宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞、人乳頭狀瘤病毒聯(lián)合宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮診斷老年宮頸疾病的價(jià)值

張丹鳳 張曉麗 杜佳秋 宋繼榮 胡玉紅 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154002)

宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞、人乳頭狀瘤病毒聯(lián)合宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮診斷老年宮頸疾病的價(jià)值

張丹鳳 張曉麗 杜佳秋 宋繼榮 胡玉紅 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154002)

目的 通過對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASU-US)的中老年患者進(jìn)行人乳頭狀瘤病毒(HPV)聯(lián)合宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮(ECC)檢查的診斷價(jià)值。方法 系統(tǒng)性回顧分析≥55歲的262例宮頸ASCUS患者的液基細(xì)胞學(xué)、高危型HPV定量檢測(cè)(HC2-HPV DNA)、陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查資料。結(jié)果 組織病理學(xué)確診情況，良性病變177例(67.56%)、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ38例(14.5%)、CINⅡ18例(6.87%)、CINⅢ23例(8.78%)和浸潤(rùn)性癌6例(2.29%)。相應(yīng)的HC2-HPV DNA陽(yáng)性率分別為9.6%(17/177)，55.26%(21/38)，88.89%(16/18)，95.45%(21/23)和100%(6/6)。ECC所得的組織病理學(xué)為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)6例，而對(duì)應(yīng)患者活檢完整組織塊病理學(xué)結(jié)果分別為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和良性病變。HPV陽(yáng)性組≥CINⅡ的檢出率53.09%(44/81)，陰性組為0(0/181)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US的患者中存在不小比例的HSIL(CINⅡ和CINⅢ)，甚至浸潤(rùn)性癌。陰道鏡下宮頸活檢+宮頸管搔術(shù)有助于診斷，防止漏診。對(duì)ASC-US患者及時(shí)進(jìn)行HC2-HPV DNA檢測(cè)，可作為ASC-US患者的分流手段，并采取規(guī)范診療措施能有效地發(fā)現(xiàn)潛在的HSIL或浸潤(rùn)性癌病變。

陰道鏡;宮頸多點(diǎn)活檢;宮頸管搔刮;人乳頭狀瘤病毒(HPV);非典型鱗狀上皮細(xì)胞

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)成為當(dāng)今宮頸病變篩查的主要方法〔1〕。在子宮頸細(xì)胞學(xué)陰道細(xì)胞學(xué)分類及報(bào)告細(xì)則(TBS)中常見非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)的診斷結(jié)果，它涵蓋了包括炎癥、低級(jí)別病變、高級(jí)別病變及浸潤(rùn)性癌在內(nèi)的一系列病變，它靠近診斷譜上的低端，但意義不明確，結(jié)果容易被部分臨床醫(yī)師產(chǎn)生誤解。老年女性在絕經(jīng)后雌激素水平急劇降低，生殖器發(fā)生萎縮性改變，尤其是宮頸萎縮，宮頸細(xì)胞學(xué)更易發(fā)生異型性改變〔2〕，易出現(xiàn)ASC-US，因此其處理成為臨床中的難點(diǎn)，處理不恰當(dāng)易出現(xiàn)漏診。本研究通過對(duì)中老年女性宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)結(jié)果為ASC-US異常者，進(jìn)行人乳頭狀瘤病毒(HPV)聯(lián)合應(yīng)用宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮(ECC)檢查及l(fā)eep刀治療，探討其在篩查宮頸疾病中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2013年12月本院婦科門診行TCT女性共69 460例，TCT結(jié)果為ASC-US者3 542例，其中262例為≥55歲患者，年齡55～71歲。均有性生活史，女性無(wú)婦科惡性腫瘤史，無(wú)子宮頸切除史及宮頸錐切史、放化療及激素替代治療史，排除曾經(jīng)有宮頸高級(jí)別病變史〔≥宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2級(jí)〕，生殖道急性炎癥。都進(jìn)行高危型HPV的檢測(cè)、在陰道鏡定位下活檢及ECC。對(duì)以上組織學(xué)結(jié)果為CINⅡ和Ⅲ的病例，進(jìn)一步行宮頸環(huán)形電切(LEEP)術(shù)或冷刀錐切(CKC)術(shù)，以上操作均由專職婦科醫(yī)師完成。

