奔豚病的辨證論治體會(huì)

許　勇　陳曉勤

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海201900；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201800）

奔豚病的辨證論治體會(huì)

許勇1陳曉勤2△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海201900；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201800）

奔豚病辨證論治預(yù)后

奔豚，古病名，因腹中氣沖、如豚奔突，故名。奔豚之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。奔豚之治，首見(jiàn)于《金匱要略》，又稱“奔豚氣”。本文擬從證候特點(diǎn)、核心病機(jī)、治則治法、經(jīng)方論治、經(jīng)方醫(yī)案、預(yù)后等方面進(jìn)行闡述分析。文中多處補(bǔ)前人之未發(fā)。不足之處，懇望指正。奔豚，是癥狀還是病名，現(xiàn)代醫(yī)家有爭(zhēng)論，殊不知《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》早已定義為疾病：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”。筆者不揣愚陋，對(duì)奔豚病的病名概念進(jìn)行補(bǔ)充：奔豚病，是以患者陣發(fā)性“自覺(jué)有氣從少腹上沖胸咽、并伴軀體明顯不適”為主要特征的疾病或癥候群。筆者近幾年診治10余例奔豚病，在辨證基礎(chǔ)上選用經(jīng)方治療均獲較好療效。本病根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)分為肝郁氣逆、寒氣上逆、寒水上逆3種類型?，F(xiàn)分述如下。

1　肝郁氣逆證

1.1證候特點(diǎn)為自覺(jué)有氣上沖咽喉，發(fā)作欲死，心中驚悸、極為煩悶，或伴腹痛，氣喘，嘔吐，往來(lái)寒熱，氣還則止。舌苔白或黃，脈弦數(shù)。核心病機(jī)要為情志不遂、肝郁化熱，沖氣上逆。治則治法以疏肝清熱、平肝降逆為主。選方：《金匱要略》奔豚湯化裁。藥物為李根白皮、甘草、川芎、當(dāng)歸、法半夏、黃芩、生葛根、白芍藥、生姜等。

1.2醫(yī)案案例1（張秀梅醫(yī)案），奔豚湯治案［1］：張某，男性，60歲。1年前因生氣后致胸悶、氣短、心慌，左心前區(qū)憋脹，繼而自覺(jué)一股氣從少腹向上竄至右側(cè)胸部達(dá)左頸部至左后項(xiàng)枕部，并出現(xiàn)大腦短暫昏蒙，持續(xù)1 min左右自行緩解，發(fā)作時(shí)查心電圖無(wú)異常，后多次發(fā)作癥狀同前，每次發(fā)作前均無(wú)明顯誘因。曾以“心臟神經(jīng)官能癥”多次住院治療無(wú)效，仍時(shí)有發(fā)作，短則數(shù)天，長(zhǎng)則2~3個(gè)月1次。就診時(shí)測(cè)血壓120/80 mmHg，心率65次/min，腦CT為輕度腦萎縮（以皮質(zhì)為主）。診斷為奔豚證（?。?，治療以平?jīng)_降逆為法，方予奔豚湯加減：當(dāng)歸20 g，生白芍30 g，葛根25 g，法半夏10 g，川芎12 g，桑白皮15 g，全瓜樓24 g，枳殼10 g，甘草

6 g。5劑。二診服藥后，胸悶、氣短、左心前區(qū)憋脹及一股氣上攻胸部癥狀消失，唯覺(jué)頭枕部悶痛乏力，嗜睡，于前方去全瓜樓、枳殼，加黃芪30 g，天麻12 g，白芷12 g，繼服5劑，諸癥消失，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

2　寒氣上逆證

2.1證候特點(diǎn)為氣從少腹上沖心胸，素有肢冷畏寒，或伴心悸氣短、胸悶不適，或伴脘腹疼痛，舌淡苔白，脈沉。核心病機(jī)為平素陽(yáng)虛體寒，汗出受寒，或嗜好生冷飲食，或氣候寒冷，外寒引動(dòng)內(nèi)寒，隨沖氣上逆。治以溫陽(yáng)散寒、平?jīng)_降逆為主。選方：桂枝加桂湯；陽(yáng)虛甚者合用四逆湯。藥物為桂枝（重用）、甘草、芍藥、生姜、大棗等。陰寒甚者加干姜、附子。

