門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)進(jìn)展

張 慧（ZHANG Hui）綜述，宗志勇（ZONG Zhi－yong）審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

（West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China）

血液透析是目前終末期腎病患者最有效和最廣泛的治療方法之一，但因其具有長(zhǎng)期性和侵襲性的特點(diǎn)，加之患者的基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能受損等情況，增加了其罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)［1－2］。血液透析患者發(fā)生感染不僅加重本身的疾病，而且增加抗菌藥物的使用率、住院日數(shù)，治療費(fèi)用及病死率［3－5］。因此，如何預(yù)防和控制血液透析患者并發(fā)感染，已成為近年來(lái)醫(yī)院感染管理關(guān)注的重點(diǎn)。監(jiān)測(cè)是防控的先決條件［6－10］。國(guó)外學(xué)者針對(duì)血液透析患者的血液透析事件進(jìn)行了多方面的研究，但我國(guó)的相關(guān)研究極少。為使我國(guó)同行更好地了解血液透析事件監(jiān)測(cè)，開(kāi)展相關(guān)研究及工作，本文將從血液透析事件監(jiān)測(cè)的重要性、發(fā)展過(guò)程、監(jiān)測(cè)定義和內(nèi)容、監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀及優(yōu)劣勢(shì)5個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)的重要性

1.1 血液透析患者人數(shù)眾多 2008年，我國(guó)血液透析患者約79.1人／百萬(wàn)人口［11］。近年來(lái)，高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等可能合并腎臟損害的慢性疾病發(fā)病率不斷升高，加之環(huán)境因素、人口老齡化等，導(dǎo)致終末期腎病患者日益增加［12］；同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，全民經(jīng)濟(jì)水平、透析技術(shù)與透析從業(yè)人員水平、血液透析患者生存率和生活質(zhì)量的提高，血液透析患者人數(shù)以每年超過(guò)11%的速度增長(zhǎng)［13－14］。根據(jù)中國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，截至2012年底，中國(guó)接受血液透析的患者已達(dá)到27萬(wàn)人，且其中90%為接受連續(xù)性腎臟替代治療的終末期腎病患者［15］。

1.2 血液透析患者是感染的高危人群 血液透析患者有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，且需要長(zhǎng)期使用血管通路進(jìn)行穿刺或留置導(dǎo)管，是感染的高危險(xiǎn)人群［16－17］。血液透析患者發(fā)生血流感染的危險(xiǎn)因素主要包括留置中心靜脈導(dǎo)管、其他部位有感染、高齡、罹患糖尿病、手衛(wèi)生依從性差、鐵超負(fù)荷狀態(tài)，以及鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌定植等［18－20］。其中，留置導(dǎo)管是血液透析患者發(fā)生血流感染最重要的危險(xiǎn)因素［21－22］。

1.3 血液透析患者并發(fā)感染致預(yù)后不良 研究［23－24］報(bào)道，感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2大原因，僅次于心血管疾病。透析患者血流感染導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性是普通人群的100倍［25］。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）估計(jì)2008年全年37 000例使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生血流感染，其中1／4的患者因感染而死亡［26－27］。血液透析患者發(fā)生感染后不僅加重患者病情，延長(zhǎng)住院日數(shù)，增加住院費(fèi)用，甚至危及患者生命［28－29］。

1.4 血液透析患者發(fā)生感染的防控 通過(guò)對(duì)血液透析患者的監(jiān)測(cè)、追蹤，不僅能了解感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，以及需要改進(jìn)的設(shè)施措施，同時(shí)也可以預(yù)測(cè)流行趨勢(shì)，采取有效的防控措施［30］。2010年，美國(guó)感染控制和流行病學(xué)協(xié)會(huì)（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，APIC）制定了血液透析患者感染預(yù)防控制指南，提出應(yīng)監(jiān)測(cè)血液透析患者的感染發(fā)病率，并采取干預(yù)措施以減少其發(fā)生［31］。美國(guó)CDC制定的血液透析患者血流感染預(yù)防控制指南中，第一核心措施就是監(jiān)測(cè)并反饋［32］。除此之外，美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南也特別提出應(yīng)針對(duì)血液透析人群進(jìn)行感染相關(guān)監(jiān)測(cè)［33］。

