多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)及防控現(xiàn)狀綜述

陳美戀（CHENMei-lian），賈會(huì)學(xué)（JIAHui-xue），李六億（LILiu-yi）

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

（PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China）

多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)及防控現(xiàn)狀綜述

Monitoring，preventionandcontrolofmultidrug-resistantorganisminfection

陳美戀（CHENMei-lian），賈會(huì)學(xué)（JIAHui-xue），李六億（LILiu-yi）

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

（PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China）

多重耐藥菌；MDRO；監(jiān)測(cè)；醫(yī)院感染；預(yù)防與控制

多重耐藥菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)的革蘭陰性MDRO有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌，耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥肺炎克雷伯菌、多重耐藥銅綠假單胞菌等；革蘭陽(yáng)性MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥凝固酶陰性葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等。

細(xì)菌對(duì)臨床使用的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制有很多種，分為固有耐藥和獲得性耐藥兩大類(lèi)。固有耐藥主要由基因突變、染色體缺失引起［1］。獲得性耐藥的產(chǎn)生與抗菌藥物不合理使用密切相關(guān)，主要原因包括以下幾個(gè)方面［2-3］：（1）產(chǎn)生水解酶如ESBLs，水解或修飾抗菌藥物使之失活；（2）抗菌藥物作用靶點(diǎn)發(fā)生改變和移位，病原菌對(duì)抗菌藥物親和力下降；（3）病原菌細(xì)胞膜通透性改變（如孔蛋白減少、生物膜形成），抗菌藥物難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；（4）細(xì)菌主動(dòng)外排功能增強(qiáng)，抗菌藥物在菌體內(nèi)有效濃度不足。

MDRO已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，在過(guò)去的20年中出現(xiàn)了許多新的MDRO、泛耐藥菌，甚至泛耐藥的“超級(jí)細(xì)菌”，給臨床用藥和感染防控帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)細(xì)菌耐藥性和MDRO感染防控十分關(guān)注。2011年，我國(guó)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［4］，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌操作等防控措施；嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床使用的基本原則執(zhí)行；切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理；合理實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案。同年，世界衛(wèi)生日的主題為“抵御耐藥性——今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”。2014年9月，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署行政令，發(fā)布《防治耐藥菌的國(guó)家戰(zhàn)略》［5］，將“減慢耐藥菌發(fā)展及防止耐藥菌的感染傳播”作為首要目標(biāo)。

1 MDRO感染監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀

由于抗菌藥物不合理使用、免疫抑制劑應(yīng)用，以及侵入性操作的開(kāi)展，MDRO耐藥與感染嚴(yán)重性日趨凸顯，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

MRSA已成為全球性快速發(fā)展、臨床重點(diǎn)關(guān)注的耐藥菌之一。目前，我國(guó)尚無(wú)MRSA感染和病死率的全國(guó)性數(shù)據(jù)，但監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示其檢出率居高不下。2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ChinaAntimicrobial ResistanceSurveillanceSystem，CHINET）的監(jiān)測(cè)表明［6］，MRSA平均檢出率為52.7%。2010年CHINET數(shù)據(jù)顯示［7-13］，MRSA在全國(guó)、東北、華北、華東、西北、西南和中南地區(qū)的檢出率分別為53.4%、57.4%、50.6%、57.4%、55.1%、71.1%和55.6%。2011年全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［14］顯示MRSA檢出率為50.5%。王斌等［15］對(duì)我國(guó)28篇關(guān)于MRSA感染率調(diào)查結(jié)果歸納整理發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，MRSA感染率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)。相比之下2002—2005年澳大利亞MRSA檢出率僅為13.7%［16］；2006年，拉丁美洲國(guó)家MRSA檢出率為24%～55%［17］。

CHINET數(shù)據(jù)表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥性呈現(xiàn)升高趨勢(shì)：2004—2005年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為31.5%、40.7%［18］；2007年我國(guó)不同地區(qū)12所醫(yī)院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［19］顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為37.6%和42.7%；2009年調(diào)查［20］顯示，我國(guó)不同地區(qū)14所醫(yī)院的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2008年的48.1%、49.3%分別上升至54.8%、57.2%；2010年，我國(guó)10省市14所教學(xué)醫(yī)院的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)62.1%和63.6%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均＞60%［21］；2011年，我國(guó)15所教學(xué)醫(yī)院臨床分離的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均＞60%［22］。這些監(jiān)測(cè)、調(diào)查均提示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染會(huì)給臨床治療帶來(lái)更大的困難，需要引起進(jìn)一步關(guān)注和重視。

