李彥民教授辨證論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

郝龍飛

陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 712000

醫(yī)話醫(yī)案

李彥民教授辨證論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

郝龍飛

陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 712000

李彥民教授辨證論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)因人施治，認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病人群趨于年輕化，外邪內(nèi)侵是其主要致病原因，正氣不足是其內(nèi)在因素。在用藥組方上講究辨證辨病相結(jié)合。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；辨證論治；臨床經(jīng)驗(yàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，其特征性癥狀為對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程［1］?？捎申P(guān)節(jié)外組織器官受累，病因復(fù)雜，治療困難，致殘率高，使生活質(zhì)量下降，給患者帶來(lái)巨大痛苦。

李彥民教授是陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷專業(yè)主任醫(yī)師、教授、陜西省名老中醫(yī)、第四批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作40多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將其治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》中指出 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的論述，是最早描述 “痹”的論著。 《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。” 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中提出 “歷節(jié)”即屬本病范疇。《癥因脈治·痹癥論》對(duì)風(fēng)、寒、濕痹、熱痹之病因、癥狀及治法進(jìn)行描述。《中藏經(jīng)》概括的說(shuō)明了風(fēng)、寒、濕、熱邪是痹病發(fā)生發(fā)展的外部條件，并首次明確了風(fēng)寒暑濕為痹病的病因，提出 “痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人，則使之然也”，“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣……故曰痹?！?/p>

2 辨證分型及臨床論治

李彥民教授將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為五型：濕熱痹阻證、寒濕阻絡(luò)證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎兩虛證、氣陰兩虛證，每種證型都有自己獨(dú)到專用方，且臨床療效令人滿意。

2.1 濕熱痹阻證 證候：關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，口渴，汗出，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱除濕，宣痹通絡(luò)。處方：木防己湯合四妙散加減。組方：桂枝9g，生石膏12g，防己12g，黃柏9g，木通9g，車前子12g，海桐皮9g，薏苡仁12g，懷牛膝12g。用法：水煎至400m l，早晚各服200ml。

按：桂枝通血脈、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、化血脈中陰濁之氣；生石膏、桂枝并用以辛散解表；防己苦寒祛經(jīng)絡(luò)濕熱之邪；黃柏、木通、車前子苦寒清熱利濕，使?jié)裥俺鲇谙赂[；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主濕熱攣痹；懷牛膝活血，引濕熱下行。

2.2 寒濕阻絡(luò)證 證候：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒加重，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。處方：自擬仙龍顆粒加減。組方：威靈仙12g，制川烏9g（先煎）、秦艽12g，細(xì)辛3g，穿山龍12g，烏梢蛇9g。用法：開(kāi)水久煎至400m l，早晚各服200ml。

按：威靈仙辛散走竄，祛風(fēng)除濕力強(qiáng)，直達(dá)病所；穿山龍 《東北藥植志》記載 “舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”舒筋通絡(luò)；兩藥相配祛寒除濕力強(qiáng)；細(xì)辛祛寒止痛；川烏祛風(fēng)除濕溫經(jīng)止痛；秦艽祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；烏梢蛇除痹痛。

2.3 淤血阻絡(luò)證 證候：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，皮下硬結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。處方：桃紅四物湯加減。組方：桃仁6g，紅花6g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，川芎9g，地龍12g，丹皮12g，皂角刺12g，懷牛膝9g。用法：水煎至400ml，早晚各服200ml。

按：當(dāng)歸甘溫能入心脾而生血；赤芍入肝脾斂陰養(yǎng)血；川芎辛溫走竄，通上下而行血中之氣；配以桃仁、紅花破血化瘀；地龍、皂角刺、丹皮相配除瘀熱，通絡(luò)止痛；懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝以固本。

2.4 肝腎兩虛證 證候：關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，面色晄白，精神疲憊，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。治法：補(bǔ)腎活血，祛風(fēng)除濕。處方：自擬膝烏湯加減。組方：懷牛膝12g，狗脊9g，骨碎補(bǔ)9g，制川烏9g（先煎）、穿山龍9g，烏梢蛇9g，蒼術(shù)9g，威靈仙12g。用法：開(kāi)水久煎至400m l，早晚各服200ml。

按：此方乃是李彥民老師多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得。懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝以固本；制川烏祛風(fēng)除濕溫經(jīng)止痛；膝、烏并用固本祛邪；狗脊、骨碎補(bǔ)甘溫補(bǔ)益肝腎，同時(shí)又有祛邪之功；穿山龍 《東北藥植志》記載 “舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木?！睘跎疑咝云?、甘，祛風(fēng)通絡(luò)，以除痹痛；蒼術(shù)、威靈仙辛香走竄，祛風(fēng)除濕力強(qiáng)。