2.2醫(yī)案例2（筆者醫(yī)案），桂枝加桂湯治療奔豚案：敬某，女性，77歲，初診2009年4月4日。主訴：氣從左腹上沖左胸半年。氣上沖時(shí)伴左腹左胸脹痛、胸悶不適，繼往有頸痛史2年，現(xiàn)今頭項(xiàng)部明顯強(qiáng)痛，轉(zhuǎn)頭不便，不渴，大便不干，舌紫黯，脈沉細(xì)。診斷：奔豚（腎虛氣逆、太陽(yáng)經(jīng)輸不利）。桂枝加桂湯化裁：桂枝50 g，白芍20 g，生姜20 g，大棗20 g，炙甘草15 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，紫石英24 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，砂仁10 g。2劑煎服。數(shù)周后電話詢問(wèn)，患者答曰，氣沖癥狀消失，頭項(xiàng)痛大減，因畏懼中藥難喝而未復(fù)診。按：此案太陽(yáng)經(jīng)輸風(fēng)寒侵襲日久，誘發(fā)沖氣上沖，故予桂枝加桂湯祛風(fēng)傷寒兼平?jīng)_降逆，加龍牡紫石英砂仁配合桂枝加桂湯鎮(zhèn)逆氣且納氣歸腎，全蝎蜈蚣配合桂枝湯以緩解頸項(xiàng)強(qiáng)痛，主證2劑中藥治愈，療效較好。

3　寒飲上逆證

3.1證候特點(diǎn)為先有臍下悸動(dòng)，旋即逆氣上沖，心慌不安，形寒肢冷，或氣從少腹上沖胸咽，胸中憋悶，呼吸困難，氣短不足以息，甚則伴有瀕死感，便溏畏寒；舌淡白胖大苔白滑，脈弦緊。核心病機(jī)為陽(yáng)氣素虛，寒飲內(nèi)伏，或形寒飲冷，或驚恐優(yōu)思，引動(dòng)寒飲，隨沖氣上逆。治以溫陽(yáng)化飲、散寒降逆為主。選方：茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，或腎氣丸、附子粳米湯化裁。藥物為茯苓、桂枝、炙甘草、大棗；附子、茯苓、澤瀉、法半夏、粳米等。

3.2醫(yī)案例3（筆者醫(yī)案），茯桂術(shù)甘草湯合四逆湯治療奔豚案：田某，女性，57歲。初診日期：2012年9月21日。主訴：自感有氣體從劍突下上沖咽喉4個(gè)月。4個(gè)月來(lái)自感有氣起于劍突下，迅速經(jīng)胸前上沖咽喉，其氣所過(guò)部位之心下、胸前、咽喉憋悶不適，無(wú)燒心、反酸，無(wú)口苦口渴。心電圖檢查無(wú)異常，胃鏡檢查有食管炎，治療無(wú)效，頗以為苦，伴大便溏瀉，每日2～3次，冬天怕冷，脈沉弦，舌淡胖苔滑。診斷：奔豚（脾虛夾飲、沖氣上逆）。給予苓桂術(shù)甘湯合四逆湯化裁：茯苓30 g，桂枝20 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草15 g，附片30 g先煎，干姜60 g，炮姜20 g，陳皮20 g，厚樸20 g，赤石脂20 g。7劑，煎服每日1劑。復(fù)診：感覺(jué)氣上沖大減，大便溏瀉好轉(zhuǎn)，基本成形，上方繼服10劑痊愈。

按：此人奔豚，沖氣上沖時(shí)心下、胸前、咽喉均憋悶不適，便溏、怕冷、舌胖苔滑虛寒之象，并無(wú)反酸口苦，用反流性食管炎不能解釋，中醫(yī)病機(jī)屬脾胃虛寒、沖氣夾水飲上沖?！督饏T要略》苓桂術(shù)甘湯治療脾胃虛寒、水飲內(nèi)停的眩暈、嘔吐、腹瀉、奔豚等癥有較好效果，但扶陽(yáng)之力不足，合用四逆湯加味扶陽(yáng)溫中而愈。

