阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共患卒中

馮晶，吳惠涓，趙忠新

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）是一種以睡眠中完全性呼吸暫停的反復發(fā)作或部分性氣道阻塞為特征的疾病，其典型癥狀包括打鼾、睡眠呼吸暫停、睡眠中窒息、白日嗜睡或者疲勞等[1]。OSAS可發(fā)生在任何年齡段的人群中，男性和女性的患病率分別為24%和9%，隨著年齡的增加發(fā)生率增加，約有70%老年男性和56%的老年女性患有此病[2]。卒中是世界上死亡率第二的疾病，OSAS在卒中患者中的患病率超過50%[3]，Dumitrascu等[4]發(fā)現(xiàn)5%～10%的OSA患者有卒中史。越來越多的研究證明OSAS共患卒中是常見的臨床現(xiàn)象。

1 不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共患卒中的差異

多導睡眠圖（polysomnography，PSG）是OSAS診斷的金標準，多導睡眠圖顯示呼吸暫停大于每小時5次以上，每次持續(xù)10 s以上就可以診斷為OSAS。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）將OSAS分為3種：輕度OSAS（AHI 5～15次/小時）；中度OSAS（AHI 16～30次/小時）；重度OSAS（AHI 30次/小時以上）[5]。

Calvin等[6]在研究不同程度的OSAS共患卒中的發(fā)病率，結(jié)果顯示輕度和中重度OSAS患者共患卒中的發(fā)病率分別是無OSAS卒中患者的2.4倍和3.6倍，輕、中度OSAS的男性每增長1歲，卒中風險增長6%[7]。在一項大型流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[8]，重度OSAS與卒中、心血管病發(fā)病率的升高有明顯關(guān)系，重度OSAS患心房顫動、非持續(xù)性室性心動過速的風險分別是未患OSAS人群的4倍和4.4倍，隨著OSAS嚴重程度的增加，患缺血性卒中的風險隨之增加。一項隨訪12個月的研究發(fā)現(xiàn)[9]，重度OSAS共患非心源性缺血性卒中可增加缺血性卒中的復發(fā)率（16.4%），與僅輕度OSAS共患非心源性缺血性卒中的復發(fā)率（5.0%）存在顯著差異。白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是動脈粥樣硬化的炎癥標志物之一，有研究發(fā)現(xiàn)，重度OSAS共患急性缺血性卒中患者血漿IL-6濃度顯著高于輕、中度OSAS共患急性缺血性卒中患者，這也許是導致重度OSAS患者高血壓發(fā)病率更高、卒中結(jié)局更嚴重的原因之一[10]。

2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共患卒中的危險因素

2.1 體重指數(shù) 肥胖是OSAS最重要的危險因素之一，大約70%的OSAS患者罹患肥胖［體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2］[11]，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，OSAS患者的BMI與OSAS嚴重度之間成正比，而OSAS共患卒中患者的BMI和OSAS嚴重度之間無顯著聯(lián)系，同時發(fā)現(xiàn)OSAS共患卒中比未患卒中的患者有更低的BMI。同樣的，Bassetti等[13]報道，26例重度OSAS共患卒中的患者中并沒有肥胖癥，Wessendorf等[14]也觀察到105例中重度OSAS共患卒中患者的BMI為28.7 kg/m2。上述研究結(jié)果提示肥胖對OSAS共患卒中的影響并沒有對單純OSAS患者的影響明顯。

2.2 頸圍 有研究[15]觀察到重度OSAS比未患OSAS者有更大的頸圍，分別為（409±26）mm和（381±32）mm，兩者差異有顯著性。同時有研究顯示[16]急性缺血性卒中患者易患OSAS，其1年內(nèi)的死亡率與年齡增長和頸圍增粗有關(guān)（男性頸圍＞43 cm、女性＞38 cm時定義為頸圍增粗）。Turkington等[17]的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，當患者合并有BMI≥30 kg/m2、頸圍增粗等OSAS危險因素時，急性卒中期24 h內(nèi)發(fā)生上氣道阻塞的風險增加。

2.3 打鼾 一項研究表明[18]OSAS共患卒中的患者中73%有打鼾史，未患OSAS的卒中患者中53%有打鼾史。另一項研究[19]認為，打鼾是OSAS共患缺血性卒中的一個危險因素，可能因為OSAS人群中多有習慣性打鼾史，而OSAS共患缺血性卒中患者的打鼾是由OSAS引發(fā)的，所以打鼾在OSAS共患卒中的患者中也是很常見的。目前，打鼾是否能導致OSAS共患缺血性卒中的風險增加尚需要更多的更大樣本的研究來證實。

