關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比

關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比

蘇永春何峻龍1汪振宇2

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000)

摘要〔〕目的探討膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療方法與行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療在早期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)。方法收集120例膝骨關(guān)節(jié)炎早期患者(120個(gè)膝關(guān)節(jié))，根據(jù)治療方法分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(腔內(nèi)注射組)及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)(清除術(shù)組)，使用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)評(píng)價(jià)腔內(nèi)注射組注射前、注射1個(gè)療程(5 w)后；清除術(shù)組入院時(shí)及術(shù)后5 w時(shí)膝關(guān)節(jié)功能，將收集數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)及組間對(duì)比，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；統(tǒng)計(jì)腔內(nèi)注射組、清除術(shù)組6~12個(gè)月復(fù)發(fā)率，將兩組復(fù)發(fā)率使用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能均有改善；清除術(shù)組患者經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較腔內(nèi)注射組患者好。兩組患者復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)都是治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎有效治療方法。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在短期療效上優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療與關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療都不能根治膝骨關(guān)節(jié)炎。

關(guān)鍵詞〔〕骨關(guān)節(jié)炎；玻璃酸鈉；關(guān)節(jié)鏡

中圖分類號(hào)〔〕R684.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：汪振宇(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱、關(guān)節(jié)慢性及創(chuàng)傷的研究。

1鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院2吉林大學(xué)第一醫(yī)院脊柱二科

第一作者：蘇永春(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)性病研究。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者以膝關(guān)節(jié)滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨變性、半月板退變?yōu)橹饕卣?，多不伴有關(guān)節(jié)畸形?，F(xiàn)階段主要治療方式包括中醫(yī)藥物治療、針灸治療、口服營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧對(duì)流沖洗技術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等〔1，2〕。但單純外用藥物或口服藥物一般達(dá)不到理想的治療目的，所以許多運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)早期膝骨關(guān)節(jié)炎多采用關(guān)節(jié)鏡下清理治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合治療。本研究旨在對(duì)比采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的療效，分析總結(jié)兩種治療方案的優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1病例收集收集我科2013年1~6月收治的120例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎患者(120個(gè)膝關(guān)節(jié)，入選患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕學(xué)會(huì)頒布的骨關(guān)節(jié)炎的診斷及治療指南〔3〕)。其中男38例，女82例，平均年齡(67.22±6.53)歲。42例患者(42個(gè)膝關(guān)節(jié))接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療設(shè)為清除術(shù)組，78例患者(78個(gè)膝關(guān)節(jié))接受膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療設(shè)為腔內(nèi)注射組。

1.2方法首先將膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)100~85定為膝關(guān)節(jié)功能4級(jí)，84~70定為膝關(guān)節(jié)功能3級(jí)，69~55定為膝關(guān)節(jié)功能2級(jí)，<55分定為膝關(guān)節(jié)功能1級(jí)。腔內(nèi)注射組及清除術(shù)組患者入院時(shí)使用HSS評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，腔內(nèi)注射組患者入院后給予規(guī)范注射玻璃酸鈉(本實(shí)驗(yàn)使用山東博士倫公司福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液，商品名“施沛特”)，1次/w，20 ml/次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，注射方式膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼注射或膝關(guān)節(jié)髕上囊注射，腔內(nèi)注射組患者注射后未出現(xiàn)過敏、積液、針眼感染等不良反應(yīng)。該組患者于注射第五針完畢后，再行HSS系統(tǒng)評(píng)定患者活動(dòng)功能并記錄。患者出院后囑患者門診隨訪或電話隨訪(隨訪率78.20%)，隨訪期限為6~12個(gè)月。隨訪期間將患者HSS分級(jí)下降定義為膝骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)腔內(nèi)注射組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)人數(shù)/隨訪人數(shù)×100%。清除術(shù)組患者入院后提檢相關(guān)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，擇期在局部麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后彈力繃帶固定患肢，積極膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，連續(xù)1個(gè)療程(5 w)后使用HSS評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，并記錄?；颊叱鲈汉髧诨颊唛T診或電話隨訪(隨訪率92.85%)，統(tǒng)計(jì)清除術(shù)組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率，計(jì)算公式同上，并記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和U檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分比較腔內(nèi)注射組與清除術(shù)組患者入院時(shí)HSS評(píng)分〔(68.23±7.82)分、(64.79±10.24)分〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腔內(nèi)注射組患者與清除術(shù)組患者經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔(88.82±11.23)分、(74.69±5.01)分〕(P<0.05)。

