考慮進(jìn)食的碳水化合物、目前的血糖值和預(yù)期餐后的血糖值等方面進(jìn)行劑量的選擇〔19〕。除了智能調(diào)整胰島素劑量外，CSII的顯示屏將會(huì)實(shí)時(shí)顯示CGM監(jiān)測(cè)的血糖變化、趨勢(shì)等，使監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)一體化〔21〕。多項(xiàng)研究均證實(shí)，CSII可以分段輸注基礎(chǔ)率胰島素，降低低血糖的發(fā)生率〔11，25～27〕，同時(shí)較少的損壞 β 細(xì)胞的功能，使內(nèi)源自生胰島素劑量和空腹C-肽的下降率低于預(yù)期值〔28〕。

2.4.3 CareLink資源下載、分析和共享 CareLink是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)治療管理軟件，患者將CGM監(jiān)測(cè)的結(jié)果上傳到CareLink，是為了讓臨床醫(yī)生結(jié)合患者具體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，更加個(gè)體化、針對(duì)性的解決問(wèn)題〔9〕。使用“3C”整合系統(tǒng)的患者登錄該軟件，免費(fèi)建立個(gè)人CareLink賬戶，上傳并分享自己的數(shù)據(jù)，形成圖表和數(shù)據(jù)的pdf文檔，患者或醫(yī)生可以下載和打印圖表和數(shù)據(jù)來(lái)輔助臨床治療，同時(shí)CareLink也對(duì)登錄的患者提供DM基礎(chǔ)教育，包括DM的認(rèn)識(shí)、低血糖的識(shí)別和治療及計(jì)算碳水化合物的方法等〔4〕。CareLink軟件的應(yīng)用，使患者主動(dòng)參與自身疾病的治療，有利于自我管理疾病，極大地提高了治療的效率，減少DM患者住院率。

2.5 “3C”整合管理系統(tǒng)的維護(hù) CGM監(jiān)測(cè)探頭帶有葡萄糖氧化酶，表面為一層半透膜，應(yīng)保存在2～10℃的冰箱內(nèi)，以免導(dǎo)致探頭失效影響血糖的監(jiān)測(cè)，在安裝前30 min取出，恢復(fù)其活性;對(duì)于電池的更換，應(yīng)在5 min內(nèi)更換好，以免丟失數(shù)據(jù);患者應(yīng)妥善安置記錄器和電纜，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，防止扭曲、打折，洗澡時(shí)避免儀器各部件受潮;患者在監(jiān)測(cè)期間勿到強(qiáng)電磁干擾源的附近，不進(jìn)行X線、磁共振成像(MRI)、CT及其他放射性檢查〔20〕。

3 “3C”整合系統(tǒng)臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)與存在問(wèn)題

3.1 “3C”整合系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 觀察治療一體化 CGM的應(yīng)用使血糖波動(dòng)變化通過(guò)顯示屏直觀呈現(xiàn)，圖表和數(shù)值的顯示及報(bào)警系統(tǒng)的設(shè)置，讓患者和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些不易察覺(jué)的無(wú)癥狀的異常情況。通過(guò)CGM與CSII聯(lián)合應(yīng)用，使DM患者血糖情況監(jiān)測(cè)、治療一體化，CGM實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，CSII持續(xù)給予所需的胰島素，維持正常的血糖水平，減少低血糖和高血糖的發(fā)生。

3.1.2 加強(qiáng)疾病自我管理 “3C”整合系統(tǒng)中，患者可以發(fā)現(xiàn)自己基礎(chǔ)胰島素、餐后胰島素劑量，讓患者結(jié)合自身需求更加合理地分配飲食和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)CareLink軟件的應(yīng)用，使患者運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源，把血糖的變化情況上傳到電腦上，并進(jìn)行圖表和數(shù)據(jù)分析，積極地參與自我疾病的治療，同時(shí)Care-Link提供了網(wǎng)絡(luò)DM疾病學(xué)習(xí)資料，也進(jìn)一步促進(jìn)了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和管理，極大地提高了患者的依從性，改善治療效果。