2 門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)體系的發(fā)展過(guò)程

2.1 美國(guó)國(guó)家血液透析相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)（National Surveillance of Dialysis－Associated Diseases，NSDAD） NSDAD從20世紀(jì)70年代就已開(kāi)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目［34］，該項(xiàng)目是美國(guó)CDC和保健財(cái)政機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展的針對(duì)所有終末期腎病患者的調(diào)查，分別于1976年、1980年、1982—2002年每年或每2年進(jìn)行1次。前期主要收集的信息包括：患者總數(shù)、多重耐藥菌感染患者的治療情況、醫(yī)務(wù)人員和患者乙型病毒性肝炎的患病率和乙型肝炎疫苗的接種情況、血液透析相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施，以及透析相關(guān)不良事件的發(fā)生率及致死率等，后期調(diào)查增加了醫(yī)務(wù)人員和患者丙型病毒性肝炎患病率的信息［35－36］。該項(xiàng)目首次系統(tǒng)收集了部分終末期腎病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染的預(yù)防和控制相關(guān)數(shù)據(jù)，但報(bào)告數(shù)據(jù)中血液透析不良事件個(gè)案的信息極少。

2.2 透析監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò) （Dialysis Surveillance Network，DSN） 1999年，美國(guó)CDC發(fā)起了DSN，由約100所門(mén)診透析中心自愿報(bào)告透析相關(guān)感染數(shù)據(jù)［37－38］。上報(bào)數(shù)據(jù)包括不同類(lèi)型血管通路的患者總數(shù)（以計(jì)算感染發(fā)病率和不良事件發(fā)生率）以及留院觀察、門(mén)診使用靜脈抗菌藥物和血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率。同其他急重癥醫(yī)院建立的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相比，在門(mén)診透析機(jī)構(gòu)使用的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)面臨諸多問(wèn)題，如患者的診斷檢查少，病歷中臨床資料不夠詳細(xì)，經(jīng)過(guò)感染控制培訓(xùn)后能夠勝任監(jiān)測(cè)工作并且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例的醫(yī)務(wù)人員匱乏等［37］。但是DSN采取一系列舉措解決和處理這些問(wèn)題，如簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)收集流程，明確監(jiān)測(cè)方法，定義不良事件，要求記錄僅與不良事件相關(guān)的情況；同時(shí)，完善軟件系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)直接判斷是否符合監(jiān)測(cè)的定義和標(biāo)準(zhǔn)，從而減少人工解釋和判斷。

2.3 國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（National Healthcare Safety Network，NHSN）血液透析事件監(jiān)測(cè)2005年，參與DSN監(jiān)測(cè)的門(mén)診血液透析機(jī)構(gòu)被邀請(qǐng)加入美國(guó)CDC發(fā)起的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)NHSN，旨在將血液透析患者的感染及與感染相關(guān)的事件整合為血液透析事件，作為感染模塊合并在患者安全部分進(jìn)行報(bào)告［39］。2006年，血液透析事件監(jiān)測(cè)正式開(kāi)始實(shí)施，并沿用至今。監(jiān)測(cè)人群包括所有維持血液透析的門(mén)診患者（包括短期患者）。主要收集3種特殊類(lèi)型事件的數(shù)據(jù)：靜脈使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，以及血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加?。?0］。這3種類(lèi)型事件同DSN最初收集的留院觀察、門(mén)診靜脈使用抗菌藥物和血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性存在差異。同時(shí)，數(shù)據(jù)的收集還包括患者總數(shù)、發(fā)生血液透析事件的時(shí)間、血管通路類(lèi)型和置管日期、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性病原菌的可疑來(lái)源、與血液透析事件相關(guān)的問(wèn)題（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、肺炎），以及血液透析事件的不良結(jié)局（住院或死亡）。參與監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要上報(bào)每月第1、2個(gè)工作日內(nèi)不同類(lèi)型血管通路的患者總數(shù)，以計(jì)算血液透析事件的發(fā)生率。2006—2011年，參與NHSN監(jiān)測(cè)的機(jī)構(gòu)已達(dá)數(shù)百所。