例4（筆者醫(yī)案），附子粳米湯治療奔豚案：袁某，男性，66歲。初診日期：2012年6月7日。主訴：腹部氣體上沖胸膈、胸脹喘促3年。每次發(fā)作喘促前，感覺(jué)中上腹部有氣體上沖胸膈兩脅，導(dǎo)致胸脅脹滿，然后喘促憋氣、嚴(yán)重氣緊，有瀕死感，深感難以呼吸、命懸一線，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，需急忙吸入沙美特羅氟替卡松氣霧劑、沙丁胺醇?xì)忪F劑方可暫緩憋悶喘促，每日氣沖胸膈3～6次，呼吸困難甚劇，步行稍久或上2~3樓則感氣短心累，無(wú)咳嗽無(wú)水腫，先后在多家大型醫(yī)院住院治療，經(jīng)多種檢查診斷為：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)心病、心功能減退，經(jīng)解痙平喘、強(qiáng)心、抗炎、激素等治療，稍有改善，出院數(shù)日后復(fù)發(fā)如初?？淘\：氣沖胸膈頻繁發(fā)作，胸悶喘促，腹冷腸鳴，便溏，陰囊冷，腿冷，舌淡紫胖大脈弦緊，中醫(yī)診斷：奔豚、胸痹、哮病（脾腎虛寒、胸陽(yáng)痹阻、肺氣并沖氣上逆）。附子粳米湯、枳實(shí)薤白桂枝湯化裁：附片30 g（先煎），法半夏6 g，黨參15 g，炙甘草10 g，紅棗15 g，枳實(shí)15 g，薤白20 g，桂枝15 g，細(xì)辛6 g，干姜50 g，麻黃10 g，白術(shù)15 g，陳皮20 g。7劑，煎服，每日1劑。后續(xù)復(fù)診：7劑服后腹冷陰冷腿冷大減，氣沖稍減輕，雖仍喘但吸入氣霧劑后很快改善、穩(wěn)定時(shí)間延長(zhǎng)，這幾天是近年來(lái)最輕松的日子，患者已見(jiàn)到曙光、重新燃起治療希望，多次贊揚(yáng)筆者。去陳皮、麻黃、紅棗，酌加黃芪、防風(fēng)、巴戟天、淫羊藿、紫蘇子、煅牡蠣等藥調(diào)治3個(gè)月余，頑固性氣沖消失、胸脅脹滿與憋喘基本消失，所需吸入氣霧劑的劑量大幅減少，每日吸1~2次即可，可步行1 km左右路程，生活質(zhì)量明顯提高。隨訪2年，僅1次因急性加重而住院，經(jīng)治療很快好轉(zhuǎn)出院，病情基本緩解。

按：該患者為筆者老鄉(xiāng)，經(jīng)多家大醫(yī)院治療，效果不理想，屬疑難危重患者，筆者調(diào)治后雖未根治，但病情顯著改善，能步行1 km左右。《金匱要略》明文“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”，“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”，此案腹冷腿冷陰囊冷、便溏腸鳴、氣沖胸膈、胸脅脹滿、胸悶喘促，為典型陰寒之癥、寒飲痹阻胸陽(yáng)、肺氣并沖氣上沖。兩方合用以扶陽(yáng)化飲、降逆通痹，加細(xì)辛、白術(shù)等藥以平喘化飲健脾，重用干姜50 g溫補(bǔ)中焦、散寒化飲，以復(fù)中焦升降樞紐之能。首診寒象與沖逆減輕，讓患者預(yù)感到治療希望，后期重點(diǎn)溫補(bǔ)肺脾腎、益氣化飲，以治病求本，調(diào)治數(shù)月，奔豚治愈而胸部哮病基本緩解，實(shí)屬不易。

4　預(yù)后分析

奔豚病患者大多無(wú)器質(zhì)性疾病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)相關(guān)論述，屬于“神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂”范疇。本病寒熱虛實(shí)均有，虛寒者，十居七八。筆者所見(jiàn)的10多例奔豚患者，未見(jiàn)肝郁化熱沖氣上逆者。例1為肝郁氣逆為引用病案，兩診治愈，例2為陽(yáng)虛太陽(yáng)經(jīng)輸不利、外寒引動(dòng)沖氣上沖，桂枝加桂湯一診治愈；例3為中焦虛寒、飲動(dòng)氣逆，均用苓桂劑化裁兩診治愈；例5病情危重而復(fù)雜，寒飲氣逆、痹阻胸陽(yáng)，而致奔豚合并胸痹、哮病，附子粳米湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減調(diào)治數(shù)月緩解。這些奔豚患者治好后，均未復(fù)發(fā)，例4雖伴發(fā)瀕死感，但未因奔豚癥狀而發(fā)生虛脫危及生命。

結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)當(dāng)指出，奔豚病雖有肝郁氣逆者，但主要病機(jī)是陽(yáng)虛陰寒（寒氣、寒飲、寒水），雖有陽(yáng)虛，但不至于元陽(yáng)衰竭、虛陽(yáng)暴脫。因此，奔豚病經(jīng)過(guò)積極治療，預(yù)后通常很好。

［1］張秀梅，樊蔚虹.奔豚病證治［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12（6）：477，480.

R277.7

A

1004-745X（2015）12-2296-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.086

2015-06-09）

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