大黃配伍土茯苓降濁利濕在慢性腎衰竭治療中的應(yīng)用

鄭麗莉，高 霞，朱述英，陳丙春

(1.山東協(xié)和學(xué)院醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250109;2.山東省肥城市中醫(yī)院，山東肥城 271600)

大黃配伍土茯苓降濁利濕在慢性腎衰竭治療中的應(yīng)用

鄭麗莉1，高 霞2，朱述英1，陳丙春1

(1.山東協(xié)和學(xué)院醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250109;2.山東省肥城市中醫(yī)院，山東肥城 271600)

慢性腎衰竭是臨床難治病，最終發(fā)展為尿毒癥。本研究通過(guò)對(duì)大黃、土茯苓的功效和應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為大黃能走氣分祛除水濕痰濁等一切有形實(shí)邪，入血分破除瘀血阻滯;土茯苓利濕解毒，性質(zhì)平和，二者配伍既可增強(qiáng)降濁利濕之效，又可緩解峻下傷正之弊端，是治療慢性腎衰竭的有效配伍。同時(shí)輔以培補(bǔ)脾腎、活血化瘀之品，對(duì)疾病治療大有裨益。

慢性腎衰竭;大黃;土茯苓;配伍

慢性腎衰竭(CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。因此，尋求有效價(jià)廉的治療方法已成為目前慢性腎衰竭的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥在慢性腎衰竭治療中的作用和地位日益受到重視。因此，本研究旨在尋找合理有效的方藥，為慢性腎衰竭的防治提供思路和方法。

1 濕邪內(nèi)蘊(yùn)、濁毒上逆是慢性腎衰竭基本病機(jī)

慢性腎衰竭從其臨床表現(xiàn)來(lái)看，屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“浮腫陰水”、“溺毒”等范疇。其病機(jī)特點(diǎn)為脾腎陽(yáng)虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濁毒上逆，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁積化熱，血行不暢，阻滯為瘀，濕濁血瘀阻于腎絡(luò);腎主水、藏精功能失職，物質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂。先天之本、陰陽(yáng)之根失常，最終累及他臟，加之濕濁彌散，最終導(dǎo)致三焦氣機(jī)閉塞、上關(guān)下格?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅閉塞?！崩钪需鳌蹲C治匯補(bǔ)·關(guān)格門(mén)》曰:“關(guān)格者，必小便不通，旦夕之間陡增嘔惡，此濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽(yáng)閉絕，一口即死?！笨梢?jiàn)，慢性腎衰病人兼證頗多，然總以濕邪為其根本，濕熱、濁毒、瘀血等皆由其發(fā)展而來(lái)。因此，濕濁內(nèi)蘊(yùn)、濁毒上逆是本病的重要病機(jī)。

2 降濁利濕是慢性腎衰竭基本治法

慢性腎衰竭以脾腎陽(yáng)虛為本，濕、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，而濕濁內(nèi)盛為病機(jī)關(guān)鍵。故通過(guò)瀉濁利濕之法，以糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂和高血壓，對(duì)于延緩慢性腎衰竭具有重要意義。

3 大黃配伍土茯苓是降濁利濕有效藥對(duì)

3.1 大黃與慢性腎衰竭

大黃用于治療慢性腎衰竭，從中醫(yī)角度分析原因有二:其一，大黃能入氣分，破除水濕痰濁等一切有形實(shí)邪。故《日華子本草》言其“通宣一切氣”?！端幮哉摗吩?“利水腫，破痰實(shí)，冷熱積聚，宿食，利大小腸?！逼涠?，大黃能入血分，通利血脈，消除瘀血?！侗静菡x》謂大黃“直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不摧，蕩滌積垢”。因此，大黃既為氣分用藥，可通宣氣機(jī)郁滯，又主血分，破除瘀血內(nèi)阻，對(duì)于腎臟虛衰所致之濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血不行，既可行氣利水、滌蕩水濕痰濁，又能活血化瘀、祛瘀生新，可謂氣血雙用，走而不守。因此，中醫(yī)臨床常單用大黃或通過(guò)配伍治療慢性腎衰竭，均可收到顯著效果。