2.2兩組隨訪中復(fù)發(fā)率比較腔內(nèi)注射組復(fù)發(fā)12例(10.9%)，清除術(shù)組6例(7.02%)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

3.1早期膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病因素及病理改變膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，該病的發(fā)病因素十分復(fù)雜，現(xiàn)階段的研究表明主要與遺傳因素，細(xì)胞因子、免疫因素，物理因素及雌性激素等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎不是單純的關(guān)節(jié)軟骨的長(zhǎng)期超負(fù)荷磨損及關(guān)節(jié)老化過程，有些學(xué)者〔4〕研究證明骨關(guān)節(jié)炎具有較強(qiáng)的遺傳性，在本實(shí)驗(yàn)中通過追問住院患者病史中也可以發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎具有一定的遺傳傾向性。這點(diǎn)可以在治療膝骨關(guān)節(jié)炎上做到早期預(yù)防，對(duì)發(fā)病可能性高的人群可以采取早期干預(yù)手段，降低其發(fā)病率，但現(xiàn)今還沒有充分實(shí)驗(yàn)來證明其可行性。涉及膝骨關(guān)節(jié)炎的細(xì)胞因子有許多種，其中研究較多有白介素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，胰島素生長(zhǎng)因子等，有相關(guān)研究〔5，6〕表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和長(zhǎng)期胰島素生長(zhǎng)因子的缺乏，可以引起軟骨破壞，這對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療可能帶來新的曙光。另外有實(shí)驗(yàn)〔7〕證明補(bǔ)充雌性激素可以延緩關(guān)節(jié)軟骨的退化，筆者也認(rèn)為雌性激素與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生具有一定的關(guān)系，由于60歲左右的婦女體內(nèi)雌激素水平急劇下降，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨加速退化從而出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但此觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明。

有實(shí)驗(yàn)使用兔膝關(guān)節(jié)做成退行性病變模型，發(fā)現(xiàn)軟骨下骨內(nèi)壓增高，隨即出現(xiàn)骨內(nèi)血管擴(kuò)張淤血，關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)一系列病理改變?nèi)缁ぴ錾?、水腫、軟骨纖維化、剝脫以及游離體形成和軟骨下骨的暴露〔8〕。筆者認(rèn)為去除退變因素或減低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力可以有效降低膝關(guān)節(jié)軟骨下骨內(nèi)壓，從而達(dá)到延緩其病理改變的目的。其中膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療可以去除膝關(guān)節(jié)內(nèi)退變因素，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而減緩關(guān)節(jié)退變病理過程，達(dá)到治療目的；膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)也可以有效減低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，去除退變因素以延緩關(guān)節(jié)老化的病理過程，從而達(dá)到治療目的。

3.2關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是由關(guān)節(jié)滑膜β細(xì)胞分泌，主要功能為潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)組織的摩擦，同時(shí)起到一定緩沖應(yīng)力、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎由于各種原因?qū)е萝浌窍鹿莾?nèi)壓增加，軟骨退變，炎性滑膜增生、肥厚，影響正?；そM織分泌玻璃酸鈉，隨即出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損加重，炎性介質(zhì)分泌增多，繼續(xù)刺激炎性滑膜增生，從而出現(xiàn)一個(gè)“炎癥-破壞-炎癥”的惡性循環(huán)。有研究〔9〕表明當(dāng)發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)滑液的玻璃酸鈉含量急劇減少，是由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基對(duì)玻璃酸鈉有降解作用，另外炎癥滲出也對(duì)關(guān)節(jié)滑液有稀釋作用。所以早期膝骨關(guān)節(jié)炎給予外源性玻璃酸鈉治療，有助于清除白細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基，稀釋炎性介質(zhì)，增加關(guān)節(jié)滑液的濃度及黏度，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的作用，本研究腔內(nèi)注射組患者在隨訪過程中仍然出現(xiàn)較高的癥狀反復(fù)甚至加重的情況，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象的原因有可能是：(1)規(guī)范的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉為1次/w，5 w為1療程，而外源性玻璃酸鈉72 h后膝關(guān)節(jié)內(nèi)殘余量?jī)H為初始量的10%，自身關(guān)節(jié)腔內(nèi)代謝過快可能是關(guān)節(jié)退變不能得到有效緩解原因之一。(2)較為嚴(yán)重的早期膝骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，氧自由基多，每次注射的玻璃酸鈉被氧自由基降解過多過快，從而不能達(dá)到延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。(3)外源性玻璃酸鈉不能有效刺激膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜分泌內(nèi)源性玻璃酸鈉，不能修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨組織，不能有效阻斷炎性反應(yīng)，不能打破“炎癥-破壞-炎癥”的惡性循環(huán)。鑒于以上可能的原因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療早期骨關(guān)節(jié)炎方法可以有效緩解癥狀，但遠(yuǎn)期效果不佳。如果想增加遠(yuǎn)期療效而采用加大單次劑量或頻次的方法，則會(huì)出現(xiàn)玻璃酸鈉體內(nèi)代謝堆積、膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加、多次注射增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染概率等風(fēng)險(xiǎn)。近些年來出現(xiàn)許多運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師使用局麻藥物+糖皮質(zhì)激素+玻璃酸鈉復(fù)合進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射取得不錯(cuò)療效的報(bào)道，但有相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明這種復(fù)合注射與單純使用玻璃酸鈉無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異〔10〕。

