58例新生兒缺氧缺血性腦病的神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期隨訪觀察

金莉 姚鋒杰

58例新生兒缺氧缺血性腦病的神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期隨訪觀察

金莉 姚鋒杰

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是圍生期多因素、多環(huán)節(jié)引起的新生兒腦缺氧缺血性損傷，是造成兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最常見的原因之一，其發(fā)病率和病死率高，25%～30%的存活者常遺留腦功能障礙，給家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)，也使產(chǎn)科和兒科醫(yī)師面臨很大壓力。為了解新生兒HIE患兒遠(yuǎn)期頭顱CT及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷的表現(xiàn)，并探討神經(jīng)發(fā)育學(xué)評(píng)估方法對(duì)新生兒HIE患兒早期神經(jīng)行為異常評(píng)定的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步探討新生兒HIE的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，以便臨床醫(yī)師采取早期干預(yù)，盡量減少嚴(yán)重病殘的出現(xiàn)，我們對(duì)在本院就診的新生兒HIE患兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，及時(shí)作出客觀評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行早期干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年10月在我院兒科住院的新生兒HIE患兒72例，失訪14例（其中2例自動(dòng)出院后2周內(nèi)死亡），最后有58例患兒納入研究對(duì)象。其中男30例，女28例，58例均有不同程度的圍生期窒息史，足月兒46例，早產(chǎn)兒10例，過期兒2例。宮內(nèi)窘迫8例，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)25例，胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例，臍帶繞頸18例，羊水3度污染13例。輕度HIE 31例、中度HIE 22例、重度HIE 5例。均符合中華兒科學(xué)會(huì)修訂的《新生兒HIE診斷依據(jù)和臨床分度》[1]。58例新生兒HIE患兒中，并發(fā)顱內(nèi)出血10例（17.24%），ABO溶血1例（1.72%）。臨床表現(xiàn)：抽搐10例（17.24%），激惹6例（10.34%），肌張力增高或降低16例（27.59%），生理反射減弱或消失21例（36.21%），皮膚黃染2例（3.45%），前囪隆起21例（36.21%）。

1.2 方法 全部病例均為通信預(yù)約來院，對(duì)隨訪患兒由專人進(jìn)行體格發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)檢查[2]及頭顱CT復(fù)查，智能測(cè)試按DDST篩選法。分別在3、6、12個(gè)月，2歲左右進(jìn)行隨訪。頭顱CT檢查采用采用西門子SENSATION型16排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行頭顱CT平掃，層厚2~7mm，層距2~7mm。對(duì)不合作患兒于掃描前半小時(shí)行魯米那6~8mg/kg肌肉注射鎮(zhèn)靜，保持頭顱固定。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估包括意識(shí)狀態(tài)、姿勢(shì)、肌力、肌張力和神經(jīng)反射的檢查。

2 結(jié)果

2.1 體格發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果 出生6個(gè)月以上患兒54例中康復(fù)45例（88.33%），后遺癥9例（16.67%），其中腦癱3例，智力低下2例，癲癇2例，腦積水2例。DDST篩選測(cè)試異常者11例，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，詞不達(dá)意。除3例腦癱患者體格發(fā)育落后外，其余患兒身高、體重均正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果顯示：8例患兒有姿勢(shì)反射異常。

2.2 頭顱CT檢查結(jié)果 出生后3~7d初次CT檢查均有低密度改變，并發(fā)顱內(nèi)出血10例，6例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例合并腦室出血，3例硬膜下出血。根據(jù)CT分度，輕度40例（68.97%），中度14例（24.14%），重度4例（6.90%）。頭顱CT復(fù)查結(jié)果顯示：3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT28例（48.28%），CT表現(xiàn)異常17例（29.31%），腦室周圍白質(zhì)軟化癥2例，其中腦軟化和腦萎縮1例，腦積水1例；3~6個(gè)月內(nèi)復(fù)查17例（29.31%），CT表現(xiàn)異常5例（8.62%），腦室周圍白質(zhì)軟化癥3例（5.17%），其中腦軟化和腦萎縮1例，腦積水2例；6個(gè)月~1歲內(nèi)復(fù)查7例（12.07%），CT表現(xiàn)異常2例（3.45%），1例為腦室周圍白質(zhì)軟化癥，其中基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀鈣化1例；1~2歲內(nèi)復(fù)查9例（15.52%），CT表現(xiàn)異常6例（10.34%），腦室周圍白質(zhì)軟化癥3例，腦萎縮1例；3歲內(nèi)復(fù)查1例（1.72%），表現(xiàn)異常1例，為腦室周圍白質(zhì)軟化癥。