2008年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Center for Medicare and Medicaid Services，CMS）把監(jiān)管和監(jiān)測(cè)作為終末期腎病患者透析護(hù)理的一部分，旨在早期控制使用血管通路所增加的醫(yī)療費(fèi)用［41］。血液透析患者感染監(jiān)測(cè)包括系統(tǒng)收集、分析、解釋臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。CMS要求所有血液透析機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，并采取干預(yù)措施減少醫(yī)院感染的發(fā)生。血液透析患者感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括識(shí)別指標(biāo)（包括過(guò)程及結(jié)果的測(cè)量指標(biāo)）和資料記錄。血液透析感染監(jiān)測(cè)常用的結(jié)果指標(biāo)包括：穿刺部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)后，要求運(yùn)用圖表報(bào)告結(jié)果，體現(xiàn)感染的變化趨勢(shì)。但在2011年，美國(guó)CMS改善了終末期腎病的綜合質(zhì)量提升項(xiàng)目（QIP），讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用血液透析事件監(jiān)測(cè)方案向NHSN報(bào)告數(shù)據(jù)［42］。QIP要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在2013年3月前上報(bào)2012年連續(xù)3個(gè)月的數(shù)據(jù)。這項(xiàng)規(guī)定使得在這1年中參與上報(bào)數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速增加。截至2012年11月，超過(guò)5 000所醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與NHSN，超過(guò)1 000所醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)上報(bào)至少1個(gè)月的數(shù)據(jù)。由于報(bào)告醫(yī)院的增加，亟需優(yōu)化上報(bào)機(jī)制，方便通過(guò)電子系統(tǒng)上報(bào)。因此，2012年9月，CDC依照Health Level Seven（HL7）Clinical Document Architecture（CDA）；標(biāo)準(zhǔn)建立了新的血液透析事件數(shù)據(jù)電子上報(bào)系統(tǒng)［43］。

3 NHSN門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)的相關(guān)定義和內(nèi)容［44］

3.1 相關(guān)定義

3.1.1 門(mén)診血液透析患者指所有在血液透析室進(jìn)行維持性血液透析的門(mén)診患者，包括短期血液透析患者（如因假期、急診、短期轉(zhuǎn)床等原因維持血液透析＜30 d或＜13次的患者），但不包括在病房住院的患者。

3.1.2 工作日（working days）指當(dāng)日可以在血液透析室為患者提供血液透析治療。2013年10月至今中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱能力建設(shè)項(xiàng)目）中，工作日指排除國(guó)家法定節(jié)假日之外的時(shí)間。

3.1.3 21 d原則（21 day r ule）指兩次血液透析事件發(fā)生的間隔時(shí)間≥21 d后，才能確認(rèn)為2次不同事件，反之應(yīng)考慮為同一事件。

3.1.4 血液透析事件監(jiān)測(cè)（dialysis event surveillance）是指監(jiān)測(cè)每月第1、2個(gè)工作日內(nèi)維持血液透析的門(mén)診患者在本月內(nèi)發(fā)生的血液透析事件。

3.1.5 血液透析事件（dialysis event）主要包括使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性和血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇。在這3種血液透析事件基礎(chǔ)上，推斷血流感染和血管通路感染（血管穿刺部位感染和血管通路相關(guān)血流感染）。