3.3關(guān)節(jié)鏡治療早期骨關(guān)節(jié)炎根據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎治療指南的規(guī)定：合并半月板損傷及游離體形成的膝骨關(guān)節(jié)炎患者推薦行關(guān)節(jié)鏡下治療。出現(xiàn)本研究中的現(xiàn)象可能由于以下原因：①進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用大量生理鹽水沖洗，可以徹底清理出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子及受損組織，從而打破惡性循環(huán)。②行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)時(shí)清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量炎性滑膜，從而減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，同時(shí)需要清除或修復(fù)破損的半月板，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的磨損。③由于射頻消融在膝關(guān)節(jié)鏡中的使用，可以有效減少清理滑膜時(shí)出血，進(jìn)而較少炎癥反應(yīng)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連等發(fā)生。另外膝關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)影響小，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，不影響患者下地走路，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉，也可以有效增加關(guān)節(jié)滑液的濃度及黏度，防止出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨二次磨損發(fā)生。鑒于以上原因所以早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以取得良好的效果，符合多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果。

雖然膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中清理增生滑膜及破損的半月板，大量生理鹽水沖洗去除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，但是受損的關(guān)節(jié)軟骨無法修復(fù)，在術(shù)后恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，損傷軟骨面會(huì)再次對(duì)半月板及滑膜造成損傷，損傷滑膜會(huì)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)刺激炎癥滑膜增生并繼續(xù)分泌炎癥介質(zhì)，稀釋關(guān)節(jié)液，增加關(guān)節(jié)腔壓力，增加軟骨下骨內(nèi)壓，加重關(guān)節(jié)軟骨的破壞。所以膝關(guān)節(jié)鏡治療早期骨關(guān)節(jié)炎并沒有打破這個(gè)惡性循環(huán)，但是可以作為一種有效緩解癥狀的治療手段。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)可以完全阻斷膝骨關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，達(dá)到理想的治療效果。

本試驗(yàn)中行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者術(shù)后均得到滿意療效，癥狀明顯緩解，根據(jù)我科長(zhǎng)期關(guān)節(jié)鏡治療早期骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為具有以下1條或多條特點(diǎn)的早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)行膝關(guān)節(jié)鏡治療：①膝關(guān)節(jié)髕前疼痛明顯，過伸試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示髕下脂肪墊損傷嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)絞鎖征象，麥?zhǔn)险麝栃?，核磁提示半月板損傷嚴(yán)重。③膝關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)定，抽屜試驗(yàn)陽性，核磁提示膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷。④膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體存在，活動(dòng)受限。⑤膝關(guān)節(jié)非感染性積液經(jīng)過抽液及正規(guī)保守治療后未見好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作。⑥膝關(guān)節(jié)腔滑膜增生嚴(yán)重，并出現(xiàn)屈伸活動(dòng)受限征象。對(duì)于早期膝骨關(guān)節(jié)炎以下情況應(yīng)慎重考慮膝關(guān)節(jié)鏡治療：①膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)畸形。③膝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定。④經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后癥狀復(fù)發(fā)或加重。根據(jù)以上原則選擇膝關(guān)節(jié)鏡治療早期骨關(guān)節(jié)炎，可以達(dá)到絕大多數(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善明顯，疼痛減輕，提高患者生活質(zhì)量，但是仍然不能降低患者遠(yuǎn)期癥狀的復(fù)發(fā)率及減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎合并畸形及嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨剝脫，或經(jīng)長(zhǎng)期正規(guī)治療后未見明顯效果的患者最終治療應(yīng)選擇膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

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〔2014-01-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)