2.5 氣陰兩虛證 證候：關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，咽干，潮熱，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弦。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方：生脈散合黃芪桂枝五物湯加減。組方：黨參15g，黃芪24g，白芍9g，五味子9g，麥冬12g，生姜3片、大棗10枚、桑枝9g，忍冬藤9g，葛根9g，海桐皮9g。用法：水煎至400ml，早晚各服200ml。

按：黨參、黃芪補(bǔ)益正氣；配白芍、五味子、麥冬、生姜、大棗以護(hù)陰血助營(yíng)氣；佐以桂枝通陽(yáng)解肌；忍冬藤、葛根、海桐皮以舒筋通絡(luò)。生脈散源于 《醫(yī)學(xué)啟源》，斂陰生津，黃芪桂枝五物湯源于 《金貴要略》，益氣通經(jīng)活血通痹；兩方合用加減補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，標(biāo)本兼治。

3 病案舉隅

患者張某，女，62歲，2014年7月13日首次就診。患者于2013年8月自覺(jué)雙手掌指關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)處腫脹僵硬，晨僵明顯，遇冷水后疼痛明顯，得溫則減，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)，大便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉滑。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：類風(fēng)濕因子132IU／ml，ESR 70mm／h。辨證為寒濕阻絡(luò)證。治以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方以自擬仙龍顆粒加減。組方：威靈仙12g，制川烏9g（先煎），秦艽12g，細(xì)辛3g，穿山龍12g，烏梢蛇9g，元胡10g，蘇木10g，徐長(zhǎng)卿20g，透骨草10g，川牛膝15g，桑寄生15g。用法：開(kāi)水久煎至400m l，早晚各服200ml。

按：威靈仙辛散走竄，祛風(fēng)除濕穿山龍舒筋活血，通絡(luò)；兩藥相配祛寒除濕力強(qiáng)；細(xì)辛祛寒止痛；川烏祛風(fēng)除濕溫經(jīng)止痛；秦艽祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；烏梢蛇除痹痛。元胡、蘇木、徐長(zhǎng)卿、透骨草等祛風(fēng)止痛，川牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎。隨訪：2014年7月28日患者再次來(lái)院復(fù)查，其癥狀緩解，關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)如常，但仍有晨僵現(xiàn)象，并伴有腫脹感，腰膝酸軟?？紤]患者癥狀緩解，治以補(bǔ)腎活血，祛風(fēng)除濕。方藥調(diào)整后如下：懷牛膝12g，狗脊9g，骨碎補(bǔ)9g，制川烏9g（先煎）、穿山龍9g，烏梢蛇9g，蒼術(shù)9g，威靈仙12克，元胡10g，徐長(zhǎng)卿20g，透骨草10g，木瓜10g，雞血藤15g，炙甘草6g。方中懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝以固本；制川烏祛風(fēng)除濕溫經(jīng)止痛；膝、烏并用固本祛邪；狗脊、骨碎補(bǔ)甘溫補(bǔ)益肝腎，同時(shí)又有祛邪之功；穿山龍 《東北藥植志》記載 “舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”烏梢蛇性平、甘，祛風(fēng)通絡(luò)，以除痹痛；蒼術(shù)、威靈仙辛香走竄，祛風(fēng)除濕力強(qiáng)。元胡、徐長(zhǎng)卿、透骨草等祛風(fēng)止痛，木瓜、雞血藤舒筋活絡(luò)。方開(kāi)14劑后，復(fù)查類風(fēng)濕因子43IU／ml，ESR 25mm／h。后繼服月余，鞏固療效。

4 小結(jié)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī) “痹癥”范疇，即指經(jīng)絡(luò)受邪、臟腑受損、痹阻不通，尤其以骨骼、筋脈受損更為明顯，治療以活血通脈、舒筋活絡(luò)為法，從而直達(dá)病所；中醫(yī)辨病施治能體現(xiàn)出治法的靈活性和針對(duì)性，李彥民教授選方用藥絲絲入扣，注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，故取效理想，值得后學(xué)借鑒，今總結(jié)老師經(jīng)驗(yàn)，以供同仁參考，探索治病良方。

［1］周萍，蘇詠梅.溫經(jīng)散寒通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒濕痹的臨床研究［J］.世界科學(xué)技術(shù)－中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16（4）：784.

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1007－8517（2015）14－0018－01

2015.04.08）