3.1.6 使用抗菌藥物（antimicrobial start）指在門(mén)診血液透析期間所使用抗細(xì)菌／真菌藥物（不包括抗病毒藥物）的情況，包括治療時(shí)間和用藥目的（即使用是否與血液透析有關(guān)）。NHSN僅監(jiān)測(cè)靜脈使用抗菌藥物，由于我國(guó)患者可能自行口服，所以本研究中，把口服、肌肉注射與靜脈使用抗菌藥物合并作為全身使用抗菌藥物。應(yīng)注意遵循21 d原則，前一抗菌藥物使用結(jié)束后≥21 d再使用抗菌藥物，認(rèn)為是2次事件；反之應(yīng)考慮為同一事件；如果患者現(xiàn)在所用抗菌藥物是在住院期間開(kāi)始使用，應(yīng)把住院期間開(kāi)始使用的日期作為此次門(mén)診血液透析事件中使用抗菌藥物的開(kāi)始日期。

3.1.7 血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性（positive blood cult ure）包括門(mén)診期間、由門(mén)診轉(zhuǎn)為住院當(dāng)天及后1天內(nèi)（即住院當(dāng)天和住院的第2天）任何血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性（包括疑似污染）的報(bào)告。應(yīng)注意即使2次血培養(yǎng)結(jié)果不同，若報(bào)告間隔時(shí)間＜21 d，仍然判定為1次事件。血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性可疑來(lái)源的判定包括4種情況：（1）血管通路：證據(jù)充分的血管通路感染且考慮血培養(yǎng)中分離的病原菌來(lái)源于血管通路。（2）非血管通路（以下任一情況）：其他部位（如腿部的感染傷口）標(biāo)本培養(yǎng)出與血培養(yǎng)結(jié)果相同的病原菌，考慮感染來(lái)源于其他部位；其他部位未做培養(yǎng)，但有充分的感染證據(jù)，考慮血培養(yǎng)中的病原菌來(lái)源于其他部位。（3）污染：血培養(yǎng)分離出的微生物可能為污染，需臨床醫(yī)生或醫(yī)院感染防控專職人員依據(jù)臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行判斷；目前尚無(wú)統(tǒng)一可靠標(biāo)準(zhǔn)判斷血培養(yǎng)結(jié)果是否為污染，若結(jié)果為常見(jiàn)共生菌，且僅由1套血培養(yǎng)中分離出來(lái)，則污染的可能性更大；常見(jiàn)的皮膚共生菌包括：類(lèi)白喉棒狀桿菌屬（不含白喉?xiàng)U菌）、芽孢桿菌屬（不含炭疽桿菌）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（含表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬及微球菌屬等。（4）不確定：僅適用于無(wú)充分證據(jù)滿足以上3種情況時(shí)選擇。

3.1.8 血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加?。╬us，redness，or increased swelling at vascular access site）需排除血管通路相關(guān)性血流感染，在能力建設(shè)項(xiàng)目中等同于血管穿刺部位感染。

3.1.9 血管穿刺部位感染（local access site infection，LASI）指血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、或超過(guò)預(yù)期的發(fā)紅、或腫脹，但未發(fā)生血流感染。

3.1.10 血流感染（bloodstream infection，BSI）NHSN指任意1次血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。在能力建設(shè)項(xiàng)目中，血流感染指任意1次血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，但需排除污染。

3.1.11 血管通路相關(guān)血流感染（access－related bloodstream infection，ARB）指與血管通路部位有關(guān)或來(lái)源不明的血流感染。

3.1.12 血管通路感染（vascular access infection，VAI）包括血管穿刺部位感染和血管通路相關(guān)血流感染。

3.2 血液透析事件監(jiān)測(cè)內(nèi)容

3.2.1 主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容為每月第1、2個(gè)工作日內(nèi)所有維持血液透析的門(mén)診患者所發(fā)生的血液透析事件的相關(guān)情況，包括血液透析事件（全身使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性、血管通路感染），血液透析事件具體感染部位（如肺炎及其他下呼吸道感染、上呼吸道感染、尿路感染、其他部位感染等），血液透析事件的不良結(jié)局（住院或死亡），以及血液透析患者基本情況（姓名、性別、年齡、血管通路類(lèi)型等）、血液透析事件發(fā)生日期、抗菌藥物使用情況、血培養(yǎng)標(biāo)本送檢情況、每月使用不同類(lèi)型血管通路的患者例數(shù)等。

