Stereotactic Ablative Radiotherapy versus Lobectomy for Operable Stage I Non-small-cell Lung Cancer: A Pooled Analysis of Two Randomized Trials
——胸外科醫(yī)生的解讀

許林

最近美國MD Anderson癌癥中心胸部腫瘤放療科的張玉蛟教授在國際著名雜志The Lancet Oncology上發(fā)表了一項隨機研究結果[1]。該研究匯總分析了2項（共58例）對比立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy,SABR）和手術在可手術I期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）作用的隨機研究。該研究對可手術的I期NSCLC患者應用SABR和目前標準的治療方法（有創(chuàng)性手術治療）的總生存期、復發(fā)率及毒性進行了對比分析，研究結果表明手術組及SABR組的3年生存率分別為79%和95%，3年無復發(fā)生存率分別為80%和86%；手術組中有6例患者死亡，而SABR組中僅1例死亡；SABR組未發(fā)現(xiàn)嚴重毒副反應。

這項研究的發(fā)表注定會成為全世界肺癌研究領域的焦點和熱點。眾所周知，外科手術治療可手術的早期NSCLC已經有一個世紀之久，療效肯定，安全可靠；相對而言，SABR作為一種較為新穎的無創(chuàng)性治療手段，雖經多個中心、多篇文獻證實其同樣有效，但其在過去的十余年間大多用于治療不能耐受手術或不可手術的NSCLC患者。在肺癌治療領域這兩種治療手段孰優(yōu)孰劣還缺乏真正意義上的臨床隨機對照研究結果進行權威評判。

作為一名肺癌外科醫(yī)生，筆者在認真拜讀了這篇可能改變現(xiàn)有早期NSCLC治療模式的文章后，談一談個人對該研究的感想，以期拋磚引玉，得到更多肺癌工作者的回應。

首先，正如作者在文中所提到的，該研究最大的局限性即入組樣本的數(shù)量以及隨訪時間的不足。該研究兩組累計僅入組58例患者，對于一項有可能改變現(xiàn)今臨床經典治療模式的前瞻性、隨機對照研究而言，這樣的樣本量明顯不足，因此在這樣小樣本研究對象的基礎上得到的研究結果很有可能會發(fā)生誤差和偏移；另外我們都知道，腫瘤患者的經典隨訪時間通常為1年、2年和5年，該研究僅僅比較3年的總生存率和無復發(fā)生存率顯然也是不夠的。而且由于隨訪時間較短，對于SABR治療可能的遠期毒副反應，甚至放療導致的輻射致癌等問題亦有可能疏漏。

其次，該研究入組患者的年齡結構問題也是許多肺癌外科醫(yī)生熱議的話題之一。我們注意到在該研究中手術組患者最長者為85歲。眾所周知，雖然高齡并非肺癌手術的絕對禁忌，但高齡患者肺葉切除術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，肺癌外科醫(yī)生對于75歲以上的高齡肺癌患者在手術（特別是非微創(chuàng)的常規(guī)剖胸術）前往往會進行非常謹慎的評估。在臨床實際工作中恰恰有相當多的高齡I期NSCLC患者被外科醫(yī)生推薦進行SABR治療。因此我們猜想本研究中手術組較高的死亡病例數(shù)、較低的3年生存率是否與入組患者的年齡構成相關。換言之，如果剔除了高齡患者后進行長期隨訪的話，該項研究可能會得出不同的結果。

再次，我們注意到手術組入組患者的手術方式為肺葉切除術（包括常規(guī)開胸和微創(chuàng)）。肺癌的微創(chuàng)外科是近年來普胸外科的熱點之一。經過廣大肺癌外科同仁的不懈努力，現(xiàn)在肺癌外科微創(chuàng)技術已經相當成熟和穩(wěn)定，單孔胸腔鏡技術、腔鏡肺段切除術等更為微創(chuàng)的技術正逐步開展，大大提高了早期肺癌患者的生活質量。因此，我們設想如果該研究中手術組入組患者多為接受微創(chuàng)治療（胸腔鏡下肺葉切除、肺段切除等）的早期肺癌患者，那研究結果有否可能發(fā)生改變？

最后，我們不得不從外科的角度強調淋巴結清掃的必要性。我們注意到在該研究中SABR組中有4例患者發(fā)生了區(qū)域淋巴結的復發(fā)轉移，病例數(shù)和相對比例均高于手術組，這說明臨床I期NSCLC患者系統(tǒng)性的淋巴結清掃同樣重要。這也正是手術治療優(yōu)于無創(chuàng)治療手段的因素之一。

在此需要申明的是以上觀點絕非本人試圖否定這項研究的結論，雖然在VALOR和SABRTooth等更多的研究結果出來之前還很難定論手術或SABR孰優(yōu)孰劣，但可以肯定的是手術或SABR均是I期NSCLC患者可靠的治療手段之一，我們需要將每種治療手段的適用人群進行精確分層，根據(jù)患者的具體情況個體化選擇，這應該也是現(xiàn)在盛行的“精準醫(yī)療”的具體體現(xiàn)吧。