大腸埃希菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌之一。李麗等［23］對(duì)2000—2011年大腸埃希菌耐藥性變化趨勢(shì)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，對(duì)頭孢呋辛的耐藥率從34.3%上升至66.5%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率從28.2%上升至63.8%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率從36.8%上升至67.8%，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率2000年已高達(dá)57.6%，2011年則上升至71.9%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率從2000年的22.3%上升到2011年的66.7%。

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌之一，我國(guó)臨床分離的銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性仍然處于較高水平。2010年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［24］顯示，銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物的總耐藥率為15.3%～32.4%，與2009年相比，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率明顯上升，從19.7%升高至29.5%，對(duì)氨曲南的耐藥率也略有上升。2011年銅綠假單胞菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率為14.3%～38.9%，對(duì)頭孢哌酮、氨曲南的耐藥率較高，分別為31.7%和38.9%［25］。

歐洲耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（EuropeanAntimicrobial ResistanceSurveillanceSystem）2008年的數(shù)據(jù)［26］顯示，MRSA平均檢出率為21%，檢出率＞10%的國(guó)家有24個(gè)，檢出率＞25%的國(guó)家僅11個(gè)，南歐國(guó)家MRSA的檢出率為1%～50%，北歐國(guó)家中，除立陶宛MRSA檢出率為11%，拉脫維亞為13%，其他均＜5%。大腸埃希菌對(duì)青霉素類(lèi)抗生素的耐藥率約為50%；對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率：33個(gè)國(guó)家中14個(gè)國(guó)家的耐藥率＜5%，僅保加利亞（29%）和土耳其（42%）的耐藥率＞25%。銅綠假單胞菌耐藥率為17%。2013年歐洲疾病預(yù)防和控制中心（EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl，ECDC）來(lái)自30個(gè)歐洲國(guó)家的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［27］顯示，MRSA平均檢出率為18%，僅7個(gè)國(guó)家MRSA檢出率＞25%；大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率為12.6%。

美國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NationalHealthcareSafetyNetwork）2009—2010年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［28］顯示，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的20%，其中MRSA占8.5%，VRE占3%，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為2%。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）2013年數(shù)據(jù)［5］顯示，12000例鮑曼不動(dòng)桿菌感染中，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染7000例，占58.3%；140000例大腸埃希菌感染中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染26000例，占18.57%；51000例銅綠假單胞菌感染中，多重耐藥銅綠假單胞菌為6700例，占13.13%。

2 MDRO感染防控措施

MDRO感染不僅會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物治療效果下降，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，疾病負(fù)擔(dān)加重，而且可造成暴發(fā)流行、患者死亡，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)MDRO感染管理，制定并落實(shí)符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的預(yù)防與控制措施。在干預(yù)期間需定期重新評(píng)估和增加新的且更嚴(yán)格的干預(yù)措施（分層策略），以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。研究［29-30］表明，通過(guò)應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理原則，完善各項(xiàng)防控措施，實(shí)施全程監(jiān)督，MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率明顯降低。

2.1 行政支持 行政管理部門(mén)的支持和參與對(duì)預(yù)防與控制MDRO感染非常重要，執(zhí)行預(yù)防MDRO感染干預(yù)措施需有關(guān)部門(mén)重視，增加人力、物力、財(cái)力等投入，主要包括：（1）監(jiān)測(cè)和信息系統(tǒng)設(shè)置，保證及時(shí)有效的通訊，如通過(guò)監(jiān)測(cè)軟件預(yù)警及早期識(shí)別