3.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)為血液透析事件發(fā)生率。由于國(guó)內(nèi)常采用百分比表示發(fā)生率或感染率，因此，能力建設(shè)項(xiàng)目中血液透析事件發(fā)生率按百分比計(jì)算，即血液透析事件發(fā)生率（rate）＝（血液透析事件總數(shù)／患者總數(shù)·月）×100%，而NHSN則按照患者·月（patient·month）計(jì)算（即不乘以100%）。

4 現(xiàn)有門(mén)診血液透析患者血液透析事件現(xiàn)狀

1999—2001年，美國(guó)DSN收集了來(lái)自30個(gè)州109所透析中心上報(bào)的75 535例患者數(shù)據(jù)，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者占30.9%，人工血管占40.9%，隧道式導(dǎo)管占25.1%，非隧道式導(dǎo)管占3.1%。監(jiān)測(cè)期間共發(fā)生13 705例血液透析事件，10 102例（74%）為住院，2 885例（21%）為靜脈使用抗菌藥物，718例（5%）同時(shí)住院和靜脈使用抗菌藥物；2 429例發(fā)生血管通路感染，其中1 292例（53%）因感染而更換通路［37］。

2002年，英國(guó)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)DSN的血液透析事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，收集了3 418患者·月，評(píng)估監(jiān)測(cè)對(duì)抗菌藥物使用、菌血癥和住院發(fā)生率的影響。臨床醫(yī)務(wù)人員獲得這些數(shù)據(jù)后，采取了一系列措施以減少感染的危險(xiǎn)因素，提高醫(yī)院感染防控的執(zhí)行力度。經(jīng)過(guò)31個(gè)月的持續(xù)監(jiān)測(cè)，菌血癥的發(fā)病率從6.2／100例患者·月下降至2.0／100例患者·月，靜脈使用抗菌藥物率從7.7／100例患者·月下降至4.1／100例患者·月，住院率從4.0／100例患者·月下降至1.4／100例患者·月［10］。

2006年，共有32所中心向美國(guó)NHSN報(bào)告了28 047例門(mén)診血液透析患者的數(shù)據(jù)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者12 140例（占43%）、長(zhǎng)期中心靜脈置管8 806例（35%）、人工血管6 907例（25%）、臨時(shí)中心靜脈置管118例（0.4%）、輸液港76例（0.3%）。其中，臨時(shí)中心靜脈置管的血液透析患者住院率為34.7／100例患者·月，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管患者的4倍；而臨時(shí)中心靜脈置管患者的血流感染發(fā)生率高達(dá)27.1／100例患者·月，高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管的患者（＜1／100例患者·月）［39］。

沙特阿拉伯利雅得的KA MC醫(yī)院同樣根據(jù)美國(guó)NHSN血液透析事件監(jiān)測(cè)方案，對(duì)門(mén)診血液透析患者進(jìn)行了為期20個(gè)月的血液透析事件監(jiān)測(cè)［45］。監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括：任何原因所致的需留院觀察、靜脈使用抗菌藥物及血管通路相關(guān)菌血癥。監(jiān)測(cè)的第4個(gè)月開(kāi)始，采取了感染防控措施，如加強(qiáng)無(wú)菌操作、導(dǎo)管護(hù)理、手衛(wèi)生監(jiān)管，合理使用抗菌藥物及患者健康教育。經(jīng)過(guò)20個(gè)月的持續(xù)監(jiān)測(cè)，共觀察到339例住院、302例抗菌藥物使用和174例導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，血液透析事件的總體發(fā)生率下降了40%（P＜0.01）。不良事件中，下降趨勢(shì)最明顯的是住院和抗菌藥物使用，其中住院率從10.4／100例患者·月下降至6.4／100例患者·月，下降了39%，抗菌藥物使用率從11.7／100例患者·月下降至6.4／100例患者·月，下降了46%，而導(dǎo)管相關(guān)菌血癥從4.4／100例患者·月下降至3.6／100例患者·月，下降了19%。研究結(jié)果還表明，中心靜脈導(dǎo)管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，其不良事件下降幅度更大，達(dá)38%。