有研究［1］表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予維持性血液透析聯(lián)合生大黃浸液口服，慢性腎衰竭患者血壓、血紅蛋白、尿素氮、肌肝、血鈣值顯著優(yōu)于治療前，生存質(zhì)量有所提高。張?jiān)鼋ǎ?］用加味大黃附子湯治療慢性腎功能不全53例，總有效率79.25%。焦安欽［3］報(bào)道，在一般治療的基礎(chǔ)上，加用大黃降濁沖劑，能顯著改善胃腸功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正腎性貧血。目前普遍認(rèn)為［4］，大黃延緩慢性腎衰竭的主要機(jī)制，包括抑制細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素等，延緩腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，抑制腎臟高代謝狀態(tài)，減少健存腎單位損傷，改善氮質(zhì)代謝，清除氧自由基。

3.2 土茯苓與慢性腎衰竭

土茯苓首載于《本草經(jīng)集注》，味甘淡、性平，擅長(zhǎng)祛除濕濁且不傷正氣，為治濕之良藥?？v觀土茯苓的古今應(yīng)用，多用于治療梅毒、濕疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、尿路感染、前列腺炎、腮腺炎、鼻淵等。然系統(tǒng)分析，仍不外乎除濕解毒兩點(diǎn)?！侗静菡x》言:“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！蹦壳埃P(guān)于土茯苓對(duì)慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)研究和臨床治療報(bào)道極少。有報(bào)道［5］顯示，土茯苓能顯著抑制糖尿病腎病大鼠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，減輕腎臟肥大指數(shù)，減少腎小球基底膜增生，改善腎臟病理變化，對(duì)腎臟有保護(hù)作用。

3.3 大黃配伍土茯苓與慢性腎衰竭

大黃既走氣分亦入血分，既可破氣祛濕又可活血化瘀。然大黃為將軍之官，性善走而不補(bǔ)，久用易傷正氣，張景岳謂之“亂世之良將”。土茯苓入腎經(jīng)，功善除濕解毒，對(duì)腎小球硬化和蛋白尿作用明顯且性質(zhì)平和，尚可健脾和胃。大黃與土茯苓相配伍，既可增強(qiáng)降濁利濕之效用，亦可緩解大黃峻猛之性，做到驅(qū)邪不傷正。宋長(zhǎng)山［6用濕濁Ⅰ號(hào)(由大黃、土茯苓、生地黃、黃芪、人參、穿山甲、丹參等組成)治療患者47例，總有效率87.23%，認(rèn)為治療慢性腎功能衰竭1～3期都有顯著療效。

由于慢性腎衰竭以濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血不行為標(biāo)，以脾腎陽(yáng)虛為本。故筆者認(rèn)為，在臨床治療中尤其是早期和中期，因陽(yáng)虛不甚，故濁毒成為病機(jī)關(guān)鍵，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡成為臨床主要表現(xiàn)。因此，在治療中，多給予降濁利濕之品，以大黃配伍土茯苓，每每能收到滿(mǎn)意效果。

雖然此配伍能有效消除濁毒，改善血肌酐和尿素氮水平，但大黃畢竟為攻下驅(qū)邪之品，久用易損耗正氣，加之慢性腎衰竭病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，故臨床用藥當(dāng)分清病人體質(zhì)狀態(tài)，在腎衰竭早期可用生品。根據(jù)臨床表現(xiàn)，用量在10～30 g不等，使病人大便保持每日2～3行，既能發(fā)揮大黃降濁排毒之效用，又不會(huì)因大便次數(shù)過(guò)多而損傷正氣。在腎功能失代償期和尿毒癥期則宜選用制大黃，否則容易造成峻瀉，損傷正氣?！侗静菡?“大黃，欲速者生用，泡湯便吞;欲緩者熟用，和藥煎服?！?/p>

另外根據(jù)本病病機(jī)，在降濁排毒的同時(shí)，還應(yīng)兼顧脾腎陽(yáng)虛和久病血瘀，予以培補(bǔ)脾腎或祛瘀通絡(luò)之品。培補(bǔ)脾腎當(dāng)以平補(bǔ)為主，做到補(bǔ)而不滯、溫而不燥。臨床多采用冬蟲(chóng)夏草、川斷、桑寄生、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎元，或生黃芪、炒白術(shù)健脾氣?；钛龆嘟o予丹參、川芎、桃仁、紅花等，以防止水濕不化、久病入絡(luò)。