3 討論

新生兒HIE是圍生期新生兒窒息所致的腦部病變，主要由宮內(nèi)窘迫、新生兒缺氧窒息引起，是引起日后腦癱、智力低下、發(fā)育滯后、癲癇等疾病的主要原因。據(jù)國內(nèi)學(xué)者報(bào)道新生兒HIE占新生兒住院病例的第三位[3]。本文資料中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為16.67%，低于報(bào)道的17.8%，可能與本院是基層醫(yī)院，收治的患兒病情較輕有關(guān)。

本組資料顯示，出生后3~7d初次頭顱CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均有不同程度的低密度改變，在以后的復(fù)查中低密度灶消失，故我們認(rèn)為新生兒HIE所致的低密度灶隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸吸收消失。本文患兒頭顱CT復(fù)查結(jié)果顯示：3個(gè)月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦積水1例，3~6個(gè)月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦積水2例，因此，我們認(rèn)為HIE在3個(gè)月左右可引起腦積水，其發(fā)生機(jī)制為HIE時(shí)，蛛網(wǎng)膜粒的血管壁細(xì)胞因缺氧缺血造成吸收腦脊液的功能一過性障礙。1歲左右患兒頭顱CT復(fù)查腦積水消失，Men等[4]曾稱為“嬰兒良性蛛網(wǎng)膜下腔增大”，是一種嬰兒期良性自愈性疾病，預(yù)后好，大多數(shù)沒有后遺癥。本文資料還顯示，本組病例3個(gè)月以后的各個(gè)時(shí)間段頭顱CT復(fù)查均發(fā)現(xiàn)有腦室周圍白質(zhì)軟化癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道常見早產(chǎn)兒及產(chǎn)后窒息存活的兒童[5]。其發(fā)病機(jī)制為神經(jīng)細(xì)胞壞死液化、囊變，形成瘢痕與膠質(zhì)增生，大量神經(jīng)組織消失，使腦室周圍白質(zhì)明顯減少或消失，由于腦室周圍白質(zhì)軟化壞死，使胼胝體及側(cè)腦室周圍腦組織萎縮，向四周牽拉，致側(cè)腦室不同程度擴(kuò)大。腦室周圍白質(zhì)軟化癥和腦軟化、腦萎縮在臨床上是不能治愈的，成為新生兒HIE遠(yuǎn)期的嚴(yán)重后遺癥。本組患兒中有腦癱3例、智力低下2例、癲癇2例。

在遠(yuǎn)期隨訪過程中，頭顱CT的檢查價(jià)值在于可了解新生兒HIE腦損害的嚴(yán)重程度及其演變過程，為臨床及時(shí)準(zhǔn)確地診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)預(yù)后提供了客觀依據(jù)。頭顱CT檢查如發(fā)現(xiàn)有腦積水可聯(lián)合外科進(jìn)行手術(shù)治療，避免引起腦室擴(kuò)大或影響腦發(fā)育。早期頭顱CT表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化癥和腦軟化、腦萎縮，常提示預(yù)后不良，可導(dǎo)致腦癱、智力低下等。

大量的臨床研究顯示早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并進(jìn)行早期干預(yù)是防治新生兒HIE神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的有效方法[6-7]，有助于腦損傷后腦結(jié)構(gòu)和功能的代償。王桂芝等[8]報(bào)道對(duì)71例中重度HIE采用以醫(yī)院及家庭互相配合的模式進(jìn)行行為干預(yù)治療，干預(yù)組兒童神經(jīng)發(fā)育行為在6月齡開始優(yōu)于非干預(yù)組，并隨著干預(yù)的持續(xù)和小兒年齡的增長逐漸接近或達(dá)到同年齡正常兒童水平。國內(nèi)外的一些研究也支持這一觀點(diǎn)[9-10]。大量的研究證實(shí)，早期干預(yù)有助于減少HIE中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。最近研究證實(shí)早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以明顯促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)[11-12]。

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2015-01-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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