MDRO感染／定植患者；（2）合適的洗手設(shè)施與速干手消毒劑、防護(hù)用品的供給等；（3）根據(jù)防控強(qiáng)度配備充足醫(yī)務(wù)人員；（4）促進(jìn)臨床、護(hù)理、醫(yī)技等多部門(mén)協(xié)作和支持；（5）將MDRO感染預(yù)防與控制作為衡量醫(yī)療安全的重要指標(biāo)，建立多重監(jiān)督機(jī)制。信息系統(tǒng)的應(yīng)用能夠提高M(jìn)DRO感染管理效率，研究［31］顯示，

應(yīng)用多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息化管理后，多重耐藥菌的遲報(bào)率由15.0%降低至0%，漏報(bào)率由35.0%降低至0%。臺(tái)灣學(xué)者對(duì)美國(guó)、世界衛(wèi)生組織（WHO）及臺(tái)灣的細(xì)菌耐藥性相關(guān)政策及實(shí)踐分析［32］表明，衛(wèi)生行政部門(mén)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)在控制病原菌耐藥性方面扮演著重要的角色，行政支持是保證MDRO感染干預(yù)措施有效性的先決條件。吳婷等［33］調(diào)查顯示，領(lǐng)導(dǎo)重視程度是影響護(hù)士MDRO感染防控知識(shí)、態(tài)度、行為的重要因素，獲得領(lǐng)導(dǎo)支持，以增加人力、物力和財(cái)力投入，如提供充足的防護(hù)用品、衛(wèi)生消毒劑、設(shè)置隔離病房等，是MDRO感染防控工作的重要保障。

2.2 教育培訓(xùn) MDRO感染的預(yù)防與控制需全院醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的共同努力，其防控措施的落實(shí)體現(xiàn)在臨床各項(xiàng)日常工作中，如手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用、個(gè)人防護(hù)、接觸隔離等。讓醫(yī)務(wù)人員和患者了解MDRO感染的特點(diǎn)及危害、具體的預(yù)防與控制措施，并進(jìn)行定期培訓(xùn)，是保障MDRO防控措施落實(shí)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)。美國(guó)學(xué)者［34］對(duì)100名MDRO感染患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，98%患者認(rèn)為學(xué)習(xí)MDRO感染防控知識(shí)是重要的，大部分患者認(rèn)為接收關(guān)于MDRO信息有助于其做出正確的醫(yī)療選擇，改善醫(yī)療保健質(zhì)量。通過(guò)培訓(xùn)，對(duì)于強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)MDRO感染防控重要性的認(rèn)識(shí)，提升其防控意識(shí)，降低MDRO感染發(fā)生具有積極作用。全院性的、部門(mén)針對(duì)性的及面對(duì)面的教育干預(yù)對(duì)MDRO防控非常重要，調(diào)查［35］顯示，經(jīng)過(guò)全員培訓(xùn)后MDRO相關(guān)知識(shí)知曉率均提高到90%以上。加拿大學(xué)者［36］對(duì)干預(yù)措施與MDRO相關(guān)性研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)62.5%的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)教育培訓(xùn)的重要性。

2.3 合理使用抗菌藥物 抗菌藥物的不合理使用與MDRO的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。調(diào)查［37］顯示，廣譜抗菌藥物如亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦的使用強(qiáng)度與多重耐藥銅綠假單胞菌及廣泛耐藥銅綠假單胞菌的檢出率高度相關(guān)。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥性逐年上升［38］，感染患者病原菌耐藥率與抗菌藥物的使用強(qiáng)度呈正相關(guān)。同時(shí)抗菌藥物不合理使用是MDRO感染的主要危險(xiǎn)因素［39-41］。因此在工作中應(yīng)加強(qiáng)以下方面：（1）從多學(xué)科角度觀察抗菌藥物的使用情況，根據(jù)各部門(mén)病原菌的敏感模式評(píng)價(jià)和選擇抗菌藥物；（2）建立信息系統(tǒng)（如電子醫(yī)囑、微生物敏感性評(píng)價(jià)、臨床藥師或病室主任的通告），促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并形成臨床用藥手冊(cè)。