1.2 TCT 通過脫落細(xì)胞采集刷收取宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)脫落細(xì)胞，經(jīng)過巴氏染色、封片，由高年資細(xì)胞病理醫(yī)師閱片，根據(jù)TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簽發(fā)病理報(bào)告。

1.3 高危型HPV檢測(cè) 采用德國(guó)Digene公司第二代雜交捕獲技術(shù)(HC2-HPV DNA)。HPV≥1.0 pg/ml為陽(yáng)性。

1.4 陰道鏡、宮頸活檢+ECC 要求術(shù)前24 h禁止進(jìn)行陰道置藥、性交及其他陰道檢查。首先進(jìn)行電子陰道鏡檢測(cè)，暴露宮頸區(qū)域后，先用鹽水棉球輕擦除宮頸表面的分泌物，進(jìn)行觀察宮頸的鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)及陰道穹窿區(qū)。宮頸形態(tài)學(xué)觀察后，依次行醋酸實(shí)驗(yàn)、盧戈碘試驗(yàn)，對(duì)宮頸上皮及血管情況仔細(xì)觀察〔3〕，重點(diǎn)區(qū)域詳細(xì)對(duì)比觀察。在疑似病變區(qū)，先用1% 碘溶液涂抹均勻，活檢鉗取0.2～0.4 cm大小組織塊送往病理檢測(cè)。保證所取病理包含鱗狀上皮組織及間質(zhì)。對(duì)老年絕經(jīng)后女性陰道不規(guī)則出血，宮頸萎縮不明顯伴宮頸管膨大，或伴有性交出血者及陰道鏡檢查陰性患者進(jìn)行ECC，搔刮選用小型刮匙搔刮進(jìn)行，予以獨(dú)立編號(hào)和全部包埋、制片，將標(biāo)本送往病理檢測(cè)。

1.5 病理學(xué)診斷 依據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，把病理結(jié)果分為良性病變(包括宮頸炎、萎縮性改變、宮頸息肉、宮頸細(xì)胞反應(yīng)性改變)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和宮頸癌五類(CINⅠ～Ⅱ歸入CINⅡ，CINⅡ～Ⅲ歸入CINⅢ)。其中CINⅠ為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，CINⅡ和Ⅲ為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 HPV在不同組織學(xué)級(jí)別中的陽(yáng)性情況 HPV在不同組織學(xué)級(jí)別感染情況為:良性病變177例中17例(9.6%)、CINⅠ38例中21例(55.26%)、CINⅡ18例中16例(88.89%)、CINⅢ23例中21例(95.45%)、浸潤(rùn)癌6例中6例(100%)、總感染81例(30.91%)。

2.2 高級(jí)別病變者宮頸LEEP術(shù)或CKC術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果與陰道鏡活檢標(biāo)本病理結(jié)果對(duì)比情況 見表1。其中6例宮頸管搔刮物的組織病理學(xué)結(jié)果高于多點(diǎn)活檢的組織病理。其結(jié)果為宮頸高級(jí)別病變，而活檢的完整組織塊分別表現(xiàn)為宮頸低級(jí)別病變和宮頸的良性病變。

2.3 ASC-US中HPV感染與病理關(guān)系分析 HPV陽(yáng)性組≥CINⅡ的檢出率為53.09%(43/81)，陰性組為0(0/181)，二者差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

對(duì)于老年女性，假陰性的結(jié)果常常出現(xiàn)在TCT篩查報(bào)告單上〔4〕。未明確診斷意義的ASC-US具有組織學(xué)診斷及分類的多樣性，女性絕經(jīng)以后，隨著年齡的增加，受老年性陰道炎反復(fù)發(fā)作及宮頸細(xì)胞萎縮性改變的影響，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查ASC-US的發(fā)病率逐漸增加〔5〕。老年女性因?yàn)榻^經(jīng)后卵巢萎縮，雌激素分泌水平急劇降低，泌尿生殖道開始萎縮，尤其是宮頸萎縮，可使宮頸細(xì)胞學(xué)發(fā)生異型性改變;宮頸的萎縮性變化可表現(xiàn)為宮頸的黏液分泌少，鱗柱交界區(qū)常退縮至宮頸管內(nèi)，取材時(shí)取自鱗柱交界區(qū)的細(xì)胞數(shù)量少，影響宮頸細(xì)胞的形態(tài)觀察以及形態(tài)異常細(xì)胞的結(jié)果判斷，從而使假陰性率提高，絕經(jīng)后的老年女性因其自身生理變化可使宮頸細(xì)胞學(xué)產(chǎn)生異常。本研究說明老年女性轉(zhuǎn)化區(qū)退縮至宮頸管內(nèi)導(dǎo)致活檢取材受限，在臨床中可通過ECC取得組織單獨(dú)裝袋包埋送檢，可提高診斷率。

