手術(shù)治療雙額葉挫裂傷的療效分析

劉 輝*

（撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

手術(shù)治療雙額葉挫裂傷的療效分析

劉 輝*

（撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

目的探討雙額葉腦挫裂傷所致中心疝的臨床特點(diǎn)，以及手術(shù)時(shí)機(jī)干預(yù)對(duì)患者預(yù)后的差別分析。方法回顧性分析2000年至2012年間84例雙額葉腦挫裂傷所致腦中心疝患者的臨床癥狀，并依據(jù)Plum分期將患者的臨床表現(xiàn)與手術(shù)治療后的療效相結(jié)合，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果早期手術(shù)者預(yù)后較好者為85.7%，晚期手術(shù)者為6.6%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論雙額葉挫裂傷患者從起病到中心疝的早期臨床表現(xiàn)多較輕微，易被家屬及醫(yī)護(hù)人員忽視。腦疝的早期確診及手術(shù)時(shí)機(jī)的判定直接影響患者的預(yù)后。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早期確診及選擇手術(shù)治療的患者較中晚期確診手術(shù)的患者預(yù)后好（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)我們的研究希望能提高臨床醫(yī)師對(duì)于中心疝的認(rèn)識(shí)，對(duì)雙額葉腦挫裂傷的患者的治療起到積極作用。

額葉腦挫裂傷；中心疝；手術(shù)

腦中心疝起病隱蔽，不像小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝那樣被廣大醫(yī)師所熟悉，因此易被醫(yī)師忽視，雙額葉挫裂傷患者尤其是老年人入院時(shí)可僅有輕度意識(shí)障礙或僅表現(xiàn)為神志淡漠、躁動(dòng)，在原發(fā)傷基礎(chǔ)上加之腦水腫等因素，這些患者的病情往往變化急劇，在病情惡化之前早期手術(shù)對(duì)于降低病死率，提高生存質(zhì)量尤為重要，本人分析了2000年至2012年手術(shù)的84例因雙額葉腦挫裂傷所致中心疝的患者，并將這些患者的臨床特點(diǎn)，手術(shù)方式及預(yù)后進(jìn)行綜合分析，希望被臨床醫(yī)師所用，提高對(duì)腦中心疝的認(rèn)識(shí)，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共篩選出84例患者為研究對(duì)象，其中男性64例，女性20例，年齡40～76歲，平均年齡57.3歲，車肇事傷50例，自己不慎摔傷者18例，被鈍器致傷者16例，按照GCS（格拉斯哥評(píng)分）＜8分者11例，≥8分、＜12分者14例，≤12分者59例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭CT確診雙額葉腦挫裂傷為納入金標(biāo)準(zhǔn)；②額葉腦挫裂傷診斷后未用鎮(zhèn)靜劑者；③患者家屬同意手術(shù)干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭CT提示中線結(jié)構(gòu)以為＞5 mm者；②病情加重復(fù)查頭CT提示其他部位出血；③復(fù)合外傷影響除腦以外重要臟器功能者；④入院時(shí)GCS＜8分合并軸索損傷或原發(fā)腦干損傷者；⑤無(wú)法觀察瞳孔，如老年患者合并嚴(yán)重白內(nèi)障。

1.3 臨床表現(xiàn)：對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者著重分析重危護(hù)理記錄中的神志、生命體征及瞳孔改變情況，對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)昏迷者，著重分析意識(shí)內(nèi)容改變情況，如出現(xiàn)瞻望，胡言亂語(yǔ)，并按照Plum腦中心疝分期標(biāo)準(zhǔn)分為以下4期：間腦期27例、中腦-腦橋上部期22例、腦橋下部-延髓上部期23例、延髓期12例。

1.4 手術(shù)方式：①額部冠狀切口雙側(cè)開(kāi)顱，清除血腫或壞死腦組織并去除雙側(cè)骨瓣減壓。②雙側(cè)翼點(diǎn)入路、以單側(cè)為主的采用重側(cè)翼點(diǎn)入路，輕側(cè)額葉入路。③采用標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大問(wèn)號(hào)形大骨瓣切口入路，手術(shù)切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸致頂骨正中線，然后沿正中線向前致前發(fā)跡，骨瓣切口范圍內(nèi)盡可能開(kāi)大且下界位置平顱底，前達(dá)顳窩及額骨隆突后部，下界平顴弓。

2 結(jié) 果

依據(jù)Jennett和Bond預(yù)后分級(jí)將術(shù)后患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，Plum分期與預(yù)后分級(jí)的關(guān)系詳見(jiàn)表1，筆者將間腦期及中腦-腦橋上部期定義為早期手術(shù)，將腦橋下部-延髓上部期及延髓期定義為晚期手術(shù)，將Jennett和Bond預(yù)后分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)定義為預(yù)后差，將Ⅳ、Ⅴ級(jí)定義為預(yù)后較好。并將手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P＜0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果詳見(jiàn)表2。早期手術(shù)者預(yù)后較好者為85.7%，晚期手術(shù)者為6.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié) 論

對(duì)于雙額葉腦挫裂傷導(dǎo)致腦中心疝的患者，在間腦期及中腦-腦橋上部期之前確診及手術(shù)的患者預(yù)后要好于在腦橋下部-延髓上部期及延髓期確診手術(shù)的患者，因此早期確診，早期手術(shù)在腦中心疝的救治中起到至關(guān)重要的作用。