2012年，Badawy等［46］對(duì)科威特5個(gè)成人門(mén)診血液透析中心進(jìn)行了為期12個(gè)月的血液透析事件監(jiān)測(cè)，旨在獲取血液透析事件發(fā)生率的基線，并與美國(guó)NHSN數(shù)據(jù)報(bào)告比較。該回顧性研究主要監(jiān)測(cè)住院、靜脈使用抗菌藥物和血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性3種血液透析事件。該研究的血液透析事件發(fā)生率明顯低于NHSN報(bào)告數(shù)據(jù)。使用不同血管通路的患者，包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管、隧道式導(dǎo)管、臨時(shí)導(dǎo)管的住院率分別為2.8、5.7、5.1和10.6／100例患者·月，血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率分別為 0.2、1.0、1.9 和2.7／100例患者·月，靜脈使用抗菌藥物率分別為5.9、9.0、11.8和11.2／100例患者·月。研究還表明，隧道式導(dǎo)管和臨時(shí)導(dǎo)管較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人工血管，更容易發(fā)生血液透析事件。

5 門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)與不足

醫(yī)院感染系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染防控的重要組成部分。通過(guò)監(jiān)測(cè)，可以更好地了解感染的趨勢(shì)，找出存在的問(wèn)題，幫助尋找解決的辦法，同時(shí)為預(yù)防措施的制定和實(shí)施提供框架和依據(jù)。類(lèi)似于美國(guó)NHSN的多中心數(shù)據(jù)反饋報(bào)告，通過(guò)來(lái)自不同血液透析機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)比較，可以調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員的積極性，使預(yù)防控制措施更好地持續(xù)應(yīng)用于臨床，以降低相關(guān)感染的發(fā)生率。同時(shí)，通過(guò)不同機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，促進(jìn)了對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，一方面，普及導(dǎo)管護(hù)理方面的知識(shí)，可優(yōu)化血管通路的選擇；另一方面，系統(tǒng)性細(xì)化血液透析置管的步驟，制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程，減少缺陷。

當(dāng)然，血液透析事件的監(jiān)測(cè)仍存在不足之處。由于經(jīng)濟(jì)、文化、體制等方面的差異，美國(guó)NHSN對(duì)血液透析事件的定義不完全符合我國(guó)國(guó)情，如國(guó)內(nèi)大部分血液透析患者因經(jīng)濟(jì)條件限制，以口服抗菌藥物替代靜脈使用抗菌藥物治療，并拒絕血培養(yǎng)檢查等，明顯降低了血液透析事件的識(shí)別率，因此必須根據(jù)實(shí)際情況建立切實(shí)可行的監(jiān)測(cè)方法。其次，血液透析事件監(jiān)測(cè)在我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)電子化，應(yīng)逐步建立和完善醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，加強(qiáng)血液透析患者醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè)，釆取積極有效的干預(yù)措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染。另外，我國(guó)醫(yī)院感染只包括住院患者和在院醫(yī)務(wù)人員，未覆蓋門(mén)診患者，今后在修訂定義時(shí)應(yīng)全面考慮。

［1］ 蘇穎.血透患者感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（14）：3200.

［2］ 何聯(lián)勇，陳瑩，何葉.血液透析患者感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（14）：23.

［3］ Hong Z，Wu J，Tisdell C，et al.Cost－benefit analysis of preventing nosocomial bloodstream infections among he modialysis patients in Canada in 2004［J］.Val ue Healt h，2010，13（1）：42－45.

［4］ Chenowet h CE，Hines SC，Hall KK，et al.Variation in infection prevention practices in dialysis facilities：results from the national opportunity to improve infection control in ESRD（endstage renal disease）project［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2015，36（7）：802－806.

［5］ Bur ns A，Bowers L，Pak NT，et al.The excess cost associated with healthcare－associated bloodstream infections at Auckland City Hospital［J］.N Z Med J，2010，123（1324）：17－24.