3.2 “3C”整合系統(tǒng)存在的問(wèn)題

3.2.1 增加醫(yī)療費(fèi)用 “3C”整合系統(tǒng)在DM患者中的應(yīng)用，將會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。CGM和CSII儀器的購(gòu)買和后期的維護(hù)在很大程度上提高了DM的治療費(fèi)用。Bolli等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的MDI治療方法相比，“3C”整合系統(tǒng)在胰島素中的平均花費(fèi)是傳統(tǒng)MDI的3.9倍。Meaghan等〔30〕也得出一致的觀點(diǎn)，認(rèn)為“3C”治療是一種較為昂貴的DM治療方法，每年大約花費(fèi)約$162，807，較MDI增加了$15，591，花費(fèi)的內(nèi)容主要包括:722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵的購(gòu)買和更新，胰島素、輔助材料的購(gòu)買，自我血糖管理，胰島素泵的安裝、操作和維護(hù)的專業(yè)協(xié)助，其中自我血糖管理、胰島素泵的專業(yè)協(xié)助是“3C”治療多增的花費(fèi)。

3.2.2 注射部位局部并發(fā)癥 當(dāng)安裝胰島素泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)之后，將會(huì)對(duì)皮膚造成刺激，引起注射部位皮膚炎癥、蜂窩組織炎、出血、疼痛等〔7，15，31〕，因此，對(duì)于在皮膚護(hù)理方面，應(yīng)該每日仔細(xì)檢查輸注部位有無(wú)紅腫、出血、硬結(jié)、疼痛等不良反應(yīng)，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，3～5 d對(duì)輸注部位進(jìn)行更換和裝置，更換時(shí)要與原來(lái)的部位相隔2～3 cm以上，這樣就可以很好地預(yù)防并發(fā)癥〔20〕。

3.2.3 儀器故障影響治療 Herman等〔15〕研究顯示，胰島素泵設(shè)置和操作困難引起的副反應(yīng)占到50%，胰島素泵自身故障率約40%。泵和胰島素之間的兼容性也將是一個(gè)極大的影響，如果兼容性差，將會(huì)使泵/輸注管堵塞，這對(duì)DM患者治療將是極大的威脅〔16〕。胰島素泵報(bào)警設(shè)置的音量或者方法的不正確，也會(huì)對(duì)患者夜間發(fā)生低血糖造成極大的影響，患者很有可能聽(tīng)不到，而造成低血糖的發(fā)生〔22〕。對(duì)于儀器方面的故障，應(yīng)該進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查和監(jiān)測(cè)，盡量減少故障對(duì)患者的威脅。

3.2.4 患者接受和掌握度存在差異 患者文化程度之間的差異也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，目前對(duì)于胰島劑量的設(shè)置以經(jīng)驗(yàn)方法為主。Riveline等〔32〕在比較患者引導(dǎo)式和醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)式使用胰島素泵的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)的患者HbA1c達(dá)標(biāo)效果顯著，說(shuō)明患者在使用該儀器時(shí)需要理論指導(dǎo)和提供培訓(xùn)。患者引導(dǎo)使用的方法具有很大風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)胰島素泵的基本技術(shù)、血糖信息的識(shí)別和自我管理等教育十分重要〔33〕。Rubin等〔4〕在研究中也提出，CareLink的使用對(duì)于很多患者會(huì)產(chǎn)生障礙，許多患者不會(huì)應(yīng)用這樣的軟件或上傳和下載大量信息時(shí)，很可能會(huì)造成“信息超載”，因此對(duì)于患者的教育，可以從簡(jiǎn)單的方面進(jìn)行逐步的教育，例如“低血糖趨勢(shì)的識(shí)別”等。

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R977.1+5

A

1005-9202(2015)09-2572-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.128

1 中國(guó)人民解放軍75240部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

黃 金(1965-)，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事內(nèi)分泌護(hù)理和護(hù)理管理研究。

仇鐵英(1988-)，女，護(hù)士，在讀碩士，主要從事糖尿病和傷口護(hù)理研究。

〔2013-11-11修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)