以胸腔積液為首要表現的多發(fā)性骨髓瘤患者9例臨床分析

張 慧 徐旋里 周建英 (浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院呼吸內科，浙江 杭州 30003)

以胸腔積液為首要表現的多發(fā)性骨髓瘤患者9例臨床分析

張 慧1徐旋里 周建英 (浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院呼吸內科，浙江 杭州 310003)

多發(fā)性骨髓瘤;胸腔積液;髓外浸潤

多發(fā)性骨髓瘤(MM)多僅累及骨髓，以胸腔積液為主要表現的MM臨床上少見，容易被忽視。本文分析以胸腔積液為首發(fā)表現的MM患者的臨床特點。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年1月至2011年7月我院呼吸內科住院患者中以胸腔積液為首發(fā)表現確診為MM的患者9例，男6例，女3例，平均63歲，50～59歲5例，60～69歲1例，70～79歲3例，記錄性別、年齡、基礎疾病及其他詳細資料。對患者的病史資料，包括基礎疾病及免疫狀況、臨床表現、實驗室檢查、影像

學改變、支氣管鏡檢查、病理學檢查和療效及轉歸、隨訪情況等進行回顧性總結分析。

1.2 基礎疾病及免疫狀況 2例有冠心病史，1例有糖尿病史，1例有高血壓史。均無毒物、放射性物質接觸史。

1.3 臨床表現 均以胸悶氣急伴咳嗽咳痰為主要表現而收住呼吸科，查體主要表現為肺部呼吸音減低，其他部位未見陽性體征。

1.4 實驗室檢查 實驗室9例均有不同程度的貧血，其中1例有輕度貧血(血紅蛋白＞90 g/L)，7例有中度貧血(血紅蛋白60～90 g/L)，1例有重度貧血(血紅蛋白30～60 g/L)，4例有蛋白尿，5例有血尿，9例骨髓中可見漿細胞比例異常增高，8例有血沉升高，其中2例血沉＞100 mm/h，6例血沉＞60 mm/h，5例有血免疫球蛋白升高，其中3例表現為免疫球蛋白(Ig)G升高(＞2 500 g/L)，2例表現為 IgA 升高(＞3 000 g/L)，9例血清蛋白電泳均可見M蛋白，6例有尿輕鏈升高，7例胸水脫落細胞可見異常漿細胞，6例尿本周蛋白陽性。

1.5 影像學表現 8例雙側中等量胸腔積液，1例右側中等量胸腔積液。5例頭顱CT提示顱骨面廣泛骨質破壞。

1.6 支氣管鏡檢查 7例進行了纖維支氣管鏡檢查，均未見明顯異常。

1.7 病理檢查 9例均進行了骨髓常規(guī)檢查，提示漿細胞比例異常增多，4例行骨髓活檢，診斷MM，1例行胸膜活檢，診斷MM。

1.8 治療結果 經血液科正規(guī)化療，2例存活至今，其中1例已行自體干細胞移植。3例因化療后出現肺部感染，自動出院，隨診1～2個月后死亡，診斷后存活時間＞4個月。2例失訪。2例經血液科化療存活6個月后死亡。

2 討論

MM主要侵犯骨髓，漿細胞在骨髓內惡性增殖，引起骨髓造血衰竭、骨骼破壞和單克隆免疫球蛋白異常增多及廣泛溶骨性病變和(或)骨質疏松為特征的腫瘤。MM以60～70歲老年人發(fā)病居多〔1〕，隨著年齡的增加其發(fā)病率也明顯升高。以溶骨性破壞、骨痛就診居多，病變主要累及骨髓、腎、肝、脾等組織，很少侵犯胸膜。MM的臨床表現具有多樣性，主要表現為廣泛骨質破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等。經尸解證實，約70%的患者有髓外骨髓細胞浸潤〔2〕。約6%的MM中可出現胸腔積液，多由于心力衰竭、肺栓塞、腎衰竭所致，因骨髓瘤細胞浸潤導致的胸腔積液更為少見，發(fā)生率低于1%〔3〕。由于其起病隱匿，臨床表現復雜，不特異，給診斷帶來一定的困難。同時，該病仍為現今難以治愈的惡性血液病之一，其治療目的在于控制病情，改善生活質量，延長生命為主。