2.4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)主要是指醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員確定重點(diǎn)MDRO種類(lèi)后，采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方法，積極了解并分析實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及對(duì)應(yīng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、MDRO感染情況，督促臨床加強(qiáng)對(duì)MDRO感染患者防控措施的落實(shí)。開(kāi)展MDRO目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，建立監(jiān)測(cè)組織體系，明確分工職責(zé)，使目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作更有序，更規(guī)范；了解新發(fā)病原菌、耐藥率、感染發(fā)病率、流行趨勢(shì)等情況，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中充分體現(xiàn)多學(xué)科的合作，尤其是微生物室、臨床部門(mén)和感染控制部門(mén)之間的合作。調(diào)查［42］顯示，使用信息系統(tǒng)進(jìn)行MDRO目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)于1000例入院患者，能夠節(jié)省43h的感染控制工作時(shí)間。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是MDRO感染防控不可或缺的部分，國(guó)內(nèi)研究［43-45］常將MDRO目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與其他各項(xiàng)干預(yù)措施結(jié)合，用于了解MDRO感染現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是MDRO預(yù)防與控制程序的重要組成部分，監(jiān)測(cè)過(guò)程中需注意以下方面：（1）微生物室應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)方法，根據(jù)已發(fā)表的指南確定病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)機(jī)制，確保微生物室人員發(fā)現(xiàn)新的耐藥模式后，及時(shí)通知感染控制人員；（3）微生物室應(yīng)保存檢出菌株，當(dāng)需證實(shí)傳播或描述流行趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用合適的統(tǒng)計(jì)方法，分析MDRO的感染發(fā)病趨勢(shì)，有無(wú)降低或升高，是否需增加干預(yù)措施等。

2.5 感染控制措施

2.5.1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)為患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均具有傳染性，需要進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或接觸不完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。其主要措施包括手衛(wèi)生、戴手套、戴口罩／防護(hù)面罩或護(hù)目鏡、穿隔離服、正確處置醫(yī)療廢物／銳器／被服、清洗消毒滅菌醫(yī)療器械。標(biāo)本送檢不及時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感性不夠，采樣前抗菌藥物治療等常導(dǎo)致MDRO定植或感染難以早期發(fā)現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防能夠防止MDRO的交叉?zhèn)鞑?，?biāo)準(zhǔn)預(yù)防在防止MDRO傳播中起著至關(guān)重要的作用。手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中最重要的措施，研究［46］證實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生能夠有效阻斷MRSA的傳播，降低MRSA醫(yī)院感染的發(fā)生。文獻(xiàn)綜述［47］顯示，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中使用個(gè)人防護(hù)用品如手套、口罩、隔離服等，并進(jìn)行正確的手衛(wèi)生，能夠避免被污染，減少其暴露MDRO等病原菌，降低交叉?zhèn)鞑サ娘L(fēng)險(xiǎn)。

2.5.2 接觸隔離 接觸隔離是指接觸MDRO感染／定植患者或可能受到污染的環(huán)境物體表面時(shí)，醫(yī)務(wù)人員采取系列措施包括單間或同種病原菌集中隔離、醫(yī)療用品專(zhuān)人專(zhuān)用、加強(qiáng)清潔消毒等，目的在于防止傳染性病原體，包括MDRO通過(guò)直接或間接接觸患者及患者周?chē)h(huán)境而傳播。單間隔離是首選的接觸隔離措施，當(dāng)單間隔離不能實(shí)現(xiàn)時(shí)需進(jìn)行傳播風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可將同種病原菌感染患者安排在同一房間，進(jìn)行集中安置。研究［48］顯示，對(duì)MDRO感染患者采取嚴(yán)格隔離措施，可以避免感染的擴(kuò)散，MDRO感染發(fā)病率由嚴(yán)格隔離前的0.42%下降至0.27%。然而美國(guó)學(xué)者系統(tǒng)綜述［49］中對(duì)2004—2014年發(fā)表的相關(guān)英文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示接觸隔離的有效性存在爭(zhēng)議，大部分研究說(shuō)明接觸預(yù)防能夠減少M(fèi)DRO的傳播，但其缺乏對(duì)干預(yù)措施的詳細(xì)描述，未對(duì)納入人群特點(diǎn)進(jìn)行分析，以及未控制可能存在的偏倚等，證據(jù)的質(zhì)量相對(duì)較低。法國(guó)的一項(xiàng)研究［50］則推薦在散發(fā)或流行期間對(duì)MDRO感染／定植患者采取隔離措施。已有的研究文獻(xiàn)尚不能明確接觸隔離的有效性及其具體標(biāo)準(zhǔn)，但仍提供了一些建議：暴發(fā)流行期間，需對(duì)感染或定植患者進(jìn)行接觸隔離，患者篩查發(fā)現(xiàn)存在MDRO定植且未采取去定植措施，住院期間也需采取接觸隔離措施。1995年美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）《防止VRE傳播指南》中建議每周對(duì)患者進(jìn)行糞便或肛門(mén)拭子檢測(cè)，連續(xù)3次陰性作為終止接觸隔離的標(biāo)準(zhǔn)。但由于患者定植情況不明，發(fā)展呈現(xiàn)間歇性等原因，目前的證據(jù)尚不能確定MDRO感染／定植患者接觸隔離的時(shí)長(zhǎng)。美國(guó)CDC對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述認(rèn)為接觸隔離時(shí)間長(zhǎng)短是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題，《2006年醫(yī)療機(jī)構(gòu)多重耐藥菌管理指南》也未提及關(guān)于接觸隔離時(shí)間長(zhǎng)短的推薦。