腦中心疝又稱中央型腦疝[1]，是指幕上額頂或雙側(cè)占位病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，包括丘腦、基底核、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等，使之向下軸性移位、疝出，由此產(chǎn)生的臨床癥狀并呈有順序性變化的一組綜合征。雙額葉腦挫裂傷患者早期可只表現(xiàn)頭痛、躁動(dòng)等癥狀[2-3]，尤其老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間大，受傷早期癥狀更加輕微，易被臨床醫(yī)師所忽視，由于中心疝臨床表現(xiàn)具有一定順序，1966年P(guān)lum將中心疝分為4期[4]：①間腦期：表現(xiàn)為輕度意識(shí)障礙(淡漠或嗜睡)、呼吸不規(guī)則(陳-施呼吸)，雙瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性；②中腦-腦橋上部期；表現(xiàn)為淺昏迷，中樞性過(guò)度呼吸，瞳孔大小正常但光反應(yīng)遲鈍或消失，去腦強(qiáng)直發(fā)作，頭眼反射存在；③腦橋下部-延髓上部期表現(xiàn)為中、深昏迷、呼吸快而淺，瞳孔光反應(yīng)消失，頭眼反射減弱或消失，四肢弛緩性癱瘓；④延髓期：表現(xiàn)為深昏迷，呼吸極不規(guī)則或趨停止，雙瞳孔散大，頭眼反射消失，四肢弛緩癱瘓。在間腦期丘腦腹外側(cè)核受壓表現(xiàn)Honer綜合征，雙側(cè)內(nèi)囊受壓而表現(xiàn)為病理反射，皮層及丘腦失去對(duì)腦干調(diào)節(jié)功能而出現(xiàn)陳-施呼吸。但中腦、腦橋未受壓，所以患者意識(shí)障礙不重。由上可知，腦中心疝有別于臨床上常見(jiàn)的顳葉鉤回疝及枕骨大孔疝，中心疝早期雙側(cè)瞳孔縮小為臨床早期手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)，雙額葉腦挫裂傷所致中心疝手術(shù)治療的關(guān)鍵在于間腦期的判定，此期腦干及大腦其他部位受壓輕，功能相對(duì)完整，臨床表現(xiàn)不重但腦疝已經(jīng)開(kāi)始，且間腦期持續(xù)的時(shí)間短，易受鎮(zhèn)靜劑的影響，平均間腦期出現(xiàn)的時(shí)間為0.5～1.0 h，在該期手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用，從傷后到中心疝出現(xiàn)的時(shí)間與年齡、原發(fā)腦挫裂傷嚴(yán)重程度、脫水藥的應(yīng)用相關(guān)，即可在受傷早期（＜24 h）出現(xiàn)，也可在傷后24 h后出現(xiàn)，其中我院觀察到最遲的病例在傷后14 d出現(xiàn)腦中心疝，因此對(duì)于雙額葉腦挫裂傷即使傷后的癥狀輕微也要加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、生命體征、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)及肢體活動(dòng)的觀察，傷后24 h內(nèi)需要復(fù)查頭部CT以動(dòng)態(tài)觀察腦挫裂傷病灶、血腫、周圍腦水腫、雙側(cè)腦室形態(tài)及三腦室、鞍上池、環(huán)池、四疊體池受壓變小程度，對(duì)預(yù)測(cè)中心疝的出現(xiàn)動(dòng)態(tài)頭CT的比較很重要，對(duì)于脫水劑的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，Kaufmann和Cardoso[5]認(rèn)為由于血腦屏障（BBB）的破壞，甘露醇等脫水藥滲出到腦挫裂傷處血管外組織中，脫水效果減弱，甚至出現(xiàn)相反的效果。筆者認(rèn)為甘露醇早期應(yīng)用有致出血增加，水腫加重的風(fēng)險(xiǎn)，如應(yīng)用應(yīng)該采用半量，并配合呋塞米等利尿劑效果更佳，對(duì)于手術(shù)的關(guān)鍵在于減壓是否充分，腦疝的患者易采用大骨瓣，尤其對(duì)于中顱窩的減壓，骨瓣下界位置平顱底，減壓最為充分[6-7]，最后，希望臨床醫(yī)師尤其是神經(jīng)外科醫(yī)師增強(qiáng)對(duì)中心疝的認(rèn)識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，提高中心疝患者的生存質(zhì)量。

Analysis of Curative Effect of Operation Treatment of Bilateral Frontal Contusion and Laceration

LIU Hui
(Fushun Centrol Hospital, Fushun 113006, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of bilateral frontalcontusion and laceration of brain center hernia caused by theoperation, and the timing of intervention on prognosis of patients with difference analysis.MethodA retrospective analysis from 2000 to 2012 the clinical symptoms of 84 cases of bilateral frontal brain contusion and laceration caused by brain center hernia patients, according to the Plum staging and the effect of clinical manifestations and surgical treatment in patients with the combination to judge the impact of timing of surgery on the prognosis of the patients.ResultsEarly operation better prognosis was 85.7%, advanced operation was 6.6%, two groups had statistical significance.ConclusionsDouble frontal contusion and laceration patients from the onset to central hernia early clinical manifestation was slight, family members and medical staff is easy to be ignored. Early diagnosis and operation timing of cerebral hernia decision directly affects the prognosis of patients. The study found that early diagnosis and choice of surgical treatment in patients with more advanced diagnosis surgery prognosis of patients with good(P＜0.05), there is statistical significance, through our research hope to improve the cognition of clinicians on central hernia, pair of frontal lobe contusion laceration patients treatment play a positive role.

Frontal lobe contusion; Center hernia; Surgery

R742

B

1671-8194（2015）03-0043-02

*通訊作者:E-mail: stuart5921@163.com