Kiatpongsan等〔6〕研究了宮頸ASC-US患者中高危型HPV的含量，分析其對(duì)宮頸病變的敏感性(85.7%)、特異性(69.7%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(34.3%)及陰性預(yù)測(cè)值(96.4%)，說明了高危型HPV陰性對(duì)宮頸ASC-US患者的治療指導(dǎo)意義更大。Selvaggi〔7〕研究也表明絕經(jīng)后女性宮頸細(xì)胞學(xué)篩查ASC-US患者，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行高危型HPV檢查以評(píng)估其宮頸HSIL風(fēng)險(xiǎn)。提示可將高危型HPV檢測(cè)作為ASC-US患者進(jìn)一步治療的分流手段，陰性者行宮頸細(xì)胞學(xué)的隨訪，而高危型HPV陽(yáng)性者需進(jìn)一步延續(xù)宮頸“三階梯”的篩查。Goksedef等〔8〕曾大樣本研究老年女性宮頸細(xì)胞學(xué)檢查ASC-US的患者，進(jìn)一步病理組織學(xué)檢查結(jié)果證實(shí):正常(70%)、CINⅠ(23.4%)，CINⅡ ～Ⅲ(6.1%)和宮頸癌(0.5%)，本研究的結(jié)果HSIL及宮頸癌的概率較其高，可能與樣本量少，門診就診的老年人對(duì)該病的早期診斷認(rèn)識(shí)不足，大多數(shù)都是有癥狀甚至是明顯的癥狀才就診有關(guān)。

本資料顯示，宮頸活檢病理為CINⅡ級(jí)以上的患者行進(jìn)一步LEEP或CKC是必要的。董麗霞等〔9〕研究表明，LEEP可早期發(fā)現(xiàn)早期浸潤(rùn)癌，宮頸CINⅢ患者診斷也可同時(shí)進(jìn)行治療，有效防止漏診。指征的掌握非常重要，LEEP是防止鏡下早期浸潤(rùn)性鱗癌和浸潤(rùn)性鱗癌漏診的有效手段。

1 王春芳，鄭 瑩，顧 凱，等.上海地區(qū)女性宮頸脫落細(xì)胞篩查工作的實(shí)施及其影響因素〔J〕.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2010;27(6):337-41.

2 李朝霞.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女使用激素替代療法的風(fēng)險(xiǎn)探討〔J〕.中國(guó)婦幼保健，2011;26(24):3782-3.

3 Yuce K，Pinar A，Salman MC，et al.Detection and genotyping of cervical-HPV with simultaneous cervical cytology in Turkish women:a hospitalbased study〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2012;286(1):203-8.

4 Wakayama T，Tabar V，Rodriguez I，et al.Differentiation of embryonicstem cell lines generated from adult somatic cells by nuclear transfer〔J〕.Science，2001;292(5517):740-3.

5 Cakmak BL，K?seo?lu DR.Comparison of cervical cytological screening results between postmenopausal and elderly women〔J〕.Turk Patoloji Derg，2014;30(1):38-42.

6 Kiatpongsan S，Niruthisard S，Mutirangura A，et al.Role of human papillomavirus DNA testing in management of women with atypical squamous cells of undetermined significance〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2006;16(1):262-5.

7 Selvaggi SM.Clinical significance of atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion with histologic correlation:a 9-year experience〔J〕.Diagn Cytopathol，2013;41(11):943-6.

8 Goksedef BP，Akbayir O，Baran SY.Atypical squamous cells of undetermined significance in postmenopausal women:a comparative retrospective analysis〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011;159(2):418-21.

9 董麗霞，趙 超，趙 昀，等.宮頸CIN3的診斷與治療-附301例病例分析〔J〕.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011;12(1):7-9.

R711.74

A

1005-9202(2015)09-2497-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.089

張曉麗(1979-)，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事人類免疫缺陷病毒研究。

張丹鳳(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)腫瘤研究。

〔2013-11-29修回〕

(編輯 苑云杰)