2.6 環(huán)境清潔消毒 MDRO的預(yù)防與控制中，環(huán)境的清潔與消毒至關(guān)重要。在診療與護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員會(huì)經(jīng)常接觸環(huán)境及物體表面，若清潔與消毒不合格，容易引起MDRO的傳播，因此需要定期對(duì)病區(qū)環(huán)境、物體表面等進(jìn)行清潔消毒?；颊咧?chē)h(huán)境和物體表面在MDRO傳播中起到重要作用：澳大利亞學(xué)者［51］對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）高頻接觸表面，如床單元、周?chē)锲?、家具等表面進(jìn)行采樣檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使采用含氯消毒劑進(jìn)行兩次終末消毒，仍然有52%的樣本檢出MDRO，說(shuō)明環(huán)境及物體表面在MDRO尤其是MRSA的傳播中起到重要的作用。調(diào)查［52］顯示，日常清潔消毒后1h，住有MDRO感染患者的ICU，53.8%的高頻接觸物體表面檢出至少1種MDRO，說(shuō)明環(huán)境和物體表面需定期進(jìn)行清洗消毒，以減少M(fèi)DRO的傳播。研究［53］證實(shí)，環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防ICUMDRO醫(yī)院感染效果明顯，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和MRSA等MDRO的感染發(fā)病率與環(huán)境質(zhì)量數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)一致，說(shuō)明通過(guò)保持環(huán)境清潔能夠有效減少M(fèi)DRO傳播。對(duì)被病原體污染或者可能被污染的環(huán)境表面和設(shè)備采取相應(yīng)的干預(yù)措施，包括對(duì)已知感染／定植MDRO患者使用低度危險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備專(zhuān)人專(zhuān)用，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)清潔，增加對(duì)高頻接觸表面（如床欄、家具、病歷、門(mén)把手等）的清潔消毒頻率，可以有效降低MDRO的傳播。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保潔人員對(duì)環(huán)境清潔消毒的依從性較低，因此要加強(qiáng)對(duì)環(huán)境清潔依從性和清潔效果的監(jiān)測(cè)。