3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共患卒中的功能結(jié)局

卒中患者中，共患OSAS比無OSAS者的神經(jīng)功能結(jié)局更差[20-21]，OSAS不僅會增加患者殘疾程度，而且OSAS本身的認知缺陷會加重卒中患者的認知功能障礙。目前的研究推測，OSAS的呼吸暫停和低通氣導致低氧血癥可能損傷腦功能，從而影響卒中患者的認知能力和康復結(jié)局[21]。OSAS共患卒中患者的短期結(jié)局包括早期的神經(jīng)功能下降、抑郁、譫妄和住院時間延長；長期結(jié)局則包括更嚴重的功能損害和更高的死亡率[1]?？傊壳暗难芯空J為OSAS共患卒中的患者中往往有較高的死亡率和較差的神經(jīng)功能結(jié)局[22]。

4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共患卒中的治療

4.1 持續(xù)氣道正壓通氣 持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）為卒中共患OSAS患者的一線治療方法，尤其是中、重度OSAS患者[23]。大量研究證明[24-26]CPAP通氣治療可改善睡眠質(zhì)量，改善卒中的嚴重程度，減少血管風險，降低死亡率。Parra等[27]隨訪2年觀察首發(fā)急性卒中（72 h以內(nèi)）患者應用CPAP的效果，結(jié)果CPAP組1個月內(nèi)的神經(jīng)功能改善明顯，并且從卒中發(fā)生到心血管疾病發(fā)病之間的間隔時間延長，同時比非CPAP組有更低的心血管疾病死亡率。

對CPAP通氣的依從性可以在一定程度上影響治療效果，應用CPAP通氣治療可以改善患者抑郁的情緒和夜間血壓，依從性好的患者心血管疾病的復發(fā)率可明顯降低[28]。共患OSAS的卒中患者，在急性期CPAP通氣治療的依從性為50%～70%[23]，慢性期約為30%。CPAP通氣治療雖然可以通過消除上呼吸道阻塞改善OSAS患者的生活質(zhì)量，但是，卒中后的失語癥、功能障礙、抑郁、認知功能下降、夜間活動不便等因素均可導致卒中患者對CPAP最初的接受度和長期的依從性低下[29]。

4.2 體位療法 體位性OSAS定義為仰臥位時的AHI是側(cè)臥位的2倍以上，許多研究證明在OSAS患者中大約有超過50%的為體位性OSAS[30-31]。體位性OSAS患者仰臥位睡眠時易出現(xiàn)呼吸異常，而其側(cè)臥位睡眠時可顯著減少呼吸暫停和低通氣事件的數(shù)量，改善患者的生活質(zhì)量。Camilo MR等[32]研究了66例急性卒中患者，經(jīng)過PSG檢查后發(fā)現(xiàn)仰臥位的睡眠體位在卒中后是高發(fā)的，約有23.1%的患者為體位性OSAS，當患者從仰臥位改變?yōu)閭?cè)臥位時，AHI明顯減少；在卒中急性期時，OSAS患者采取適當?shù)乃唧w位（如側(cè)臥位）也可以減少阻塞性呼吸事件。因此，體位療法是單一、便宜、有效的解決方法[33]，可以使用不同類型體位報警器、“網(wǎng)球衣”、側(cè)位枕等裝置以保證患者保持睡眠時側(cè)臥[33]。此外，在應用CPAP、體位療法的同時還可以適當輔以戒煙、控制體重、藥物、口腔矯正器甚至手術(shù)等治療方法，以達到更理想的治療效果。

綜上所述，OSAS與卒中之間的關(guān)系是復雜的，OSAS在卒中后常見，卒中也更易出現(xiàn)在OSAS患者中，而OSAS共患卒中的患者在特點、危險因素、結(jié)局及治療方面與單純的OSAS、卒中患者各有異同點。

1 Darakul P. Sleep apnea:a novel risk factor in acute stroke and transient ischemic attack[J].The Bangkok Medical Journal, 2014, 7:32-38.

2 Jie L, Li MX, Liu SN, et al. Is brain damage really involved in the pathogenesis of obstructive sleep apnea[J]. Neuroreport, 2014,25:593-595.

3 Tsivgoulis G, Alexandrov AV. Cerebral autoregulation impairment during wakefulness in obstructive sleep apnea syndrome is a potential mechanism increasing stroke risk[J].Eur J Neurol, 2009, 16:283-284.

4 Dumitrascu R, Tiede H, Rosengarten B, et al. Obstructive sleep apnea and stroke[J].Pneumologie, 2012, 66:476-479.

5 吳江. 神經(jīng)病學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:436.

6 Calvin AD, Somers VK. Obstructive sleep apnea and risk of stroke:time for a trial[J]. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2009, 6:90-91.

7 Redline S, Yenokyan G, Daniel J, et al.Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010,182:269-277.

8 Hamilton GS, Naughton MT. Impact of obstructive sleep apnoea on diabetes and cardiovascular disease[J]. Med J Aust, 2013,199:S27-30.