［6］ Trépanier P，Quach C，Gonzales M，et al.Survey of infection control practices in hemodialysis units：preventing vascular access－associated bloodstrea m infections［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2014，35（7）：833－838.

［7］ Gupta N，Cannon M，Srinivasan A.National agenda for prevention of healthcare－associated infections in dialysis centers［J］.Semin Dial，2013，26（4）：376－383.

［8］ Sucupira C，Abra mczyk ML，de Abreu CJ，et al.Surveillance system of hemodialysis－associated infections in a pediatric unit［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33（5）：521－523.

［9］ Ferrero S，Saltarelli M，Quori A，et al.Surveillance for bacteremia related to vascular access in hemodialysis［J］.G Ital Nefrol，2008，25（3）：347－353.

［10］George A，Tokars JI，Clutterbuck EJ，et al.Reducing dialysisassociated bacteraemia，and recommendations for surveillance in t he United Kingdom：prospective study［J］.BMJ，2006，332（7555）：1435.

［11］Zuo L，Wang M.Current bur den and probable increasing inci－dence of ESRD in China［J］.Clin Nephrol，2010，74 （1）：S20－S22.

［12］肖月，隋賓艷，趙琨.我國(guó)終末期腎病現(xiàn)狀及透析技術(shù)的應(yīng)用、費(fèi)用及支付情況分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，14（5）：29－33.

［13］Xie Y，Chen X.Epidemiology，majoroutcomes，risk factors，prevention and management of chronic kidney disease in China［J］.Am J Nephrol，2008，28（1）：1－7.

［14］孔繁瑩，李秋潔，楊曉梅.血液透析治療的發(fā)展現(xiàn)狀與建議［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（7）：15－17.

［15］Liu ZH.Nephrology in China［J］.Nat Rev Nephrol，2013，9（9）：523－528.

［16］Patel PR，Kallen AJ，Arduino MJ.Epidemiology，surveillance，and prevention of bloodstream infections in he modialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2010，56（3）：566－577.

［17］Sch weiger A，Trevino S，Marschall J.Nosocomial infections in dialysis access［J］.Contrib Nephrol，2015，184：205－221.

［18］Alexander EL，Mor gan DJ，Kesh S，et al.Prevalence，persistence，and microbiology of Staphylococcus aureus nasal carriage among he modialysis outpatients at a major New York Hospital［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2011，70（1）：37－44.

［19］Calfee DP.Multidrug－resistant organisms within the dialysis population：a potentially preventable perfect storm［J］.Am J Kidney Dis，2015，65（1）：3－5.

［20］ Wu JN，Gan TE，Zhu YX，et al.Epidemiology and microbiology of nosocomial bloodstream infections：analysis of 482 cases from a retrospective surveillance study［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2015，16（1）：70－77.

［21］Pantelias K，Grapsa E.Vascular access today［J］.World J Nephrol，2012，1（3）：69－78.

［22］Boyce JM.Prevention of central line－associated bloodstream infections in hemodialysis patients［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33（9）：936－944.

［23］洪大情，何強(qiáng)，蒲蕾，等.2011年度四川省血液透析患者死亡情況分析［J］.中國(guó)血液凈化，2012，11（10）：575－578.

［24］呂文律，滕杰，鐘一紅，等.血液透析患者死亡原因分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（3）：227－234.

［25］United Stated Renal Data System （USRD）.2010 annual data report［R］.Bethesda，MD：National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease，2010.

［26］Centers for Disease Control and Prevention.Vital signs：central line－associated blood stream infections－United States，2001，2008，and 2009［J］.MMWR Mor b Mortal Wkly Rep，2011，60（8）：243－248.

［27］The National Healt hcare Safety Network （NHSN）Manual.Patient safety component protocol［EB／OL］.（2008－01）［2015－05］.http：／／www.dhcs.ca.gov／provgovpart／initiatives／nqi／Docu ments／NHSNManPSPCurr.pdf.

［28］Rojas L，Munoz P，Kestler M，et al.Bloodstream infections in patients with kidney disease：risk factors for pooroutcome and mortality［J］.J Hosp Infect，2013，85（3）：196－205.