4 典型病案

張某，女，55歲，2012年5月10日初診:主訴面肢水腫反復(fù)1年，加重伴惡心、乏力2個(gè)月?，F(xiàn)病史:顏面及雙下肢水腫，尿少有沫，倦怠乏力，惡心乏力，納差欲嘔，口淡無(wú)味，夜難入寐，面色無(wú)華，舌暗淡，苔白膩，脈沉。血壓160/100 mmHg，尿常規(guī)尿蛋白(++);血肌 酐457.4 μmol/L，血紅蛋白89 g/ L。雙腎B超示雙腎實(shí)質(zhì)損害，雙腎略小。中醫(yī)診斷關(guān)格(脾腎虧虛、濕濁內(nèi)停)，西醫(yī)診斷慢性腎功能衰竭，治宜降濁除濕、健脾補(bǔ)腎。處方:生黃芪、土茯苓、蒲公英、車(chē)前子(包)各30 g，白術(shù)、大黃、丹參、川芎、蘇梗各15 g，當(dāng)歸20 g，半夏9 g。5月30日二診:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、惡心、水腫減輕，納食增加，大便每日二行，血壓145/95 mmHg，舌淡暗、苔白，脈沉弦?；?yàn)示血紅蛋白105 g/L，尿蛋白(+)，SCr 381.6 μmol/L。6月20日三診:患者神清、精神好，水腫、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，無(wú)惡心嘔吐，大便每日2～3行，舌淡暗、苔白、脈沉。血壓135/ 90 mm Hg?；?yàn) Hb110 g/L，尿蛋白(+)，SCr 356.7 μmol/L。上方隨證加減，3個(gè)月后腎功能維持在210～230 μmol/L左右。本例患者以“水腫、乏力、惡心、嘔吐”為主癥，屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇。本證病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)，治療以補(bǔ)虛活血為本、祛濕降濁為標(biāo)。以黃芪、白術(shù)健脾益腎，丹參、川芎活血化瘀，大黃、土茯苓降濁排毒，車(chē)前子、蒲公英解毒利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血固本，半夏、蘇梗理氣止嘔，諸藥合用共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、降濁利濕止嘔之效。

5 總結(jié)

慢性腎衰竭為臨床難治病，日久易發(fā)展為尿毒癥。目前研究表明，大黃用于治療慢性腎衰竭較多，然土茯苓應(yīng)用較少。大黃配伍土茯苓，既可增強(qiáng)降濁利濕之功，又可避免峻下?lián)p傷正氣。故本研究認(rèn)為，大黃配伍土茯苓可有效治療慢性腎衰竭，其臨床已偶見(jiàn)應(yīng)用，但目前尚缺乏深入研究，且二者配伍治療慢性腎衰竭的機(jī)制更有待進(jìn)一步探討。

［1］龐楠，陳長(zhǎng)云.血液透析聯(lián)合口服生大黃治療慢性腎功能衰竭臨床觀察及護(hù)理體會(huì)［J］.臨床合理用藥，2010，3(24):8.

［2］張?jiān)鼋?加味大黃附子湯治療慢性腎功能不全53例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(6):988.

［3］焦安欽.大黃降濁沖劑對(duì)慢性腎衰竭脾胃證候作用特點(diǎn)研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(8):670-674.

［4］周刊，盧玲.大黃治療慢性腎功能衰竭機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，l2(9):77-79.

［5］王德軍，壽旗揚(yáng)，陳方明.土茯苓對(duì)糖尿病腎病大鼠腎組織形態(tài)學(xué)及相關(guān)因子ET、NO、TGF-β1的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2010，17(4):320-321.

［6］宋長(zhǎng)山，南紅梅，趙金祥，等.濕濁Ⅰ號(hào)方治療慢性腎功能衰竭的臨床研究［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26(3):342-343.

Compatible Effects Of Rhubarb And Smilax Glabra On Chronic Renal Failure

ZHENG Li-li1，GAO Xia2，ZHU Shu-ying1，CHEN Bing-chun1
(1.Shandong Xiehe College，Shandong Jinan 250109，China;2.Feicheng TCM Hospital，Shandong Feicheng 271600，China)

Chronic renal failure is intractable disease，eventually developed into Uremia.By Systematic Analysis on compatibility of Rhubarb and Smilax glabra，the article think that the compatibility can enhance curative effect and reduce damage of vital qi.As a consequence，compatibility of Rhubarb and Smilax glabra are effective in the treatment of Chronic Renal Failure.

Chronic renal failure;Rhubarb;Smilax Glabra;Compatibility

R692.5

B

1006-3250(2015)02-0110-02

2014-10-14

鄭麗莉(1981-)，女，山東人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中藥復(fù)方藥理與毒理研究。