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    半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷17例

    2015-01-22 12:49:09蔣昊靖何向東郭峰金勤富
    浙江醫(yī)學(xué) 2015年21期
    關(guān)鍵詞:半腱間室淺層

    蔣昊靖 何向東 郭峰 金勤富

    半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷17例

    蔣昊靖 何向東 郭峰 金勤富

    膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)主要由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷引起。我院于2010年5月至2013年7月收治膝關(guān)節(jié)MCL損傷患者17例,采用半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn),療效滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 本組患者男11例,女6例;年齡22~56(36.5±7.83)歲;左MCL損傷7例,右MCL損傷10例;單純MCL損傷9例,合并半月板或交叉韌帶損傷8例;致傷原因:交通事故傷6例,運動傷9例,重物砸傷2例;根據(jù)《運動創(chuàng)傷手術(shù)操作與技巧》MCL損傷分度標(biāo)準(zhǔn)[1]均為Ⅲ度損傷。

    1.2 手術(shù)方法 患者蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉下取俯臥位,患肢上氣壓止血帶。對于合并有半月板或交叉韌帶損傷的患者先行關(guān)節(jié)鏡檢查,明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度并作相應(yīng)處理。自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近側(cè)2cm處作內(nèi)側(cè)正中約4~5cm直切口,切開皮膚及皮下組織,保護隱神經(jīng)及分支,顯露辨認(rèn)MCL股骨髁側(cè)附著面,骨床打磨新鮮至滲血;對未愈合的MCL,清除切斷MCL瘢痕股骨髁側(cè)止點,使用雙縫線錨釘1根縫合固定MCL股骨髁止點;對已愈合的MCL,于切口下端暴露半腱肌肌腱,向近端游離,不離斷半腱肌肌腱鵝足部止點,并拉緊屈膝30°,用縫線錨釘縫合固定前移的半腱肌肌腱;直視下0°、30°外翻應(yīng)力試驗檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性,滿意后關(guān)閉切口。

    1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后早期除進(jìn)行抬腿訓(xùn)練外,還進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練;2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)支具屈膝30°固定,通常完全制動最多4周;2~4周在支具保護下患者下地部分負(fù)重,屈膝過90°;6~8周棄拐,完全負(fù)重,屈膝可達(dá)120°;滿8周拆除支具,屈膝正常。

    2 結(jié)果

    本組患者受傷至手術(shù)時間2~12(5.8±2.13)周;隨訪6~17(8.5±1.52)個月;術(shù)中半月板成形或修補8例,前交叉韌帶重建3例,后交叉韌帶重建3例;膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好16例,關(guān)節(jié)活動度120°~140°;1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)后抽屜試驗陽性,側(cè)翻試驗陰性,延長支具固定時間;Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[2]優(yōu)10例,良5例,可2例;出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷1例,無傷口感染、錨釘松動等并發(fā)癥,術(shù)后2個月恢復(fù)。

    3 討論

    膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括MCL淺層、MCL深層及后斜韌帶。生物力學(xué)研究顯示MCL淺層主要限制膝關(guān)節(jié)過度外翻;MCL深層對抗外翻負(fù)荷起輔助穩(wěn)定作用;后斜韌帶起內(nèi)旋和外翻輔助作用,在切斷MCL淺層和深層時其承載負(fù)荷增加[3-4]。

    MCL損傷后治療不當(dāng)會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)、韌帶松弛、關(guān)節(jié)軟骨磨損或骨性關(guān)節(jié)炎,所以臨床中應(yīng)詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)體檢及進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。了解受傷機制,有無膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛及腫脹,膝關(guān)節(jié)活動度喪失及左右搖擺不穩(wěn)有利于明確診斷。膝關(guān)節(jié)完全伸直以及屈曲30°時分別加以外翻應(yīng)力進(jìn)行體格檢查是診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的重要方法。膝關(guān)節(jié)屈曲30°時內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬而伸直位時無明顯增寬則考慮后斜韌帶可能保持完整。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)時常有MCL、半膜肌、前交叉韌帶和后交叉韌帶不同程度損傷,因此更要注意進(jìn)行抽屜試驗及Laceman試驗,檢查是否合并交叉韌帶損傷。進(jìn)行脛骨外旋試驗以排除可能存在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)損傷。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線片對定量內(nèi)側(cè)損傷的程度及明確內(nèi)側(cè)間隙增寬的位置也很有意義。MRI常用于評價膝關(guān)節(jié)損傷患者相關(guān)結(jié)構(gòu)受累情況。

    對于單純Ⅲ度MCL損傷存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室明顯不穩(wěn)應(yīng)考慮手術(shù)治療。陳舊性MCL損傷的治療效果不良,多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。有學(xué)者經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)修復(fù)后的韌帶組成與正常韌帶不同,其最大的張力負(fù)荷為正常韌帶的40%~60%,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不穩(wěn)僅調(diào)整松弛的MCL的張度不能恢復(fù)其正常的強度負(fù)荷,因此多需行重建或加強手術(shù)。如劉心等[5]對16例患者采用同種異體跟腱移植物重建MCL淺層結(jié)構(gòu),術(shù)后隨訪表明可以顯著改善膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性。單股半腱肌肌腱強度為(1 216±50)N[6],其強度遠(yuǎn)大于正常的MCL,是較為理想的移植物,同時避免了異體肌腱排異反應(yīng)。

    本組患者采用半腱肌肌腱移位加固重建了膝關(guān)節(jié)MCL淺層,可以恢復(fù)MCL的緊張度,加強張力負(fù)荷。術(shù)中需注意保護隱神經(jīng),避免過度拉緊半腱肌肌腱,避免造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力過大,影響關(guān)節(jié)活動。采用半腱肌肌腱移位加固治療膝關(guān)節(jié)MCL損傷符合解剖學(xué)特點,無須切斷半腱肌,手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、膝關(guān)節(jié)功能療效滿意。

    [1] 敖英芳.運動創(chuàng)傷手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 106-107.

    [2] Marx R G,Jones EC,Allen A A.Reliability,valldity and responsiveness of four knee outcome scale for athletic patient[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(10):1459-1469.

    [3] Palmer I.On the injuries to the ligaments of the knee joint:a clinical study[J].Clin Orthop Relat Res,2007,454:17-22.

    [4] Wijd icks C A,Griffith C J,LaPrade R F,et al.Me dial knee injury:part 2,load sharing between the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament[J].Am J Sports Med,2009,37: 1771-1776.

    [5] 劉心,馮華,張輝.同種異體跟腱移植物重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的臨床研究[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(11): 949-956.

    [6] 張炎,楊濱,楊柳.自體半腱肌肌腱重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的生物力學(xué)研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(10):961-963.

    2014-05-06)

    (本文編輯:李媚)

    322118東陽市骨傷科醫(yī)院

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