9 周正宏, 于逢春, 孟曉梅, 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與非心源性缺血性卒中復發(fā)關(guān)系探討[J]. 中國卒中雜志, 2013, 8:697-702.

10 Arter JL, Chi DS, M G, et al. Obstructive sleep apnea, inflammation, and cardiopulmonary disease[J]. Front Biosci,2004, 1:2892-2900.

11 Jacqueline ML, Mark NA, Ann CG. The relationship between obstructive sleep apnea and atrial fibrillation:A complex interplay[J].Pulm Med, 2013, 1:1-11.

12 Arzt M, Young T, Peppard PE, et al.Dissociation of obstructive sleep apnea from hypersomnolence and obesity in patients with stroke[J]. Stroke, 2010, 3:129-134.

13 Bassetti CL, Milanova M, Gugger M. Sleepdisordered breathing and acute ischemic stroke:diagnosis, risk factors, treatment,evolution, and long-term clinical outcome[J].Stroke, 2006:37:967-972.

14 Wessendorf TE, Wang YM, Thilmann AF, et al.Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continous positive airway pressure in stroke[J]. Eur Respir J, 2001:18:623-629.

15 Chen CY, Hsu CC, Pei YC, et al. Nocturia is an independent predictor of severe obstructive sleep apnea in patients with ischemic stroke[J]. Neurology, 2011, 258:189-194.

16 Medeiros CA, Bruin VM, Castro-Silva CD, et al. Neck circumference, a bedside clinical feature related to mortality of acute ischemic stroke[J]. Rev Assoc Med Bras, 2011,57:559-564.

17 Turkington PM, Bamford J, Wanklyn P, et al.Prevalence and predictors of upper airway obstruction in the first 24 hours after acute stroke[J]. Stroke, 2002, 33:2037-2042.

18 Johnson KG, Johnson DC. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients:A metaanalysis[J]. J Clin Sleep Med, 2010, 6:131-137.

19 Durgan DJ, Bryan RM. Cerebrovascular consequences of obstructive sleep apnea[J].J Am Heart Assoc, , 2012, 1(4):e000091.doi:10.1161.

20 Ryan M, Bayley M, Robin R, et al. Influence of continuous positive airway pressure on outcomes of rehabilitation in stroke patients with obstructive sleep apnea[J]. Stroke, 2011,42:1062-1067.

21 Justine AA, Coen AB, Winni FH, et al. The effect of obstructive sleep apnea and treatment with continuous positive airway pressure on stroke rehabilitation:rationale,design and methods of the TOROS study[J]. BMC Neurol, 2014, 14:36-42.

22 Camilo MR, Sander HH, Eckeli A, et al. SOS score:an optimized score to screen acute stroke patients for obstructive sleep apnea[J]. Sleep Med, 2014, 15:1021-1024.

23 阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識組. 阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2014, 8:657-664.

24 Bazzano LA, Gu D, Whelton MR, et al. Body mass index and risk of stroke among Chinese men and women[J]. Ann Neurol, 2010, 67:11-20.

25 Bravata DM, Concato J, Fried T, et al.Continuous positive airway pressure:evaluation of a novel therapy for patients with acute ischemic stroke[J]. Sleep, 2011, 34:1271-1277.

26 Ryan CM, Bayley M, Green R, et al. Influence of continuous positive airway pressure on outcomes of rehabilitation in stroke patients with obstructive sleep apnea[J]. Stroke, 2010,42:1062-1067.

27 Parra O, Sanchez-Armengol A, Bonnin M, et al. Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcom:a randomised controlled trial[J]. Eur Respir, 2011, 37:1128-1136.

28 Martinez-Garcia MA, Campos-Rodriguez F,Soler-Cataluna JJ, et al. Increased incidence of nonfatal cardiovascular events in stroke patients with sleep apnoea:effect of CPAP treatment[J]. Eur Respir, 2012, 39:906-912.

29 Savransky V, Nanayakkra A, Li J, et al.Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007, 175:1290-1297.

30 Ravesloot MJ, Maanen JP, Dun N, et al. The undervalued potential of positional therapy in position-dependent snoring and obstructive sleep apnea-a review of the literature[J].Sleep Breath, 2013, 17:39-49.

31 Maanen JP, Kristel AW, Dun LN, et al. The sleep position trainer:a new treatment for positional obstructive sleep apnoea[J]. Sleep Breath, 2013, 17:771-779.

32 Camilo MR, Fernandes RMF, Sander HH, et al.Suppine sleep and positional sleep apnea after acute ischemic stroke and intracerebral hemorrhage[J]. Clinics, 2012, 67:1357-1360.

33 Oksenberg A, Gadoth N. Are we missing a simple treatment for most adult sleep apnea patient? The avoidance of the supine sleep position[J]. J Sleep Res, 2014, 23:204-210.