［29］van Diepen AT，Hoekstra T，Rot mans JI，et al.The association bet ween dialysis modality and t he risk for dialysis technique and non－dialysis technique－related infections［J］.Nephrol Dial Transplant，2014，29（12）：2244－2250.

［30］Haddad NJ，Winoto J，Shidham G，et al.Hemodialysis access monitoring and sur veillance，how and why？［J］.Front Biosci（Elite Ed），2012，4：2396－2401.

［31］Reb mann T，Bar nes SA.Preventing infections in hemodialysis：An executive summary of t he APIC Elimination Guide［J］.Am J Infect Control，2011，39（1）：72－75.

［32］Centers for Disease Control and Prevention.Infection control requirements for dialysis facilities and clarification regar ding guidance on parenteral medication vials［J］.MMWR Mor b Mortal Wkly Rep，2008，57（32）：875－876.

［33］Nelson RG，Tuttle KR.The new KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and CKD［J］.Blood Purif，2007，25（1）：112－114.

［34］Favero MS.Role of t he CDC in hemodialysis：an historical perspective［J］.Se min Dial，2000，13（2）：64－67.

［35］Tokars JI，Miller ER，Alter MJ，et al.National surveillance of dialysis associated diseases in the United States，1995［J］.ASAIO J，1998，44（1）：98－107.

［36］Finelli L，Miller JT，Tokars JI，et al.National surveillance of dialysis－associated diseases in t he United States，2002［J］.Semin Dial，2005，18（1）：52－61.

［37］Tokars JI，Miller ER，Stein G .New national sur veillance system for hemodialysis－associated infections：initial results［J］.Am J Infect Control，2002，30（5）：288－295.

［38］Klevens RM，Tokars JI，Andr us M.Electronic reporting of infections associated with hemodialysis［J］.Nephrol News Issues，2005，19（7）：37－38，43.

［39］Klevens RM，Ed war ds JR，Andr us ML，et al.Dialysis sur veillance report：National Healthcare Safety Network（NHSN）－Data Su mmary for 2006［J］.Semin Dial，2008，21（1）：24－28.

［40］Centers for Disease Control and Prevention：about dialysis event reporting［EB／OL］.（2015－4）［2015－5］.http：／／www.cdc.gov／nhsn／dialysis／FAQ－dialysis－eventreporting.ht ml.

［41］Centers for Medicare ＆ Medicaid Services（CMS），HHS.Medicare progra m；end－stage renal disease prospective payment system and quality incentive progra m；a mbulance fee schedule；durable medical equipment；and competitive acquisition of certain durable medical equipment prosthetics，orthotics and supplies.Final rule［J］.Fed Regist，2011，76（218）：70228－70316.

［42］Centers for Medicare ＆ Medicaid Ser vices（CMS）.Medicare program；end－stage renal disease prospective pay ment system，quality incentive program，and bad debt reductions for all Medicare providers.Final r ule［J］.Fed Regist，2012，9，77（218）：67450－65531.

［43］Centers for Disease Control and Prevention.Regarding CDA import for nhsn reporting［EB／OL］.（2015－03－11）［2015－4］.http：／／www.cdc.gov／nhsn／cda／faq－electronic－reporting－cda.ht ml.

［44］Centers for Disease Control and Prevention.NHSN dialysis event protocol［EB／OL］.（2014－01）［2015－05］.http：／／www.cdc.gov／nhsn／PDFs／psc Manual／8psc DialysisEventcurrent.pdf.

［45］Bal khy HH，El－Saed A，Al Hejaili F，et al.Decreasing but differential trends of adverse events among dialysis outpatient f ollowing re－enforcement of infection control measures；20－mont h surveillance study［J］.BMC Proc，2011，5（Suppl 6）：208.

［46］Badawy DA，Mowafi HS，Al－Mousa HH.Sur veillance of dialysis events：12－month experience at five outpatient adult hemodialysis centers in Ku wait［J］.J Infect Public Healt h，2014，7（5）：386－391.