MM臨床上易漏診、誤診，其主要原因為該病臨床表現的多樣性。MM肺部浸潤較少見，依據肺部影像學表現可分為3型〔4〕:①肺炎型:多是繼發(fā)細菌性肺炎的結果或瘤細胞的肺泡、支氣管浸潤;②胸膜型:表現為胸腔積液;③結節(jié)型:表現為肺門、縱隔淋巴結腫大。各型可同時并存。本文病例均為胸膜型。MM引起漿膜腔浸潤導致胸腔積液者較少見，國內首例報道于1996年〔5〕。Kim等〔6〕回顧了57例并發(fā)胸膜浸潤的 MM病例，認為胸膜浸潤是一個不良預后因子，無論是MM病程中出現胸膜浸潤還是發(fā)現MM時即伴胸膜浸潤，預后均極差，建議盡早選擇強效化療方案。Elloumi等〔7〕認為，MM合并胸腔積液發(fā)病率一般低于1%，對化療效果差，生存期限很少超過4個月，且胸腔積液似乎為極度惡性骨髓瘤的表現。MM臨床表現不典型，對于高度懷疑該病者，應積極行骨髓穿刺、胸腔穿刺抽液及細胞形態(tài)學檢查，并且一經診斷，立即治療，以緩解病情、提高生活質量及改善預后。主要治療以全身化療為主，對于疾病進展后出現髓外浸潤的患者，傳統(tǒng)的化療方案往往難以奏效，而要選擇二線藥物或新的藥物〔8，9〕。國外有報道，應用硼替佐米聯合地塞米松治療MM合并髓外浸潤，取得很好的療效。該藥似可成為此類患者的一線首選藥物〔10，11〕。MM可以髓外浸潤如胃腸道、腦、乳房、胸腹膜腔、心包、肝臟和其他器官。分析MM不同部位累及的預計總生存期及出現髓外浸潤后的生存期，以肺部及中樞浸潤總生存期較短，在出現髓外浸潤后，則以胸膜、肝臟、肺部浸潤的生存期較短〔12〕。

Kim等〔6〕回顧分析的57例并發(fā)胸膜浸潤的MM病例，平均年齡為59歲。提示胸腔積液合并MM好發(fā)于老年患者，并有老年化趨勢。胸腔積液為呼吸科臨床常見的綜合病癥，有關胸腔積液鑒別診斷的研究報道，多集中于鑒別結核性胸膜炎與惡性胸腔積液，MM患者多合并有Ig異常，抵抗力低下，易合并感染，胸腔積液多表現為滲出液，極易誤診為感染性疾病，如細菌性胸膜炎、結核性胸膜炎等。本研究患者均有不同程度的貧血、蛋白尿或者血尿、血沉升高、骨質破壞，在注意胸水檢查的同時重視以上異常表現，進一步做骨髓檢查、血清蛋白電泳及胸水脫落細胞、胸膜活檢等可及時確診為MM。細胞學檢查非常重要，如果胸水為滲出液，應行胸水細胞學檢查，胸水中找到異常漿細胞即可診斷MM〔13〕。

1 Kyle RA，Gertz MA，Wizig TE，et al.Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma〔J〕.Mayo Clin Proc，2003;78(1):21-33.

2 侯 健，傅衛(wèi)軍.多發(fā)性骨髓瘤及其相關疾病〔M〕.上海:上?？茖W技術出版社，2002:93.

3 Manley R，Monteath J，Patton WN.Co-incidental presentation of IgA lambda multiple myeloma and pleural involvement with IgM kappa non-Hodgkin’s lymphoma〔J〕.Inter J Laborat Hematol，1999;21(1):61-4.

4 陳浩波.多發(fā)性骨髓瘤的肺部表現〔J〕.現代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，2001;7(2):155-6.

5 袁志敏，石延華.以胸腔積液為首發(fā)表現的多發(fā)性骨髓瘤1例〔J〕.現代腫瘤醫(yī)學，1996;22(3):190.

6 Kim YU，Kim SJ，Min K，et al.Multiple myeloma with myelomatous pleural effusion:a case report and review of the literature〔J〕.Acta Haematol，2008;120(2):108-11.

7 Elloumi M，Frikha M，Masmoudi H，et al.Plasmocytic pleural effusion disclosing multiple myeloma〔J〕.Revue Des Maladies Res，2000;17(2):495-7.

8 王麗霞，陸 化，沈文怡，等.硼替佐米聯合地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床研究〔J〕.中國實驗血液學雜志，2008;16(4):943-5.

9 鐘玉萍，陳世倫，李 新，等.硼替佐米為主的化療方案治療60例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床分析〔J〕.中國實驗血液學雜志，2009;17(1):214-7.

10 Hughes M，Micallef-Eynaud P.Bortezomib in relapsed multiple myeloma complicated by extramedullary plasmacytomas〔J〕.Clin Laborat Haematol，2006;28(4):267-9.

11 Dytfeld D，Matuszak M，Lewandowski K，et al.Bortezomib in combination with thalidomide and dexamethasone-a successful treatment regimen in refractory extramedullary multiple myeloma〔J〕.Ann Hematol，2008;87(3):253-4.

12 黃蓓暉，李 娟，劉俊茹，等.多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)髓外浸潤的臨床分析〔J〕.臨床血液學雜志，2011;24(3):151-7.

13 Shirdel A，Attaran D，Ghobadi H，et al.Myelomatous pleural effusion〔J〕.Tanaffos，2007;6(2):68-72.

R733.3

A

1005-9202(2015)09-2548-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.119

1 浙江科技學院

周建英(1957-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要從事呼吸內科疾病研究。

張 慧(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內科疾病研究。

〔2013-06-17修回〕

(編輯 安冉冉/張 慧)