2.7 篩查與去定植 篩查是指在患者入院時(shí)進(jìn)行MDRO檢測(cè)，以了解其MDRO攜帶情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得MDRO篩查結(jié)果后可采取針對(duì)性的預(yù)防措施。去定植則是對(duì)攜帶某特定MDRO的患者進(jìn)行治療，以清除其攜帶的病原體，減少交叉?zhèn)鞑?。美?guó)學(xué)者一項(xiàng)研究［54］證實(shí)，入院前篩查出MRSA的患者，即使部分患者已采取接觸隔離措施，其入院后送檢標(biāo)本中培養(yǎng)出多重耐藥大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的風(fēng)險(xiǎn)分別是入院前未檢出MRSA患者的2.4、2.7和4.3倍，說(shuō)明去定植的必要性。國(guó)內(nèi)某研究［55］顯示，對(duì)外科ICU進(jìn)行MDRO主動(dòng)篩查，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRO定植患者，進(jìn)而采取有效的防控措施意義重大。然而，一些研究指出，去定植成功后的患者隨后接受抗菌藥物治療可引起MDRO復(fù)發(fā)，持續(xù)或間歇性攜帶MDRO1年以上的患者，MRSA定植可能更長(zhǎng)。美國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查［56］顯示，僅59%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU進(jìn)行常規(guī)的MRSA篩查，22%進(jìn)行VRE常規(guī)篩查，12%進(jìn)行革蘭陰性菌常規(guī)篩查，11%進(jìn)行艱難梭菌常規(guī)篩查，按照篩查結(jié)果選擇隔離、預(yù)防等措施的比率僅為31%，說(shuō)明篩查與隔離的相關(guān)性不高，對(duì)采取防控措施與否的影響不大。目前，尚缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)篩查和去定植的有效性，美國(guó)一些州立法要求進(jìn)行MDRO主動(dòng)篩查和去定植，國(guó)內(nèi)愈來(lái)愈多的醫(yī)院開(kāi)展MRSA、VRE和產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌等的主動(dòng)篩查和去定植，以體現(xiàn)感染控制的先進(jìn)性，但是否要進(jìn)行主動(dòng)篩查和去定植尚有很大爭(zhēng)論。主動(dòng)篩查和去定植并非MDRO防控的一線措施，沒(méi)必要常規(guī)開(kāi)展。MDRO的防控主要依賴于常規(guī)措施（包括隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等），開(kāi)展主動(dòng)篩查與否，取決于MRDO是否為準(zhǔn)備開(kāi)展的病區(qū)或醫(yī)院的常見(jiàn)病原菌、是否有醫(yī)院感染暴發(fā)、是否有高風(fēng)險(xiǎn)人群、是否采取了其他措施仍不能有效控制MDRO的傳播。美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)協(xié)會(huì)（SHEA）和感染控制與流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（APIC）也發(fā)表聲明，不推薦常規(guī)使用主動(dòng)篩查MRSA、VRE和其他MDRO，在高危人群和高危部門(mén)篩查的必要性需進(jìn)行進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)［57］。

3 小結(jié)

MDRO耐藥和感染嚴(yán)重性日趨凸顯，我國(guó)雖然有CHINET的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但大多局限于監(jiān)測(cè)與分析MDRO在病原菌中的分離比例、病原菌構(gòu)成等，主要反映細(xì)菌構(gòu)成變化及耐藥嚴(yán)重性，缺乏對(duì)MDRO感染、檢出分布特點(diǎn)，抗菌藥物使用情況及其與感染發(fā)生的相關(guān)性等分析。目前，MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制以綜合干預(yù)為主，尚不能明確某單一控制措施或某特定組合干預(yù)措施的有效性，需用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)存在MDRO感染監(jiān)測(cè)定義和判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，標(biāo)本送檢不規(guī)范，缺乏對(duì)MDRO醫(yī)院感染防控措施依從情況監(jiān)測(cè)等問(wèn)題，因此，開(kāi)展系統(tǒng)的、多中心的MDRO感染流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素分析，重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)措施依從情況監(jiān)測(cè)等研究，有助于統(tǒng)一和規(guī)范MDRO感染監(jiān)測(cè)方法和判定標(biāo)準(zhǔn)，探索MDRO感染及其分布特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，分析防控措施依從情況及其與感染的相關(guān)性，提高感染管理人員和臨床醫(yī)務(wù)人員MDRO醫(yī)院感染防控能力，為MDRO的科學(xué)防控和風(fēng)險(xiǎn)管理，降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率，保障患者安全提供科學(xué)基礎(chǔ)。

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（本文編輯：陳玉華）

R181.3＋2

A

1671－9638（2015）08－0571－06

10.3969／j.issn.1671-9638.2015.08.015

2015－07－12

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目（CHA－2012－XSPX－0629－1）

陳美戀（1988－），女（壯族），廣西來(lái)賓市人，研究生，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

李六億 E-mail：lucyliuyi＠263.net